Ресурсные и дефицитарные характеристики внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией в контексте психологической безопасности

Исследование выполнено в рамках научного проекта № 8.1.36.2018 при финансовой поддержке Программы «Научный фонд ТГУ им. Д.И. Менделеева».

Актуальность изучения внутренней картины болезни (ВКБ) пациентов с неврологической патологией в контексте психологической безопасности (ПБ) определяется увеличением частоты встречаемости и выраженности неврологической патологии, а также недостаточной эффективностью существующей системы интервенций, которая в большей степени направлена на купирование симптоматики и зачастую не учитывает комплекс психологических особенностей пациентов, что, как следствие, ведёт к ухудшению прогноза заболевания и снижению качества жизни ^[26]. ВКБ при всем разнообразии методологических позиций отражает комплекс переживаний и ощущений больного, его реакций на болезнь, на лечение и на взаимодействие с окружающими. Остается открытым вопрос об определении характеристик в соответствии с уровневой структурой ВКБ. Определение отношения к болезни пациентов позволяет получить представление о различных аспектах субъективного переживания собственного состояния и заболевания ^{[6, 17]}. При рассмотрении эмоциональной сферы и её нарушений при неврологической патологии важным представляется изучение проявлений тревоги и депрессии, поскольку данные проявления отражают физическую боль и переживания пациентов по поводу заболевания и изменений жизни в связи с болезнью ^{[3, 8, 15, 16, 18, 21, 24]}, а осмысление заболевания наиболее полно отображает когнитивный аспект ВКБ ^{[22, 28]}.

Продуктивным представляется рассмотрение характеристик ВКБ в контексте психологической безопасности личности, отражающей восприятие человеком своих возможностей. С опорой на принципы постнеклассической методологии рассмотрение ВКБ в контексте ПБ в качестве сложной саморазвивающейся системы позволяет определить её характеристики как совокупность всего комплекса переживаний пациента на эмоционально-сенситивном, когнитивном и мотивационно-деятельностном уровнях с учётом ресурсов и дефицитов личности ^[11].

Внимание к проблемному полю ВКБ в контексте психологической безопасности актуально и в теоретическом отношении, это сравнительно новая область психологического анализа в рамках современной саноцентрической модели здоровья. Психологическая безопасность является важным фактором психопрофилактики, толерантности к фрустрациям и стрессам, отношения к себе, другим и миру в целом, и главное, психологическая безопасность человека связана с его автономностью, саморазвитием и ответственностью, которые обеспечивают защищенность от деструктивных воздействий, что отражается в переживаниях человека из-за болезни ^{[1, 2]}. ПБ рассматривается как динамический процесс, как состояние, а также как свойство и ресурс личности, и исследователями особенно подчеркивается роль ответственности самого пациента за психологическую безопасность и качество жизни ^{[23, 25]}. Именно категории ресурсов и дефицитов являются важными в определении качества жизни. Оно отражает оценку пациентом своего физического и психологического здоровья, а снижение его компонентов влияет на ощущение и переживание психологической безопасности: все, что снижает это качество, является угрозой, а всё, что может повысить это качество, увеличивает безопасность ^{[4, 10, 14]}. С точки зрения ресурсов и дефицитов личности важным видится рассмотрение «психологического благополучия» как характеристики ВКБ в контексте ПБ, поскольку данное понятие описывает состояние и особенности внутреннего мира человека, стиль и способ его жизнеосуществления, что особенно важно с точки зрения ресурсов личности для задач реабилитации. В русле комплексного подхода к ресурсам и дефицитам личности изучение ВКБ в контексте ПБ определяет необходимость изучения жизнестойкости, отражающей ценности, смыслы и базовые стремления пациента ^[9]. Жизнестойкость человека опосредует негативные факторы заболевания за счет представлений пациента о возможностях преодоления негативных событий болезни и жизни ^[5]. Возможность исследования базисных убеждений как характеристики ВКБ в контексте БП объясняется тем, что людям свойственно истолковывать происходящие события так, чтобы поддерживать устойчивость и стабильность субъективной картины мира, особенно в ситуации болезненного состояния ^{[7, 30]}. Так, пациент конструирует свой индивидуальный опыт, пытаясь достичь чувства безопасности, основываясь на имплицитной внутренней структуре, которая включает в себя убеждения о доброжелательности или враждебности окружающего мира, его справедливости, а также представления о собственном “Я”. В ситуации болезни ощущение психологической безопасности может снижаться счет негативных представлений, что обусловливает рассмотрение базисных когнитивных убеждений, оказывающих влияние на мышление, эмоциональные состояния и поведение человека ^[20]. И, наоборот, высокий уровень психологической безопасности, с точки зрения Янов-Бульман Р., способствует личностному росту, а также усиливает стремление человека к достижению целей за счет позитивной когнитивной переработки информации ^{[12, 13, 30]}.

