Копинг-поведение и депрессия у пациентов с аффективными расстройствами: систематический обзор литературы

Боровиков Андрей Владиславович независимый исследователь 191123, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Чайковского, 83 Borovikov Andrei Vladislavovich Independent researcher 83 Tchaikovsky St., Saint Petersburg, 191123, Russia alohaman1999@gmail.com

Введение

Современный человек ежедневно сталкивается с различными психосоциальными стрессорами, которые, как известно, являются важными этиопатогенетическими факторами в развитии депрессий. Ряд исследований свидетельствует о том, что различные типы стрессоров — критические жизненные события, повседневные сложности и хронический стресс — являются предикторами развития депрессивного состояния ^{[37, 39, 40]} и связаны с клиническими характеристиками депрессии ^{[30, 31, 52]}. Однако у большинства людей, подверженных влиянию стресса, психические расстройства, включая депрессию, не развиваются. Предполагается, что этому способствуют адаптационные механизмы, обеспечивающие процесс приспособления к изменяющимся условиям существования на биологическом, психологическом и социальном уровнях. В частности, к этим механизмам относится копинг-поведение (совладание) как способ регуляции адаптационных ресурсов, а также их организации в структуре адаптационного ответа ^[7].

Существует множество определений копинга, что обусловлено разнообразием подходов и направлений в его исследовании. Например, копинг — это использование когнитивных и поведенческих стратегий для управления требованиями ситуации, которые оцениваются как обременительные или превышающие возможности человека. Копинг направлен на снижение негативных эмоций и конфликтов, вызванных стрессом ^[70].

Копинг-поведение представляет собой широкое понятие, поэтому существует множество классификаций, описывающих различные виды и способы совладания со стрессом ^[28]. Наиболее известную классификацию предложили R. Lazarus и S. Folkman. Авторы выделили два основных вида: 1) проблемно-ориентированное совладание, направленное на решение проблемы, вызывающей дистресс (например, составление плана действий); 2) эмоционально-ориентированное совладание, сосредоточенное на управлении эмоциями (например, самоконтроль и избегание) ^[43]. Другой способ классификации основан на разделении копинга по принципу «вовлеченность — отстраненность» (англ. «engagement — disengagement»). Вовлеченность подразумевает активную борьбу со стрессом или эмоциями, связанными с дистрессом. Этот вид копинга включает в себя совладание, ориентированное на решение проблем, а также формы преодоления, направленные на управление эмоциями (например, принятие и когнитивное реструктурирование). Отстранённость (или избегающий копинг) предполагает избегание угрозы или связанных с ней эмоций и включает в себя такие копинги, как отрицание, избегание и принятие желаемого за действительное. Избегающий копинг, как правило, малоэффективен для снижения стресса в долгосрочной перспективе, так как не устраняет саму угрозу и её последствия ^[13].

Совладание со стрессом может оказывать влияние на здоровье, а также на развитие психических расстройств, включая депрессию ^{[1, 14]}. Люди, страдающие депрессией, часто недооценивают контролируемость стрессоров и проявляют более пассивное поведение. Депрессию также можно рассматривать как специфическую модель совладания со стрессом ^[1].

Последний обзор, посвящённый копингу и депрессии у пациентов с аффективными расстройствами, был проведён в 2005 году. M. Christensen и L. Kessing включили в свою работу 11 кросс-секционных и 17 лонгитюдных исследований. Авторы обнаружили, что только в четырех работах результаты указывают на роль эмоционально-ориентированного совладания и/или избегающего копинга в риске развития аффективных расстройств. Большинство исследований, включённых в обзор, указывают, что эмоционально-ориентированные и избегающие стратегии совладания связаны с выраженностью депрессии и рецидивами депрессивных эпизодов. Кроме того, M. Christensen и L. Kessing отмечают, что проблемно-ориентированные стратегии, по-видимому, ассоциируются с позитивным исходом. Однако результаты лонгитюдных исследований, включенных в обзор, не предоставляют последовательных доказательств, подтверждающих этот вывод ^[17].

С момента последнего обзора, затрагивавшего проблему копинга и депрессии у пациентов с аффективными расстройствами, прошло почти 20 лет, и за этот период было проведено множество новых исследований. В связи с этим возникает необходимость в обновлении и систематизации научных данных для более глубокого понимания особенностей депрессивного состояния у пациентов с аффективными расстройствами. Цель исследования — выявить и обобщить существующие научные данные об особенностях копинг-поведения у пациентов с депрессией в рамках аффективных расстройств.

Основные задачи исследования:

1. Определить характер взаимосвязей между симптомами депрессии и видами/способами совладания.

2. Определить, какие виды и способы копинга предсказывают развитие депрессии в рамках аффективных расстройств.

3. Определить особенности репертуара совладающего поведения у пациентов с депрессией по сравнению с психически здоровыми лицами и пациентами с другими психическими расстройствами.

Материалы и методы исследования

Критерии отбора

Настоящий обзор проводился на основе критериев PRISMA по написанию систематических обзоров и метаанализов ^[46]. Для достижения цели исследования применялся структурированный подход, включающий пять компонентов. Для обозначения этих компонентов используется акроним «PICOS»: популяция пациентов или рассматриваемые заболевания (P — Population), вмешательства или воздействия (I — Intervention), группа сравнения (C — comparator group), результат или конечная точка (O — outcome) и дизайн исследования (S — study design). Для настоящего обзора были выбраны следующие критерии:

P: Депрессия у пациентов с аффективными расстройствами (униполярные и биполярные депрессии). Кроме того, исключались работы, сосредоточенные исключительно на подростках или пожилых пациентах. Также исключались исследования, в которых депрессия изучалась в контексте хронических соматических заболеваний.

I: Исследование должно включать подробное описание диагностических процедур и методов исследования.

С: Здоровые и пациенты с психическими расстройствами.

O: Количественные и качественные характеристики копинг-поведения.

S: Описательные, обсервационные и интервенционные дизайны исследований. Исключались индивидуализированные дизайны (клинический случай и серия клинических случаев). Методы: количественные, качественные и смешанные.

В качестве дополнительных критериев включения выступали язык публикации (русский или английский) и тип публикации (полнотекстовые и доступные в открытом доступе).

