Роль Всемирной организации здравоохранения в системе глобального управления здравоохранением

Маличенко Владислав Сергеевич ORCID: 0000-0003-3136-8054 кандидат юридических наук старший научный сотрудник отдела социального законодательства, Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации 117218, Россия, г. Москва, ул. Большая Черемушкинская Ул, 34 Malichenko Vladislav Sergeevich PhD in Law Senior Researcher of the Department of Social Legislation, Institute of Legislation and Comparative Law under the Government of the Russian Federation 117218, Russia, g. Moscow, ul. Bol'shaya Cheremushkinskaya Ul, 34 vlad.malichenko@gmail.com Другие публикации этого автора

Введение

Вопросы охраны здоровья человека постепенно интегрировались в повестку специализированных учреждений ООН и других международных межправительственных организаций в контексте обеспечения достижения целей устойчивого развития (ЦУР), а также выработки эффективных мер сдерживания формирования угроз безопасности человека и государства в сфере охраны здоровья. Под влиянием данных тенденций и признания важности поиска системных решений для координации деятельности всего многообразия акторов международных отношений, регулирующих вопросы охраны здоровья, постепенно в зарубежной научной литературе сформировалась концепция «глобального управления здравоохранением» ^{[7, c. 1-17]}.

Исторические этапы становления международно-правового регулирования охраны здоровья

Развитие международно-правового регулирования сферы охраны здоровья началось под влиянием сотрудничества государств для выработки эффективных подходов к противодействию распространению инфекционных заболеваний. Миграция населения и развитие торговых процессов увеличили темпы распространения инфекционных заболеваний в европейском регионе. В частности, в 1817-1923 гг. было зарегистрировано 6 крупных вспышек холеры, что предопределило основной фокус международного сотрудничества на данном историческом этапе ^{[2, c.66-73]}.

По инициативе Правительства Франции в 1851 г. была организована 1ая Международная конференция по санитарии, для разработки мер сдерживания распространения холеры по всему миру с территории Индии. Всего в период с 1851 – 1938 гг. состоялось 14ть Международных конференций по санитарии, по итогам некоторых были приняты Международные санитарные конвенции, ставшие первыми нормативно-правовыми актами универсального характера в сфере охраны здоровья ^[12].

Необходимо отметить, что особенности подготовки проектов международных санитарных конвенций продемонстрировали две важные тенденции развития международно-правового регулирования сферы охраны здоровья, сохранившиеся по настоящее время. Во-первых, зависимость от наличия убедительных научных данных при выработке нормативных мер противодействия определенным заболеваниям. Во-вторых, необходимость оценки масштабов регуляторных последствий на торговую сферу, так как введение карантинных мер или других ограничения могло негативно сказываться на осуществление торговой деятельности.

Необходимость обеспечения устойчивого диалога в отношении разработки международных санитарных конвенций, а также последующего устойчивого обмена информацией о мерах противодействия распространению заболеваний определила целесообразность формирования постояннодействующей международной организации. В декабре 1907 г., руководствуясь соглашением, подписанным в Риме представителями 12 стран, было принято решение об учреждении Международного бюро общественной гигиены (МБОГ). Однако МБОГ не долго оставалась единственной международной организацией в сфере охраны здоровья. В июне 1913 г. в рамках Фонда Рокфеллера была сформирована Международная комиссия здравоохранения с целью распространения достижений медицинской науки и развития санитарных систем по всему миру ^{[6, c. 129-140]}. В 1919 г. была учреждена Лига Красного Креста, координирующая оказание помощи жертвам стихийных бедствий, эпидемий, а также беженцам и другим лицам за пределами зон военного конфликта.

Увеличение числа международных организаций, регулирующих вопросы охраны здоровья определили еще одну характерную тенденцию международно-правового регулирования сферы охраны здоровья, выражающуюся в институциональном плюрализме, стремительно усиливающимся в контексте масштабов угроз и вызовов глобального характера в сфере охраны здоровья.

Угрозы и вызовы глобального здравоохранения

За последние десятилетия под влиянием процессов глобализации, социально-экономических потрясений сформировался ряд системных проблем в сфере охраны здоровья человека на международном уровне, определивших переосмысление роли здравоохранения во всеобъемлющей системе международной безопасности.