Итак, ВКБ в контексте ПБ представляет собой совокупность характеристик, которые, как предполагаем, могут быть как ресурсными, так и дефицитарными в зависимости от их степени выраженности, нозологии и контекста жизнеосуществления пациента. В качестве ресурсных характеристик ВКБ в контексте ПБ предполагается рассмотреть: отношения к болезни, стратегии когнитивной регуляции, компоненты качества жизни, психологического благополучия и жизнестойкости, базовые убеждения. В качестве дефицитарных характеристик ВКБ в контексте ПБ предполагается определить: дезадаптивные типы отношения к болезни, проявления тревоги и депрессии, интенсивность боли и когницию беспомощности. С точки зрения ресурсов и дефицитов жизнеосуществления личности характеристики ВКБ в контексте психологической безопасности могут быть использованы специалистами в процессе реабилитации и лечения, поскольку они в одних случаях играют роль оптимизатора, который определяет поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формируют пессимистические прогнозы, которые сопровождаются болью и страданием.

Целью исследования является изучение ресурсных и дефицитарных характеристик внутренней картины болезни пациентов с неврологической патологией в контексте психологической безопасности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование осуществлялось на базе неврологических клиник г. Томска. Общий объем выборки исследования составил 200 человек, находящихся на этапе реабилитации. Возраст респондентов от 60 лет до 75 года (средний возраст - 67±2 года, что соответствует пожилому возрасту в соответствии с периодизацией Всемирной организации здравоохранения). Формирование экспериментальных групп осуществлялось по наличию неврологической патологии: 1) болезнь Паркинсона (G20) (40 пациентов); 2) рассеянный склероз (G35) (40 пациентов); 3) последствия инсульта (I69) (40 пациентов); 4) остеохондроз позвоночника (M42) (40 пациентов); 5) головокружение и нарушение устойчивости (R42) (40 пациентов).

Методами исследования являлись: анамнестический метод, батарея психодиагностических методик: «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) Л.И. Вассермана, А.Я. Вукса, Б.В. Иовлева, Э.Б. Карповой для определения типов отношения к болезни ^[6]; «Опросник когнитивных представлений о болезни» Evers A., Kraaimaat F. для исследования стратегий когнитивной регуляции ^{[23, 27]}; «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» Zigmond A.S., Snaith R.P. ^[32], «Краткая шкала оценки психического статуса MMSE Folstein M.; «Краткая форма оценки здоровья SF-36» Ware J.Е. для оценки качества жизни, связанного со здоровьем ^[31]; «Шкала базисных убеждений WAS» Janoff-Bulman R. для определения проблемных областей когнитивной сферы ^[30]; «Шкала психологического благополучия» Рифф К. для субъективной и объективной оценки психологического благополучия человека ^[29]; «Тест жизнестойкости»Maddi S. для выявления убеждений о мире, отношениях с миром и о себе ^[19]. В целях определения мишеней реабилитации применялся метод логистической регрессии для определения комплексного влияния изучаемых характеристик и поиска более достоверных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения наиболее значимых характеристик ВКБ пациентов с неврологической патологией в контексте ПБ определялись: типы отношения к болезни; проявления тревоги и депрессии; базовые стратегии когнитивной регуляции и когнитивный дефицит; качество жизни; базовые убеждения; психологическое благополучие; жизнестойкость и их компоненты.

Первоначально для определения наиболее значимых характеристик ВКБ в контексте ПБ было применено уравнение логистической регрессии для всех групп пациентов с неврологической патологией, затем последовательно для каждой группы (табл. 1).

Таблица 1 - Коэффициент уравнения логистической регрессии характеристик ВКБ пациентов с неврологической патологией в контексте ПБ

Примечание: представленные компоненты значимы на уровне р <0,05

Данные таблицы 1 свидетельствуют, что для всех групп пациентов с неврологической патологией наибольший вес, объясняющий изменчивость всех остальных характеристик, показали следующие характеристики: физическое функционирование (b=0,646 при р <0,05); автономия (b=-0,471 при р <0,05); анозогнозия (b=0,492 при р <0,05) и апатия (b=-0.630 при р <0,05). Это говорит о том, что для всех групп пациентов с неврологической патологией характерно наибольшее влияние на изменение всех показателей ВКБ в контексте ПБ восприятия и переживаний ограничений, связанных с физическими нагрузками, а также собственной автономности, которая отражает попытки пациентов противостоять негативному влиянию родственников, врачей и общества в целом в принятии самостоятельных решений, что может оказать влияние на снижение дефицитарных характеристик личности. Несмотря на активное избегание мыслей о заболевании и последствиях, анозогнозия помогает им концентрироваться на положительных аспектах жизни, что обусловливает адаптацию к ситуации болезни. Безразличие к судьбе и результатам лечения же в свою очередь имеет отрицательное влияние на прогнозы интервенций.