Стратегии поиска и выбора исследований

Во-первых, используя конкретные ключевые слова, был проведен систематический электронный поиск в трех базах данных: PubMed, eLibrary.Ru и Google Scholar.

Описание стратегии поиска в электронной базе PubMed. Основные критерии поиска: полный текст бесплатно. Дополнительные критерии: статьи на английском; люди; возраст «19 лет и старше». Использовался конструктор расширенного поиска «Title/Abstract» с терминами из двух категорий: 1) нозология: depression, depressive symptoms, depressive disorder, major depression, affective disorders, bipolar disorder, bipolar affective disorder; 2) копинг-поведение: coping. Для сужения выдаваемых результатов использовались следующие термины: cancer, AIDS, HIV, transplant, transplantation, coronary, cardiac, hypertension, heart, postpartum, pregnancy, hemodialysis, diabetes, arthritis, migraines, insomnia, chronic pain, asthma, children, elders, elderly, older adults, teenagers, adolescents.

Описание стратегии поиска в электронной базе Google Scholar. Использовался расширенный поиск: термины встречаются в заголовке статьи. Термины из двух категорий: 1) нозология: depressive disorder, major depression, affective disorders, bipolar disorder, bipolar affective disorder; 2) копинг-поведение: coping. Исключенные слова: cancer, AIDS, HIV, transplant, transplantation, coronary, cardiac, hypertension, heart, postpartum, pregnancy, hemodialysis, diabetes, arthritis, migraines, insomnia, chronic pain, asthma, children, elders, elderly, older, adolescents.

Описание стратегии поиска в электронной базе eLibrary.Ru. Поиск осуществлялся по названиям публикаций, аннотациям и ключевым словам. Типы публикаций, включенные в поиск: статьи в журналах, материалы конференций, диссертации. Параметры поиска: искать в публикациях с полным текстом на eLibrary.Ru; искать в публикациях, доступных пользователю. Использовались комбинации английских слов: 1) нозология: depressive disorder, major depression, affective disorders, bipolar disorder, bipolar affective disorder; 2) копинг-поведение: coping. Кроме того, использовались комбинации русских слов: 1) нозология: депрессивное расстройство, большое депрессивное расстройство, аффективные расстройства, биполярное расстройство, биполярное аффективное расстройство; 2) копинг-поведение: копинг, совладание, совладающее поведение.

Во-вторых, использовалась стратегия ручного поиска работ.

Статьи, опубликованные с 1980 по ноябрь 2024 год, были отобраны.

Кодирование результатов

Поскольку исследователи использовали различные способы оценки копинга (см. результаты — Методы психологической диагностики копинга), было проведено их перекодирование в следующие виды копинга: проблемно-ориентированный копинг, эмоционально-ориентированный копинг, направленный на отстранение от ситуации стресса (ЭОКО), и эмоционально-ориентированный копинг, направленный на вовлечение в ситуацию стресса (ЭОКВ).

Разделение эмоционально-ориентированного копинга на два вида — ЭОКО и ЭОКВ — объясняется тем, что одни стратегии эмоционально-ориентированного копинга связаны с вовлечением в ситуацию стресса, а другие направлены на избегание стресса. Проблемно-ориентированный копинг не был разделён, поскольку он рассматривается как форма вовлечения в ситуацию стресса.

В перекодировке результатов участвовал один исследователь.

Результаты

Этапы отбора публикаций:

Этап идентификации публикаций из баз данных и с помощью стратегии ручного поиска. Всего было выявлено 2129 публикаций: eLibrary.Ru (n = 89), Google Scholar (n = 319), PubMed (n = 1660), ручной поиск (n = 61). После устранения дубликатов (n = 1751): eLibrary.Ru (n = 69), Google Scholar (n = 265), PubMed (n = 1356), ручной поиск (n = 61).

Этап скрининга публикаций. Публикации, прошедшие скрининг по названию и аннотации: eLibrary.Ru (n = 6), Google Scholar (n = 40), PubMed (n = 18), ручной поиск (n = 61). Объединение данных и повторное устранение дубликатов: всего было выявлено 125 публикаций, после исключения дубликатов — 112.

Этап отбора публикаций. В ходе анализа были исключены публикации по следующим причинам: несоответствие исследуемой популяции (n = 42), текст недоступен (n = 23), клинический случай (n = 1), описываемые результаты не относятся к копингу (n = 4).

После применения критериев отбора, 42 работы были включены в обзор. Из них 27 исследований имели кросс-секционный дизайн (см. Таблицу 1), а 15 — лонгитюдный дизайн (см. Таблицу 2). В 8 исследованиях изучалась одна и та же популяция ^{[10, 20, 21, 32, 34, 41, 64, 71]}.

Наибольшее количество работ представлено авторами из США ^{[10, 20, 21, 32, 34, 41, 64, 67, 71]}. Четыре исследования из России ^{[2, 3, 5, 6]}, по три работы — из Нидерландов ^{[11, 54, 57]}, Канады ^{[47, 51, 63]}, Японии ^{[58, 69, 72]} и Турции ^{[25, 29, 73]}. По два исследования из Индии ^{[16, 23]}, Польши ^{[55, 56]}, Республики Кореи ^{[53, 62]} и Австралии ^{[26, 27]}. По одной публикации из Венгрии ^[65], Бельгии ^[48], Италии ^[22], Сингапура ^[33], Чехии и Словакии ^[36], Швейцарии ^[59], Украины ^[49], Румынии ^[19], одна работа выполнена международным коллективом ^[24].

Основные социально-демографические и клинические характеристики популяции.

В анализируемых исследованиях принимало участие 6816 респондентов с депрессией в рамках аффективных расстройств. В расчет включены пациенты, которые завершили исследование. Одно исследование было исключено из расчета, поскольку не были представлены данные о количестве респондентов с аффективными расстройствами ^[63].

Средний возраст респондентов составил 42 года. Четырнадцать исследований не были включены в расчет среднего возраста. В 7 исследованиях не описаны возрастные характеристики или возраст представлен в виде диапазона для исследуемой популяции ^{[3, 5, 6, 16, 41, 49, 63]}. В 5 исследованиях возрастные характеристики были рассчитаны для начальной популяции, часть из которой не завершила исследование ^{[20, 21, 32, 34, 64]}. В одном исследовании возраст рассчитан для контрольной и клинической группы ^[26], а в другом исследовании рассматривались различные возрастные группы ^[53].