Технологический прогресс, позволивший обеспечить доступ к антибактериальной терапии и вакцинам, сдержал распространение многих инфекционных заболеваний, существенно снизив младенческую смертность и увеличив продолжительность жизни населения. Однако пандемии вируса грипп H1N1, вируса Эболы, ближневосточного острого респираторного синдрома, а также коронавирусной инфекции COVID-19 вновь актуализировали необходимость поиска эффективных международно-правовых решений, снижающих социально-экономические последствия их распространения ^{[15, c. 1449-1454]}.

Вопросы происхождения возбудителей некоторых инфекционных заболеваний все больше актуализирует вопрос о необходимости формирования мер, направленных на противодействие возможным актам биотерроризма. В частности, в резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) WHA 58.29 подчеркивается значение обеспечения безопасности при использовании инфекционных агентов в рамках проведения исследований в лабораториях для предотвращения возможных вспышек инфекционных заболеваний ^[5].

Парадоксально, но расширение доступа к медицинской помощи и пользование результатами научного прогресса, позволившее достичь существенного увеличения продолжительности жизни, сформировало новый вызов системе глобального здравоохранения, выражающийся в изменении демографической структуры населения. Старение населения сопровождается увеличением распространенности хронических неинфекционных заболеваний (онкология, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), приводящее к инвалидизации населения и увеличению потребности в длительном применении различных технологий здравоохранения (лекарственных средств, медицинских изделий и тд.). Совокупные экономические потери, связанные со снижением производительности по причине НИЗ, оцениваются в 47 трлн. долл. США, что составляет 75% мирового ВВП ^[2]. Признанием системных последствий распространения НИЗ стала подготовка Политических деклараций по данной проблеме по итогам трех совещаний высокого уровня, организованных Генеральной ассамблеей (ГА ООН) в 2011 г., 2014 г. и 2018г.

Как было отмечено ранее ключевым элементом обеспечения эффективного сдерживания распространения инфекционных пандемий и НИЗ является обеспечение доступа к технологиям здравоохранения. Высокая стоимость технологий здравоохранения оказывает существенное влияние на социально-экономической показатели, формируя существенное бремя для благосостояния каждого человека. В частности, до 90% населения в развивающихся странах приобретают лекарственные средства за счет собственных средств, являясь второй по значимости статьей расходов семей после продуктов питания ^[21].

Важным шагом к окончательному утверждению комплексной повестки глобального здравоохранения в деятельности международных организаций стало утверждение ГА ООН в 2015 г. Целей устойчивого развития (ЦУР), где одной из 17 ЦУР было определено «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте». Формирование ЦУР в сфере охраны здоровья позволило обобщить перечень наиболее значимых угроз безопасности человека в данной сфере и определить необходимость участия организаций системы ООН, а также иных акторов международных отношений в их решении.

Концепция «глобального управления здравоохранением»

Формирование целого спектра системных угроз безопасности человека в сфере охраны здоровья, а также увеличение участия международных межправительственных организаций и иных акторов международных отношении в их решении справедливо поставило вопросы о необходимости систематизации международного сотрудничества по данным вопросам.

Использование слова «глобальное» не является характерным в контексте исследования регулирования каких-либо сфер общественных отношений в рамках науки международного права и обычно употреблялось при обсуждении проблем экстерриториального влияния законодательства государств или национальных органов на международные отношения ^{[20, c.1-28]}. Вопросы противодействия угрозам и вызовам в сфере охраны здоровья являются наиболее репрезентативным примером изменения устоявшегося научного подхода к изучению международно-правового регулирования отдельных сфер общественных отношений.

В первую очередь необходимо отметить основополагающую роль акторов международных отношений, не являющихся традиционными субъектами международного права, на обеспечение права каждого человека на наивысший достижимый уровень здоровья. В частности, транснациональные корпорации (ТНК) медицинской и фармацевтической промышленности, выступающие в качестве основного драйвера технологического развития, оказывают существенное влияние, как на расширение доступа к жизни спасающим методам диагностики и лечения, так и ограничение доступа в особенности среди уязвимых категорий населения. Проблема ответственности ТНК за обеспечение права человека на здоровье неоднократно системно рассматривались в рамках специальных процедур Совета по правам человека и договорных органов по правам человека ^[17,18].

