Стандарты в системе здравоохранения и судебной медицине

Мальцев Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук начальник, ГКУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» 125284 г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13 Mal'tsev Aleksei Evgen'evich Doctor of Medicine Head of the Kirov Regional Bureau of Judicial Medical Expertise 125284, Russia, Moskva, ul. Polikarpova, 12/13 maltsev65@inbox.ru

Мельников Олег Викторович заместитель начальника , ГКУЗ «Кировское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» 125284 г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13 Mel'nikov Oleg Viktorovich Vice-Director, Kirov Regional Bureau of Judicial Medical Expertise 125284, Russia, Moskva, ul. Polikarpova, 12/13 maltsev65@inbox.ru

Современное здравоохранение постоянно находится в процессе реформирования, одним из направлений которого является создание действенного механизма подъема качества медицинской помощи. Важную роль в этом процессе занимает стандартизация основных процессов медицинской деятельности, которая базируется на зарекомендовавших себя научно-практических результатах. В последнее десятилетие количество методов диагностики возросло, возможности их применения значительно расширились, медицинская практика усложнилась. В связи с этим с целью унификации и упорядочения диагностики понадобилась стандартизация лечебно-диагностического процесса ^[1]. В здравоохранении процесс стандартизации вышел на новый уровень с 1998 года, когда 19 января вышел совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Основные положения стандартизации в здравоохранении». В приказе были отражены цели и задачи стандартов, необходимость единой оценки показателей качества медицинских услуг. В процессе становления стандартизации в здравоохранении долгое время стоял вопрос об обязательности применения стандартов. Так Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ "О техническом регулировании" указывал на добровольный характер применения стандартов при медицинском обслуживании населения. Только в 2007 году Федеральный закон от 01.05.2007 № 65-ФЗ "О внесении изменений в закон "О техническом регулировании" уточнил, что действие предыдущего Закона не распространяется на меры по оказанию медицинской помощи. С этого момента стандарты оказания медицинской помощи стали носить обязательный для исполнения характер, что позволило эффективно осуществлять контроль качества оказания медицинской помощи.

Отношение к стандартам, целесообразности и обязательности их применения у врачей и юристов имеет определенные различия. Ряд врачей считает, что федеральные стандарты зачастую не отвечают общепринятой медицинской практике, а невыполнение стандарта не приводит к ухудшению результатов лечения. Стандарты оказания медицинской помощи годятся лишь для отдельных ее областей, а их применение тотально в медицинской практике является методологической ошибкой и выполнение стандартов не гарантирует повышения качества диагностики и лечения ^[4].

Юристы рассматривают неисполнение стандарта как правонарушение, которое влечет наступление правовой ответственности врача. С правовой точки зрения, как действие, так и бездействие, заключающиеся в неисполнении требований, установленных нормами права, и нарушающие субъективные права граждан, являются правонарушением. Кроме того, противоправное поведение обладает способностью порождать нежелательные или вредные последствия для охраняемых законом прав, благ, интересов. Совершение правонарушения является безусловным основанием наступления юридической ответственности. Невыполнение стандартов, по мнению юристов, является потенциально опасным правонарушением.

В настоящее время, с 01 января 2013 года, качество оказания медицинской помощи обеспечивается применением порядков и стандартов оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В здравоохранении, на протяжении более 10 лет, ведется работа в области стандартизации, контроля и управления качеством с созданием соответствующей нормативной базы. В судебной медицине эти процессы носят локальный и разрозненный характер. Вместе с тем, внедрение стандартов является перспективным и прогрессивным направлением для развития судебно-медицинской службы и напрямую связано с качеством экспертной деятельности.

Методы оценки качества строятся на сопоставлении реальной ситуации с желаемой (оптимальной или идеаль­ной). Формализованным представлением такой желаемой ситуации и являются стандарты, которые следует рассматри­вать как базовые (эталонные) показатели качества в системе здравоохранения ^[2]. Современное управление качеством основано на том, что эта деятельность должна осуществляться в ходе производства продукции. Управление качеством не может быть эффективным после того, как продукция произведена. Исходя из изложенного, мы считаем применение стандартов в работе судебно-медицинского эксперта гарантией качества его работы.