Большинство респондентов были женского пола — 62%, соответственно 38% — мужского пола. При расчете не учитывались исследования, где гендерное распределение было представлено для начальной группы ^{[20, 21, 32, 34, 64]}, или не описано соотношение мужчин и женщин ^{[5, 57, 63]}, или расчет был произведен для общей выборки ^[26]. Распределение по клиническим группам: униполярные депрессии — 93%, биполярные расстройства — 6%, другие аффективные расстройства — 1%.

Методы психологической диагностики копинга

Во всех исследованиях использовались количественные методы оценки копинга. Наиболее частыми способами оценки были следующие методики: в 9 исследованиях использовался опросник «COPE» ^{[19, 24, 25, 29, 47, 55, 56, 67, 73]}, в 6 работах применялся «The Health and Daily Living Form» ^{[10, 20, 21, 41, 64, 71]}, в 6 исследованиях использовались различные варианты и модификации опросника копинг-стратегий R. Lazarus и S. Folkman ^{[5, 6, 47, 48, 53, 65]}, в 5 работах использовалась краткая версия опросника COPE ^{[16, 23, 26, 27, 33]}, в 4 исследованиях — «The Coping Inventory of Stressful Situations» ^{[51, 58, 62, 69]}, в 3 работах использовался опросник Механизмы копинг-поведения Э. Хайма ^{[2, 3, 49]}, в 3 публикациях «Utrecht Coping List» ^{[11, 54, 57]}. В 2 исследованиях использовались «Cognitive Emotion Regulation Questionnaire» и «Responses to Positive Affect questionnaire» в качестве оценки когнитивного стиля копинга ^{[26, 27]}. В одном исследовании использовался опросник «Ruminative Responses Scale» для оценки дезадаптивного копинга ^[67]. В остальных исследованиях использовались методы оценки копинга, применявшиеся только в одних работах.

Кросс-секционные исследования

Результаты кросс-секционных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты кросс-секционных исследований (N = 27)

Сокращения: БДР – большое депрессивное расстройство; БР – биполярное расстройство; БР 1 – биполярное расстройство 1-го типа; БР 2 – биполярное расстройство 2-го типа; МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра; DSM-4-TR – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 4-го издания (пересмотренное); МКП – механизмы копинг-поведения Э. Хайма; DSM-4 – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 4-го издания; DSM-5 – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания; RDC – Research Diagnostic Criteria; ВОКС – варианты опросника копинг стратегии R. Lazarus; BDI – Beck Depression Inventory; BDI-2 – Beck Depression Inventory-II; CEVQ – Childhood Experiences of Violence Questionnaire; PCS2012 – оценка позитивного копинга; CIDI – The World Health Organization version of Composite International Diagnostic Interview; CISS – Coping Inventory of Stressful Situations; CGI – Clinical Global Impression; COPE – COPE questionnaire; BCOPE – сокращенная версия COPE; HAMD – Hamilton Rating Scale for Depression; HDLF – Health and Daily Living Form; ZS – Zung Scale; RRS – Ruminative Responses Scale; EAC – Emotional Approach Coping Scales; SCID-I – Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I disorders; BRCOPE – сокращенная версия RCOPE; GHQ – General Health Questionnaire; MINI – Mini-International Neuropsychiatric Interview; ISS – Internal State Scale; RPA – Responses to Positive Affect questionnaire; RSQ – Response Styles Questionnaire; CERQ – Cognitive Emotion Regulation Questionnaire; SCL-90-R – Simptom Check List-90-Revised; SVF-78 – Stress Coping Style Questionnaire.

Во-первых, кросс-секционные исследования показали взаимосвязи между выраженностью симптомов депрессии и различными копингами. Во-вторых, исследования демонстрируют, что пациенты с аффективными расстройствами отличаются от здоровых людей по репертуару копинг-поведения. В-третьих, в ряде исследований были выявлены различия между клиническими группами. В-четвертых, в одном исследовании были получены результаты, свидетельствующие о том, что копинг опосредует связь между жестоким обращением в детстве и депрессивным расстройством.

Лонгитюдные исследования

Результаты лонгитюдных исследований представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты лонгитюдных исследований

Сокращения: БДР – большое депрессивное расстройство; БР – биполярное расстройство; БР 1 – биполярное расстройство 1-го типа; БР 2 – биполярное расстройство 2-го типа; ВОКС – варианты опросника копинг стратегии R. Lazarus; RDC – Research Diagnostic Criteria; DSM-3-R – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 3-го издания (пересмотренное); DSM-4 – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 4-го издания; HDLF – Health and Daily Living Form; DSSI – index of the severity of depression; SCI – semi-structured Course Interview; PSE-9-R – present state examination; UCL – Utrecht Coping List; CIDI – The World Health Organization version of Composite International Diagnostic Interview; DTC – drinking to cope; DP – drinking problems; SCID – Structured Clinical Interview; SCL-90 – The 90-item Symptom Check List; HRSD – Hamilton Rating Scale for Depression; PISA – Psychiatric Initial Screening for Affective Disorder; COALA – Comprehensive Assessment List for Affective Disorders; GAS - Global Assessment Scale; PA - Physical Activity Index; ZS – Zung Scale; PHQ-9 – 9-item Patient Health Questionnaire; MINI – Mini-International Neuropsychiatric Interview; ISS – Internal State Scale; BCOPE – краткая версия COPE; RPA – Responses to Positive Affect questionnaire; RSQ – Response Styles Questionnaire; CERQ - Cognitive Emotion Regulation Questionnaire; DIGS – semi-structured Diagnostic Interview for Genetic Studies; SRPRSQ – self-rating Problem Resolution Strategy questionnaire; GAF – Global Assessment of Functioning; CTQ – Childhood Trauma Questionnaire; CSI – Coping Strategies Index; EC – Exercise Coping.

В 5 исследованиях, в которых изучалась одна и та же выборка (униполярная депрессия), было выявлено, что избегающее совладание предсказывает исход депрессии. S. Krantz и R. Moos сообщили, что более поздняя ремиссия связана с избеганием при однолетнем наблюдении ^[41]. R. Swindle и др. обнаружили, что эмоциональная разрядка (вербальное и поведенческое выражение неприятных эмоций, а также косвенные усилия по снижению напряженности) связана с усилением симптомов депрессии в течение четырех лет ^[64]. В другом исследовании результаты свидетельствуют о том, что избегающий копинг связан с более высокими шансами на частичную ремиссию или отсутствие ремиссии ^[20]. Пациенты, имеющие более высокий уровень избегания, с большей вероятностью будут страдать от депрессии средней или высокой степени тяжести ^{[21, 71]}.