К другой группе международных акторов, вовлеченных в регулирование сферы охраны здоровья человека, относятся государственно-частные партнерства. Согласно одному из определений, сформулированному в научной литературе, под глобальными государственно-частными партнерствами в здравоохранении как отношения сотрудничества, выходящие за пределы государственных границ и объединяющие корпорации, отраслевые ассоциации и межправительственные организации для достижения общей цели на основе взаимосогласованного разделения труда ^{[3, c.549-561]}. В качестве примера государственно-частных партнерств следует упомянуть «Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации» (ГАВИ) с целью расширения доступа, а также поддержки исследования и разработок вакцин.

Вторым отличительным элементом международно-правового регулирования сферы охраны здоровья является увеличение системного участия международных межправительственных организации, традиционно не определяющих основной задачей решение проблем глобального здравоохранения. В частности, следует отметить деятельно ФАО по формированию мер противодействия мер антибиотикорезистентности, МОТ по установлению гарантий социального обеспечения, ВТО по разработке практики применения гибких мер защиты прав интеллектуальной собственности, ЮНЕСКО по формированию стандартов биоэтики.

Под влиянием представленных тенденций постепенно в зарубежной научной литературе все большее внимание уделялось концептуальному осмыслению понятия «глобальное управление здравоохранением», в контексте разработки подходов к эффективной координаций всего многообразия международных акторов в регулировании сферы охраны здоровья ^{[10; 13; 14, c.1-10]}. Обобщая доктринальные источники, а также документы международных организаций можно сформулировать определение понятия «глобальное управление здравоохранением, под которым необходимо понимать процессы, направленные на обеспечение эффективной координации деятельности всех участников международных отношений в сфере охраны здоровья, достижение согласованных глобальных целей, а также профилактику и противодействие чрезвычайным ситуациям в сфере здравоохранения ^{[1, c.6-20]}. Однако до настоящего времени открытым остается вопрос определения места ВОЗ в реализации концепции «глобального управления здравоохранением».

Особенности деятельности ВОЗ на современном этапе

Одной из основных причин формирования институциональной разобщенности на международном уровне при регулировании сферы охраны здоровья человека является неудовлетворенность в реализации уставных полномочий Всемирной организации здравоохранения. Роль ВОЗ в системе управления глобальным здравоохранением является наиболее обсуждаемым вопросом последнего десятилетия ^{[8, c.1424-1428; 9, c.389-393]}. До настоящего времени одним из основных успехов организации является искоренение оспы, что во многом стало возможным вследствие беспрецедентного и редчайшего момента сотрудничества между США и Советским союзом. Однако необходимо отметить, что даже в период так называемой золотой эры ликвидации оспы, ВОЗ продолжала находиться во внутренних дебатах касательно основной миссии организации.

В контексте глобализации угроз и вызовов в сфере охраны здоровья, а также увеличения участия международных акторов в международно-правовом регулировании, представляется, что основной ролью ВОЗ является деятельность «в качестве руководящего и координирующего органа в международной деятельности по охране здоровья». Однако закрепиться в роли основного лидера международных усилий в противодействии глобальным вызовам в сфере охраны здоровья ВОЗ до сих пор не удалось. Подтверждает данный тезис тот факт, что обсуждение таких серьезных угроз благосостоянию человечества как НИЗ или антибиотикорезистентность последние годы проходят на площадке ГА ООН.

В соответствии со ст. 57 Устава ООН, ВОЗ является специализированным учреждением ООН. Мандат Организации, определенный в ст. 2 Устава ВОЗ устанавливает 22 задачи в сфере охраны здоровья на международном уровне. Теоретически все сферы общественные отношений, прямо или косвенно, оказывающие влияние на вопросы охраны здоровья человека, находятся в компетенции ВОЗ. Одним из подходов в отношении реформирования деятельности ВОЗ видится конкретизация и приоритизация задач в рамках Устава ВОЗ. В большинстве докладов, анализирующих деятельность организации, подчеркивается широта мандата, что не позволяет сфокусироваться на наиболее острых вопросах охраны здоровья, и в условиях дефицита финансирования деятельности приводит к усугублению кризиса управления ^[19].