На сегодняшний день порядок организации и проведения судебно-медицинской экспертизы определен приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях». Раздел 4 приказа содержит информацию об особенностях порядка организации и проведения экспертизы трупа; особенности исследования трупа систематизированы по органам и группам органов. Данный раздел приказа можно рассматривать как общий стандарт исследования трупа. Вместе с тем, необходимо дальнейшее развитие стандартизации и детализация по проведению отдельных видов экспертиз и исследований.

В Кировском областном бюро судебно-медицинской экспертизы с 2003 года ведется разработка научно обоснованной системы, направленной на обеспечение повышения качества проводимых исследований и экспертиз при отдельных видах насильственной и скоропостижной смерти. Был проведен анализ полноты и качества произведенных судебно-медицинских экспертиз по применяющимся технологиям. Материалом для собственного исследования послужили акты судебно-медицинского исследования трупа и заключения эксперта за 1998, 2003 и 2005 и 2007 годы (600 случаев).

Работа основана на результатах качественного и количественного анализа с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования материала. С целью детального анализа и возможности оценки эффективности экспертной деятельности в случаях исследования трупов при механической асфиксии, отравлении этанолом, ишемической болезни сердца были разработаны соответствующие Алгоритмы. Нами были созданы два Алгоритма исследования трупа: «Исследование трупа в случае механической странгуляционной асфиксии при повешении» и «Исследование трупа в случае дифференциальной диагностики отравления этанолом и ишемической болезни сердца».

Полученные данные показали, что частота исследования макроскопических признаков в разные периоды была неодинакова и принимала максимальное значение в период полного применения соответствующего Алгоритма исследования. Например, использование алгоритма исследования при механической асфиксии способствовало существенному увеличению частоты изучения и фиксации в исследовательской части таких важных признаков как характер валиков странгуляционной борозды и ее ход по отношению к постоянным костным точкам. Между применением Алгоритма и частотой исследования характера валиков выявлена относительно сильная связь (коэффициент неопределенности Тейла = 0,27), а знание о применении либо неприменении алгоритма позволяет на 27 % снизить прогноз ошибок при оценке частоты исследования признака. Применение Алгоритма исследования повлияло на увеличение частоты изучения ряда признаков, устанавливаемых при внутреннем исследовании: кровоизлияния под плевру легких (в 1,3 раза), кровоизлияния под эпикард (в 3,3 раза), кровоизлияния в область подъязычной кости и хрящей гортани (1,3 раза), признаки выделения биологических жидкостей (в 1,3 раза). Таким образом, установлена зависимость выявления целого ряда признаков при внутреннем исследовании от применения Алгоритма. Это указывает на более качественный анализ данных признаков при применении Алгоритма.

Юристы не исключают возможности использования в работе стандартов, разработанных и утвержденных на региональном и локальном уровне. В таких случаях должно быть соблюдено важное условие - они не должны противоречить федеральным стандартам. При принятии локальных стандартов соблюдение их врачами является обязательным ^[4]. Разработанные нами алгоритмы содержат минимально достаточный набор макроскопических диагностических признаков, позволяющих соблюдать необходимый объем исследования и достоверно установить причину смерти. Алгоритмы приведены в соответствие и не противоречат приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н. Алгоритмы не ограничивают судебно-медицинского эксперта в объеме исследования, применении различных дополнительных методов исследования, позволяют использовать индивидуальный подход при исследовании трупа. Применение такого алгоритма выгодно отличается от стандарта в здравоохранении (протокола ведения больного при конкретной нозологии).

Изучение влияния алгоритмизации (стандартизации) на качество экспертизы трупов при таких распространенных причинах смерти механическая асфиксия, отравлении этанолом и ишемическая болезнь сердца показало, что применение алгоритмов исследования значительно влияет на частоту исследования ряда важных в диагностическом отношении макроскопических признаков, введение алгоритмизации экспертной работы способствует более качественной, дифференцированной оценке признаков. Таким образом, повышая частоту исследования и качество оценки макроскопических признаков, стандартизация способствует более качественному проведению экспертизы и достоверности установления причины смерти ^[3].

Таким образом, применение в судебной медицине стандартов исследования является необходимостью на современном этапе развития судебной медицины. Их применение повысит качество производства судебно-медицинских экспертиз и исследований, а также эффективность управления качеством. Наличие стандартов, а также унифицированных критериев качества производства экспертиз позволит давать объективную оценку работы судебно-медицинских экспертов на территории Российской Федерации.