C. Bockting и др. получили результаты, указывающие на то, что избегающий копинг предсказывает более раннее наступление рецидива, но это влияние изменялось как в зависимости от условий лечения, так и от количества предыдущих эпизодов депрессии. В группе, получавшей когнитивную терапию, связь между избеганием и временем до рецидива уменьшалась с увеличением числа предыдущих эпизодов. В группе, получавшей когнитивную терапию, связь с избеганием усиливалась с увеличением числа предыдущих эпизодов ^[11]. В одном исследовании было обнаружено, что копинг, снижающий напряжение, способствует ускорению времени до ремиссии ^[54]. K. Yamada и др. обнаружили, что руминативный копинг связан с позитивным исходом, а опасная активность с негативным исходом ^[72]. Szadoczky E. и др. установили, что копинг не предсказывает исходы депрессии ^[65].

В большинстве исследований не было установлено, что проблемно-ориентированные стратегии предсказывают исходы у пациентов с униполярной депрессией ^{[11, 54, 59, 65]}. В то же время в одном исследовании было установлено, что проблемно-ориентированное совладание (решение проблем) предсказывает уменьшение симптомов депрессии ^[64]. E. Woodhead и др. получили результаты, указывающие на то, что в группе пациентов с тяжелой и умеренной депрессией наблюдались более слабые модели совладания (низкая я-концепция, высокая выраженность избегающих стратегий, низкая выраженность проблемно-ориентированного совладания), чем у пациентов с легкой депрессией ^[71].

Помимо этого, C. Hollah и др. обнаружили, что употребление алкоголя для борьбы со стрессом усиливает взаимосвязь между депрессией и алкогольным поведением. У людей, которые изначально были более склонны к употреблению алкоголя для снятия стресса, наблюдалась более тесная связь между депрессивными симптомами и употреблением алкоголя, а также проблемами с алкоголем ^[34]. A. Harris и др. на той же выборке получили результаты, указывающие на то, что более высокая физическая активность связана с меньшим количеством сопутствующих симптомов в течение 10 лет. Авторы указывают, что эта взаимосвязь не может быть объяснена возрастом, проблемами со здоровьем или наличием негативных событий в жизни за предыдущие 3 месяца. Более высокая физическая активность нейтрализовала влияние заболеваний и негативных жизненных событий на депрессию. Однако физическая активность не предсказывала последующую депрессию ^[32].

В крупном исследовании были получены результаты, указывающие на то, что высокая выраженность депрессивного стиля совладания является фактором риска развития будущей депрессии. Помимо этого, авторы установили, что стиль копинга усилился во время депрессии, но затем вернулся к доболезненному уровню после ремиссии ^[57]. M. Li и др. обнаружили, что негативный копинг опосредует взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и риском развития депрессии. Социальная поддержка, позитивное совладание и негативное совладание также влияли друг на друга и в совокупности опосредовали связь между жестоким обращением в детстве и большим депрессивным расстройством ^[47].

Было обнаружено только одно исследование с лонгитюдным дизайном, в котором были включены пациенты с биполярным расстройством. Авторы исследования получили результаты, свидетельствующие о том, что после учета исходных симптомов (депрессия, гипомания, тревога) и возраста среди всех копингов только низкий уровень стратегии «поиск социальной поддержки» предсказывает депрессию при последующем наблюдении у пациентов с биполярным расстройством 1-го типа. У пациентов с биполярным расстройством 2-го типа руминации о негативном настроении и самообвинение предсказывали будущие симптомы депрессии ^[27].

Взаимосвязь копинга с выраженностью симптомов депрессии

В 17 исследованиях были представлены данные о корреляциях между выраженностью депрессии и копинг-поведением ^{[2, 10, 22, 27, 33, 36, 41, 48, 51, 55, 56, 58, 62, 63, 67, 72, 73]}.

Можно выделить 14 публикаций, в которых исследовалась взаимосвязь с проблемно-ориентированным совладанием: отрицательная корреляция — 64,2% (n = 9); отсутствие взаимосвязей — 35,8% (n = 5) ^{[2, 10, 27, 33, 36, 48, 51, 55, 56, 58, 62, 63, 67, 73]}. В исследованиях, где обнаружены ассоциации, в шести из них проблемно-ориентированный копинг рассматривался как отдельный фактор ^{[33, 51, 62, 63, 67, 73]}. В трех публикациях выявлены корреляции между депрессивными симптомами и такими способами совладания, как решение проблемы ^{[10, 48]} и ситуативный контроль ^[36].

В 10 работах представлены данные об ЭОКВ: негативная взаимосвязь — 90% (n = 9); отсутствие взаимосвязей — 10% (n = 1) ^{[10, 22, 27, 33, 36, 48, 55, 56, 67, 73]}. В трех исследованиях обнаружены связи для эмоционально-ориентированного копинга как отдельного фактора ^{[33, 67, 73]}. В одной работе была выявлена корреляция между позитивным копингом, в который входят, помимо ЭОКВ, также проблемно-ориентированные стратегии (недооценка, отрицание вины, отвлечение внимания, компенсаторное удовлетворение, контроль ситуации, позитивный самоинструктаж) ^[36]. В другом исследовании была обнаружена взаимосвязь между позитивным религиозным совладанием (духовная связь, поиск духовной поддержки, религиозное прощение, совместное преодоление религиозных проблем и др.) и депрессией ^[22]. В четырех работах выявлены корреляции для таких копинг-стратегий, как эмоциональная регуляция ^[10], юмор ^[55] и позитивная переоценка ^{[27, 48]}.