Одной из причин несостоятельности деятельности ВОЗ следует выделить приверженность применению актов «мягкого права» в деятельности организации. Согласно Уставу, ВОЗ обладает существенным нормотворческим потенциалом, выражающимся в возможности применения трех видов нормативно-правовых актов: соглашений, рекомендаций и правил. Актам обязательного характера являются правила и соглашения. Впервые ВОЗ инициировала процесс разработки актов обязательного характера в соответствии в 1996 г., когда ВАЗ поручило Генеральному директору (WHA49.17) разработать Рамочную конвенцию ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ). Вторым нормативно-правовым актом универсального характера являются Международные медико-санитарные правила ВОЗ (ММСП) 2005 г., устанавливающие порядок взаимодействия государств для противодействия глобальным угрозам инфекционного характера. Остальные акты, принимаемые ВОЗ, носят рекомендательный характера, и являются нормами «мягкого права». По мнению ряда ученых нормы мягкого права занимают важное месте в развитии международно-правового регулирования ^{[11, c.419-515; 16, c.579-610]}. Однако в ситуации необходимости формирования единых требований и обязательств со стороны государств в обеспечении права человека на наивысший достижимый уровень здоровья становится малоэффективными.

Среди других системных проблем, сформировавшихся в деятельности ВОЗ необходимо выделить несогласованность деятельности региональных бюро ВОЗ, неэффективные механизм финансирования деятельности, выражающийся в преобладании добровольных взносов со стороны государств и неправительственных организаций.

Обобщая представленные барьеры в реализации полномочий ВОЗ для обеспечения эффективной координации деятельности международных организаций в системе «глобального управления здравоохранением» следует сформулировать ряд рекомендаций по реформированию деятельности Организации. В частности, предлагается разработать специальную процедуру взаимодействия ВОЗ с международными и региональными организациями и иными участниками международного сотрудничества для перераспределения задач, определенных Организаций с целью полноценной реализации ее мандата.

В контексте недавнего заявления США о выходе из организации, все больше актуализируется вопрос определения устойчивых механизмов финансирования деятельности Организации. Изменение соотношения добровольных и обязательных платежей без привязки к определенной тематике деятельности организации, а также сбалансированное распределение взносов между странами-участницами и иными сторонами позволит обеспечить последовательный подход к решению наиболее проблемных вопросов в сфере охраны здоровья.

Необходимость систематизации деятельности международных организаций и иных международных акторов и формирования перечня обязательств в отношении обеспечения права человека на здоровье определяет целесообразность разработки плана нормотворческой деятельности в рамках следующей Общей программ деятельности организации. Данный подход позволит обеспечить должный уровень внимания к необходимости разработки нормативно-правовых актов универсального характера в сфере охраны здоровья, затрагивающих такие вопросы, как доступ к технологиям здравоохранения, осуществление научно-исследовательской деятельности, рациональное применение антибиотикотерапии.

Заключение

Обобщая проведенный анализ следует сделать вывод, что с момента формирования первых инициатив в сфере регулирования вопросов охраны здоровья на международном уровне до сегодняшнего дня сформировался ряд характерных тенденций, выражающихся в стремительном увеличении угроз и вызовов безопасности человека глобального характера в данной сфере, расширении числа международных межправительственных организаций, вовлеченных в регулирования данной сферы, а также повышении роли различных акторов международных отношений, не являющихся субъектами международного права. Под влиянием представленных тенденций сформировалась концепция «глобального управления здравоохранением» под которой необходимо понимать процессы, направленные на обеспечение эффективной координации деятельности всех участников международных отношений в сфере охраны здоровья, достижение согласованных глобальных целей, а также профилактику и противодействие чрезвычайным ситуациям в сфере здравоохранения.

Основным вопросом при практическом осмыслении реализации концепции «глобального управления здравоохранением» является осмысление роли ВОЗ, как специализированного учреждения ООН, регулирующего вопросы в сфере охраны здоровья на международном уровне. Основываясь на критике Организации, представленной в научной литературе, а также руководствуясь современными вызовами глобального здравоохранения, был сформулирован ряд рекомендация в отношении совершенствования деятельности ВОЗ. В частности, предложено разработать план нормотворческой деятельности в рамках следующей Общей программ деятельности организации ВОЗ, внедрить специальную процедуру взаимодействия с различными международными организациями и иными акторами, а также изменить систему финансирования деятельность организации, установив более высокий процент обязательных взносов участников.

Системный характер проблем в сфере охраны здоровья, а также формирование в зарубежной научной доктрине концепции «глобального управления здравоохранением определяет необходимость дальнейшего исследования особенностей международно-правового регулирования сферы охраны здоровья в отечественной науке международного права.