В 15 исследованиях представлены результаты по ЭОКО: выявлена взаимосвязь — 86,6% (n = 13); отсутствие взаимосвязей — 13,3% (n = 2) ^{[10, 22, 27, 33, 36, 41, 48, 51, 55, 56, 58, 62, 67, 72, 73]}. В семи работах, в которых обнаружены взаимосвязи, оценивались крупные измерения копинга. В трех исследованиях, в которых использовался опросник CISS («Coping Inventory for Stressful Situations»), обнаружены прямые корреляции эмоционально-ориентированного копинга с выраженностью симптомов депрессии. Однако взаимосвязь избегающего совладания с симптомами была непоследовательной ^{[51, 58, 62]}. Эмоционально-ориентированный копинг, оцененный с помощью CISS, был отнесен к ЭОКО, поскольку содержание пунктов этой шкалы соответствует отстранению от ситуации стресса. В трех исследованиях было выявлено, что дисфункциональный или негативный копинг прямо связан с выраженностью симптомов депрессии ^{[33, 36, 73]}. В семи исследованиях выявлены прямые корреляции с отдельными копинг-стратегиями: эмоциональная разрядка ^[10], руминации ^{[27, 67]}, поведенческое отстранение ^{[55, 56]}, избегание ^{[41, 48]}, принятие риска и самообвинение ^[27].

Одно исследование не было включено, так как невозможно однозначно отнести полученные результаты к определенному виду копинга ^[2].

Сравнение со здоровыми

В шестнадцати исследованиях проведено сравнение исследуемой клинической популяции с контрольной группой. В каждом исследовании были обнаружены отличия копинг-поведения лиц, страдающих аффективными расстройствами, от здоровых ^{[3, 5, 6, 16, 19, 20, 23, 25, 33, 49, 55, 56, 58, 67, 69, 73]}.

В 15 исследованиях представлены данные о проблемно-ориентированном совладании: 80% (n = 12) — проблемно-ориентированный копинг меньше используется в клинической популяции, чем в группе здоровых; 13,3% (n = 2) — не выявлено различий; 6,6% (n = 1) — смешанные результаты ^{[3, 5, 6, 16, 19, 23, 25, 33, 49, 55, 56, 58, 67, 69, 73]}. В 5 работах результаты указывают на то, что проблемно-ориентированный вид совладания реже используется пациентами с аффективными расстройствами, чем здоровыми ^{[3, 33, 58, 67, 69, 73]}. В других работах получены результаты, указывающие на то, что пациенты реже используют такие стратегии, как планирование ^{[5, 16, 23, 25, 55, 56]}, активное совладание или конфронтация ^{[6, 16, 23, 25, 55, 56]} и подавление конкурирующей активности ^{[55, 56]}. В одной работе получены смешанные результаты — пациенты с эндогенными депрессиями с одной стороны реже использовали стратегию «планирование решения проблемы», а с другой стороны — чаще прибегали к конфронтации ^[5].

В 12 публикациях были представлены данные по ЭОКВ: 50% (n = 6) — пациенты с аффективными расстройствами реже используют ЭОКВ, чем здоровые; 16,6% (n = 2) — смешанные результаты; 22,6% (n = 1) — ЭОКВ чаще используется в группе аффективных расстройств; 25% (n = 3) — не выявлено отличий ^{[3, 6, 16, 19, 23, 25, 33, 49, 55, 56, 67, 73]}. В исследовании, проведенном C. Ho и др., выявлено, что пациенты с большим депрессивным расстройством реже используют эмоционально-ориентированное совладание ^[33]. В другой работе обнаружено, что лица с депрессией реже используют «когнитивную реструктуризацию» (как фактор) ^[67]. S. Choudhury и др. в целом получили результаты, указывающие на то, что пациенты реже используют ЭОКВ (поиск инструментальной поддержки, принятие, положительная переоценка) ^[16]. В одном исследовании выявлено, что пациенты с дистимией реже используют адаптивные копинги в эмоциональной и когнитивных сферах ^[3]. Результаты двух исследований свидетельствуют о том, что пациенты с депрессией реже прибегают к таким стратегиям, как позитивная переоценка ^{[55, 56]}, поиск инструментальной социальной поддержки ^[56] и юмор ^[55]. К работам со смешанными результатами были отнесены две публикации. В одном исследовании было выявлено, что пациенты чаще используют стратегию «принятие ответственности» и реже копинг «позитивная переоценка» ^[6]. Duggar P. и др. установили, что пациенты с биполярной депрессией чаще используют принятие, но реже положительную переоценку ^[23]. I. Crasovan и D. Crasovan сообщили, что пациенты чаще используют такой способ ЭОКВ, как «принятие» ^[19].

В 16 исследованиях представлены данные об ЭОКО: 93,75% (n = 15) — чаще используются в группе аффективных расстройств, чем в группе здоровых; 6,25% (n = 1) — смешанные результаты ^{[3, 5, 6, 16, 19, 20, 23, 25, 33, 49, 55, 56, 58, 67, 69, 73]}. В четырех исследованиях было сообщено, что пациенты чаще, чем здоровые, прибегают к ЭОКО на уровне крупных измерений (дисфункциональный копинг, неадаптивный копинг в поведенческой сфере и др.) ^{[3, 33, 69, 73]}. В других исследованиях получены результаты, указывающие на то, что пациенты чаще используют различные способы ЭОКО, чем здоровые ^{[5, 6, 16, 19, 20, 23, 25, 49, 55, 56, 67]}. В исследовании, в котором использовался опросник CISS, выявлено, что пациенты чаще, чем здоровые используют эмоционально-ориентированные стратегии, которые ранее были отнесены к ЭОКО по содержанию пунктов, но реже используют избегание ^[58].

Также здесь следует отметить, что некоторые результаты не были включены в расчет, поскольку нельзя отнести способы копинга к тому или иному виду. В трех исследованиях сообщено, что пациенты с аффективными расстройствами реже используют стратегию «юмор», чем здоровые ^{[16, 23, 55]}. В двух исследованиях обнаружено, что пациенты чаще прибегают к такой стратегии, как «религиозный копинг» ^{[16, 19]}.

Сравнение клинических групп

В трех исследованиях сравнивались пациенты, страдающие большим депрессивным расстройством, с пациентами, страдающими биполярным расстройством. В одном исследовании не было обнаружено существенных различий в предпочитаемых стратегиях совладания, оцененных с помощью методики COPE ^[24]. В исследовании, проведенном K. Fletcher и др., также не было выявлено различий в копинге, оцененном с помощью краткой версии COPE. Однако они обнаружили, что пациенты с депрессией реже, чем пациенты с биполярным расстройством, прибегают к использованию различных копинг-реакций, таких как руминации и принятие риска ^[26]. H. Suh и др. обнаружили, что пациенты с униполярной депрессией меньше набирают баллов по шкалам CISS «избегающий копинг» и «проблемно-ориентированный копинг», чем пациенты с биполярным расстройством. Также они выявили, что лица с биполярным расстройством, находящиеся в текущий момент в депрессии, реже используют проблемно-ориентированный и избегающий копинг, и чаще прибегают к эмоционально-ориентированному совладанию, чем пациенты с биполярным расстройством без депрессии ^[62]. Учитывая это, можно утверждать, что полученные результаты зависят от способа оценки копинга.

Orzechowska A. и др. продемонстрировали, что депрессивные пациенты реже используют стратегии «поиск инструментальной поддержки» и «поиск эмоциональной социальной поддержки», чем пациенты с тревожными расстройствами. Пациенты с первым эпизодом депрессии и пациенты с рекуррентной депрессией не различаются по использованию копинг-стратегий ^[56]. Yamada K. и др. не обнаружили различий между пациентами с большим депрессивным расстройством, пациентами с неуточненной депрессией и пациентами с депрессией, имеющими сопутствующее психическое расстройство первой оси ^[72]. Стоит отметить, что последние две группы имели небольшой размер выборки, что ограничивает обоснованность выводов исследования. В одном кросс-секционном исследовании было обнаружено, что группа пациентов с выраженными симптомами депрессии реже использует активное совладание, чем пациенты с умеренной депрессией ^[16]. Попарные сравнения в лонгитюдном исследовании показали, что как в группе с высокой, так и в группе с умеренной тяжестью депрессии в момент начала исследования участники используют более дезадаптивный паттерн совладания, чем в группе с низкой тяжестью депрессии ^[71]. E. Szadoczky и др. не выявили отличий между группой пациентов с ремиссией и группой без ремиссии ^[65]. C. Yesiloglu и др. сообщили, что пациенты с депрессией, у которых была суицидальная попытка, чаще используют дисфункциональный копинг, чем пациенты без такой попытки ^[73].

Возрастные и гендерные особенности

В 7 публикациях изучались гендерные характеристики в контексте копинга ^{[10, 19, 23, 29, 55, 71, 72]}. Из них в 6 исследованиях были обнаружены отличия ^{[10, 19, 29, 55, 71, 72]}. Некоторые исследователи обнаружили, что существует гендерная специфика в использовании способов совладания у пациентов с униполярной депрессией: женщины чаще используют эмоционально-ориентированные копинги, чем мужчины ^{[10, 19, 55]}. Однако Woodhead E. и др. сообщили, что женщины используют более адаптивный паттерн совладания ^[71]. K. Yamada и др., оценив 4 копинг-стратегии (руминации, активные отвлекающие реакции, когнитивные отвлекающие реакции и опасная активность), обнаружили, что мужчины чаще используют опасную активность в качестве совладания ^[72]. В одном исследовании, в котором приняли участие пациенты с униполярной депрессией, имеющие опыт насилия в детстве, было выявлено, что мужчины чаще используют проблемно-ориентированные и избегающие стратегии, чем женщины, но не было выявлено различий в использовании эмоционально-ориентированных стратегий ^[29]. В исследовании, в котором участвовали лица с биполярной депрессией, не было выявлено гендерных различий в предпочтениях копинга ^[23].

Что касается возрастных характеристик, то полученные результаты исследований не представляют собой последовательных данных о взаимосвязи копинга и возраста среди исследуемой клинической популяции ^{[10, 36, 47, 62, 71, 72]}. Только в одном исследовании сравнивались группы разных возрастов. Было обнаружено, что лица в возрасте от 50 до 64 лет чаще используют проблемно-ориентированное совладание, чем лица в возрасте от 20 до 34 лет ^[53].

Обсуждение

Взаимосвязь копинга с выраженностью депрессивного состояния

В большинстве исследований были обнаружены обратные взаимосвязи проблемно-ориентированного совладания и ЭОКВ с симптомами депрессии, а также прямые корреляции между копингами, направленными на отстранение или избегание, и выраженностью депрессии.

A. Beck указывает, что при тяжелой депрессии ресурсы изымаются из адаптивных схем (умение совладать с трудностями и решать проблемы) и перераспределяются в сторону внутренних процессов (печаль, негативные когниции). Когнитивные схемы с негативным уклоном функционируют как автоматические процессы, которые являются быстрыми, непроизвольными и экономят ресурсы. Доминирование этой системы (эффективной, но дезадаптивной) может быть причиной негативного внимания и предвзятости в интерпретации. Напротив, во время депрессии роль системы когнитивного контроля (состоящей из исполнительных функций, решения проблем и переоценки) снижается. Работа этой системы является целенаправленной, рефлексивной и требующей усилий (ресурсов) ^[9]. Это, в свою очередь, может влиять на процесс совладания со стрессом следующим образом. Согласно теории стресса и копинга R. Lazarus и др., вторичная когнитивная оценка связана с ресурсами и вариантами совладания (возможно ли предпринять какие-либо действия, необходимые для улучшения отношений человека с ситуацией стресса). Если ресурсы оцениваются как низкие, то, скорее всего, будут использованы эмоционально-ориентированные, избегающие стратегии. Если ресурсы оцениваются как достаточные, то будет использовано проблемно-ориентированное совладание ^[42-45]. Основываясь на этих теоретических положениях, можно сказать, что чем более выражены симптомы депрессии, тем сильнее происходит перераспределение ресурсов в сторону внутренних процессов. Это, в свою очередь, усиливает выраженность избегающих стратегий, поскольку эти стратегии способствуют быстрой редукции актуального внутреннего напряжения и не требуют больших затрат ресурсов. Помимо этого, выраженные симптомы депрессии снижают вероятность актуализации проблемно-ориентированных стратегий и ЭОКВ, так как они требуют усилий и ресурсов. Таким образом, депрессивное состояние влияет на изменение выраженности тех или иных стратегий. Косвенным подтверждением этому выводу являются результаты о том, что депрессивный паттерн совладания усиливается во время депрессии, но во время ремиссии возвращается к доболезненному уровню ^[57].

Стоит подчеркнуть, что в большинстве исследований оценка депрессии проводилась с помощью различных методов самоотчета, что в действительности может не отражать истинных взаимосвязей. Так, в одном исследовании было показано, что субъективная оценка тяжести (самооценка пациентом своего состояния) и объективная оценка тяжести (оценка состояния специалистом) по-разному связаны с копинг-стратегиями ^[36].

Копинг как фактор предиктор депрессии

Результаты лонгитюдных исследований, по-видимому, указывают на то, что избегающее совладание (ЭОКО) связано с негативными исходами (поздняя ремиссия, более высокие симптомы депрессии и пр.) у пациентов с униполярной депрессией. Это можно объяснить тем, что избегающие стратегии приводят к тому, что проблема или стрессовая ситуация не разрешается, сохраняется и может развиваться, тем самым принося в перспективе еще больший дистресс, ухудшающий исход депрессии. Эти результаты согласуются с моделью генерации стресса и копинга. C. Holahan и др. провели 10-летнее лонгитюдное исследование, в котором приняли участие 1211 взрослых в возрасте от 55 до 65 лет на момент начала исследования. Они выявили, что избегающий копинг предсказывал увеличение числа хронических и острых стрессоров через четыре года, что, в свою очередь, предсказывало усиление депрессивных симптомов ^[35].

Что касается проблемно-ориентированного совладания и ЭОКВ, то результаты лонгитюдных исследований не предоставляют последовательных доказательств, что эти виды копинга предсказывают исходы депрессии у пациентов с униполярной депрессией. Помимо этого, в одном лонгитюдном исследовании было обнаружено, что в зависимости от типа биполярного расстройства различные способы совладания по-разному участвуют в прогнозировании будущей депрессии.

Полученные нами результаты соответствуют данным обзора M. Christensen и L. Kessing, которые указали, что эмоционально-ориентированные и избегающие способы совладания связаны с исходами депрессии у пациентов с аффективными расстройствами ^[17].

В одном лонгитюдном исследовании были представлены результаты, согласно которым физические упражнения в качестве копинга снижают уровень депрессии и нейтрализуют влияние негативных событий и заболеваний на депрессию ^[32]. Физические упражнения оказывают антидепрессивное действие по нескольким биологическим и психосоциальным каналам. Например, физические упражнения могут повысить самоэффективность, что, в свою очередь, может оказывать положительное влияние на другие сферы жизни и противодействовать симптомам депрессии ^[38]. Также в одном исследовании изучалась взаимосвязь между употреблением алкоголя в качестве копинга и депрессией. Было выявлено, что депрессивные симптомы в значительной степени связаны с увеличением проблем, связанных с употреблением алкоголя ^[34]. Алкоголь, являясь типичным депрессантом, воздействует на мозг и по мере дальнейшего потребления может усиливать симптомы депрессии ^[60].

В нашем обзоре представлено одно исследование с большой выборкой, которое показывает, что депрессивный стиль совладания является фактором риска развития депрессии у здоровых людей ^[57], что также можно объяснить через модель генерации стресса, рассмотренную выше ^[35].

Способы преодоления стрессовых ситуаций не основаны на изолированной адаптации, а скорее опосредуют взаимосвязь других психосоциальных параметров с результатами адаптации. Предшествующие психосоциальные параметры включают характеристики стрессора (как дистальные, так и близкие стрессоры), социальный контекст, диспозиционные характеристики и когнитивные процессы ^[66]. В одном лонгитюдном исследовании было выявлено, что негативный копинг опосредует взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и риском развития депрессии. Позитивный копинг не выступал медиатором ^[47]. Однако в одном кросс-секционном исследовании было установлено, что позитивный копинг является посредником подобной взаимосвязи и негативно связан с формированием большого депрессивного расстройства ^[63]. Эти различия могут быть объяснены разной методологией исследования, в том числе различиями в методах оценки копинга.

Профиль совладания

На основе результатов сравнения лиц с депрессией и здоровых людей можно сказать следующее. Во-первых, лица, страдающие депрессией, реже используют проблемно-ориентированные стратегии совладания, чем здоровые. Во-вторых, лица с депрессией чаще прибегают к ЭОКО. Что касается ЭОКВ, то результаты менее последовательны.

Полученные данные можно объяснить следующим образом. Как уже упоминалось ранее, процесс копинга зависит от когнитивной оценки. Лица с депрессией часто недооценивают контролируемость и изменчивость ситуации, что может приводить к пассивности, а не к активному взаимодействию с ситуацией стресса ^[1]. Это, в свою очередь, может объяснить наблюдаемый паттерн совладания. Также полученные результаты согласуются с теоретическими положениями A. Beck, который утверждал, что ресурсы перераспределяются в сторону внутренних процессов и изымаются из адаптивных схем ^[9]. J. Trew представил интегративную модель, рассматривающую депрессию с позиции двух фундаментальных мотивационных принципов: стремление достичь положительных результатов (сближение, англ. «approach») и стремление избежать отрицательных результатов (англ. «avoidance»). Проведя обзор существующих исследований, автор утверждает, что при депрессии наблюдается дефицит стремления к сближению и усиление избегания, что, в свою очередь, приводит к уменьшению позитивного подкрепляющего опыта, усилению негативных переживаний и способствует возникновению и поддержанию депрессии ^[68]. В контексте этой модели полученные результаты могут быть интерпретированы следующим образом: дефицит проблемно-ориентированного копинга как отражение дефицита стремления к сближению, а предпочтение избегающих стратегий — как проявление усиленного избегания отрицательных результатов.

Что касается различий в копинг-поведении между клиническими группами, то выявлено мало исследований, в которых бы изучалась эта тема. Необходимы дальнейшие исследования для определения профилей совладания, дифференцирующих клинические группы.

Пол и возраст.

Было обнаружено, что у пациентов с униполярной депрессией имеется гендерная специфика в предпочтениях способов совладания: женщины чаще прибегают к эмоционально-ориентированным стратегиям совладания, чем мужчины. Это в целом согласуется с тем, что женщины чаще предпочитают эмоционально-ориентированные способы совладания. Есть несколько объяснений, например, исходя из гипотезы социализации, мужчины социализированы к использованию более активного и инструментального поведения, а женщины — к использованию более пассивного и эмоционально-ориентированного поведения ^[50]. Также, по-видимому, сопутствующий опыт детского насилия и тип депрессии (биполярная депрессия) могут изменять гендерную специфику копинг-поведения, однако ограниченное количество исследований не позволяет сделать однозначных выводов.

Что касается возраста, то исследования, рассмотренные в работе, не предоставляют последовательных данных о том, как возраст связан с копингом у исследуемой популяции. В отдельных публикациях были обнаружены различные взаимосвязи между возрастом и копинг-стратегиями. Oh M. и др. обнаружили, что лица с депрессией в возрасте 20-34 лет реже используют стратегии «решение проблем», чем пациенты старшего возраста. Авторы объясняют это тем, что молодые люди, как правило, более тревожны, подавлены и разочарованы, чем люди старшего возраста (высокий уровень невротизма). Им не хватает терпимости, альтруизма (низкий уровень доброжелательности), а также самоконтроля, искренности и благоразумия (низкий уровень добросовестности). Это может привести к тому, что они будут справляться со стрессом пассивно, негативно и импульсивно, а не напрямую, что может повысить их уязвимость к депрессии ^[53]. Есть свидетельства о том, что навыки совладания со стрессом формируются и развиваются в течение жизни и различаются между возрастными группами ^{[4, 8, 61]}.

Способы оценки копинга.

Как видно из полученных нами результатов, в исследованиях копинг оценивался по-разному, что затрудняет анализ, обобщение и сравнение данных. Показатели совладания во всех исследованиях, включенных в обзор, основывались на самоотчетах. В исследованиях использовались различные шкалы и опросники без какого-либо «золотого стандарта». Например, было выявлено, что исследователи достаточно часто используют опросник COPE и его краткую версию. Однако разная направленность (цели и задачи), характеристики выборок и другие различия между исследованиями не позволяют с достоверностью обобщить данные, полученные с помощью этого опросника. Кроме того, большинство методов, использовавшихся в анализируемых работах, обладают рядом недостатков. Например, опросник «The Coping Inventory for Stress Situation» ограничивается тремя факторами, которые не отражают реального копинга ^[1]. Также стоит учитывать, что опросники имеют ряд других проблем, таких как невозможность оценки динамических характеристик совладания, ненадежность воспоминаний о конкретном поведение и другие ^{[1, 4, 28]}. В связи с этой проблемой были разработаны различные методы оценки совладания. Например, были разработаны методы, такие как ежедневная оценка преодоления трудностей и экологические методы мгновенной оценки ^[28].

Личность и копинг

Совладание тесно связано с личностью. В метаанализе 2007 года были получены результаты, свидетельствующие о том, что оптимизм, экстраверсия, добросовестность и открытость способствуют более активному преодолению трудностей, а нейротизм, напротив, более пассивному преодолению трудностей. Также авторы работы обнаружили, что оптимизм, добросовестность и доброжелательность связаны с менее пассивными стратегиями копинга ^[18]. N. Bolger и A. Zuckerman описали способы, с помощью которых личность и копинг могут совместно влиять на адаптацию. Во-первых, модель посредничества, которая предполагает, что личность влияет на выбор копинг-стратегий, которые, в свою очередь, влияют на исход адаптации. Другой способ — это модель модерации, которая предполагает, что личность влияет на эффективность копинг-стратегии ^[12]. В данном обзоре не было найдено исследований, посвященных взаимодействию копинг-поведения и личности у пациентов с аффективными расстройствами.

Заключение

Был проведен систематический обзор, посвященный теме копинга и депрессии среди лиц, страдающих аффективными расстройствами. Полученные результаты свидетельствуют о том, что симптомы депрессии негативно связаны с проблемно-ориентированным копингом и эмоционально-ориентированным копингом, направленным на вовлечение в ситуацию стресса, а избегающий копинг прямо связан с выраженностью симптомов депрессии. Что касается предсказательной силы копинга, то результаты лонгитюдных исследований указывают на то, что избегающий вид копинга связан с негативными исходами у пациентов с униполярной депрессией. Однако результаты исследований относительно проблемно-ориентированного совладания и эмоционально-ориентированного копинга, направленного на вовлечение в ситуацию стресса, не предоставляют доказательств их предсказательной силы. Обнаружено только одно исследование, в котором копинг изучался как фактор риска развития депрессивного расстройства у здоровых людей. Результаты двух исследований показали, что копинг опосредует взаимосвязь между жестоким обращением в детстве и депрессией. Результаты текущего обзора свидетельствуют о том, что пациенты с депрессией меньше используют проблемно-ориентированное совладание и чаще прибегают к избегающему копингу, чем здоровые. Выявлено, что существует дефицит исследований, в которых сравнивались профили совладания между различными клиническими группами. Что касается гендерных и возрастных характеристик, то также был обнаружен ограниченный объем исследований по данной проблеме. По-видимому, результаты указывают на то, что существует гендерная специфика репертуара копинг-поведения при униполярной депрессии: женщины чаще используют эмоционально-ориентированные стратегии, чем мужчины. Результаты, касающиеся возрастных характеристик и копинга, не предоставляют последовательных доказательств. Было выявлено, что исследователи используют разные методики. Это, в свою очередь, затрудняет анализ, обобщение и сравнение данных. Не было обнаружено исследований, в которых бы исследовалось взаимодействие копинга с личностными особенностями.

Стоит отметить ряд основных ограничений текущего обзора. Во-первых, в поиске и отборе публикаций, а также в перекодировании результатов исследования участвовал один автор, что может быть источником предвзятости обзора. Во-вторых, некоторые публикации не были доступны, что может привести к искажению общей картины исследуемой проблемы. В-третьих, включенные в обзор исследования отличались значительным разнообразием, включая этническое разнообразие, которое, как известно, влияет на связь между копинг-поведением и депрессией ^[15]. В связи с этим некоторые положения обзора следует рассматривать как предварительные, нуждающиеся в последующей проверке по мере накопления эмпирического материала.

Будущие исследователи в области копинга и депрессии могут сосредоточить внимание на предсказательной роли копинга в развитии депрессивного расстройства у здоровых лиц, возрастных и половых характеристиках пациентов с аффективными расстройствами, кросс-культурных различиях и взаимодействии между копингом и личностью. Кроме того, могут быть использованы методы оценки копинга, позволяющие учитывать его динамические характеристики.