Для пациентов с болезнью Паркинсона наибольший вес, объясняющий изменчивость остальных характеристик, показали следующие типы отношения к болезни: 1) эргопатический (b=1,389 при р <0,05); 2) анозогнозический (b=1,789 при р <0,05); 3) тревожный (b=-1,946 при р <0,05); 4) неврастенический (b=-0,663 при р <0,05); 5) меланхолический (b=1,192 при р <0,05); 6) апатический (b=-1,298 при р <0,05); 7) сенситивный (b=-0,598 при р <0,05). Специфические проявления данных типов отношения к болезни являются более значимыми для пациентов с болезнью Паркинсона, с одной стороны, и более уязвимыми, с другой. Эти показатели необходимо учитывать при построении психологических интервенций, как и следующие характеристики: интенсивность боли (b=-0,153 при р <0,05), общее здоровье (b=0,191 при р <0,05), жизнеспособность (b=0,229 при р <0,05), социальное функционирование (b=0,325 при р <0,05), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (b=0,070 при р <0,05), психологическое здоровье(b=-0,341 при р <0,05), физический компонент здоровья (b=0,444 при р <0,05). Это говорит о том, что для пациентов с болезнью Паркинсона отмечается влияние на всю систему ВКБ в контексте ПБ их избирательного отношения к обследованию и лечению, что при направленности усилий на формировании мотивации лечения может положительно сказаться на прогнозе интервенций. В свою очередь проявляющиеся мнительность и беспокойство в отношении заболевания и его неблагоприятного течения, вспышки раздражения, тоскливое настроение и депрессивные высказывания, уязвимость в плане возможного мнения окружающих о болезни поддерживают дезадаптивную ВКБ, что обусловливает выбор этих компонентов как мишеней для коррекции. Боль негативно сказывается на всей структуре ВКБ в контексте ПБ, когда как собственная жизненная активность, эмоциональное переживание значимости для социума, ощущение сохранности физического здоровья позволяет личности сохранять устойчивость. Психологическое же здоровье, с одной стороны, выступает ресурсом личности, с другой – при чрезмерном акцентировании на преимуществах может привести к снижению физических ресурсов пациента и других ресурсных характеристик.

Для пациентов с рассеянным склерозом наибольший вес, объясняющий изменчивость остальных характеристик их ВКБ в контексте ПБ, показали следующие характеристики: 1) физическое функционирование (b=0,389 при р <0,05); 2) интенсивность боли (b=0,436 при р <0,05); 3) управление окружением (b=-0,671 при р <0,05); 4) весь спектр компонентов жизнестойкости (b=0,205 при р <0,05), проявляющейся в вовлеченности, контроле и принятие риска. У пациентов с рассеянным склерозом наиболее значимыми для их ВКБ в контексте ПБ является восприятие собственных ограничений со стороны физической сферы, однако, в отличие от пациентов с болезнью Паркинсона, увеличение болевых и дискомфортных ощущений свидетельствует о попытках совладать со своим состоянием и концентрацией на ресурсах собственной личности и болезни за счет, например, использования сложившихся обстоятельств для своих целей (рентное поведение), повышение вовлеченности в лечебный процесс и рискового поведения как в лечении, так и в жизни.

Для пациентов с остеохондрозом позвоночника, исходя из данных таблицы 1, наибольшее значение для ВКБ в контексте ПБ показали следующие характеристики: 1) интенсивность боли (b=-0,180 при р <0,05); 2) социальное функционирование (b=-0,302 при р <0,05); 3) принятие риска (b=-1,093 при р <0,05). У данной группы пациентов наиболее значимыми являются проявления специфических болевых ощущений, неудовлетворенность межличностными отношениями и ограничениями, которые накладываются болезненным процессом на социальные контакты, что в целом дестабилизирует адаптивные варианты ВКБ и снижает ощущение психологической безопасности. Стоит отметить, что в отличие от пациентов с рассеянным склерозом, пациенты с остеохондрозом стараются следовать намеченному плану даже в ситуации отсутствия гарантий успеха, что свидетельствует о более взвешенном подходе к рисковым действиям и мероприятиям.

Для пациентов с последствиями инсульта в контексте ПБ наибольший вес, объясняющий всю изменчивость остальных характеристик ВКБ в контексте ПБ, показали следующие характеристики: 1) Физическое функционирование (b=--1,090 при р <0,05), отражающее восприятие пациентами физических ограничений; 2) проявления депрессии (b=--6,141 при р <0,05). Открытое недовольство пациентов с последствиями инсульта различными физическими ограничениями, проявления ангедонии свидетельствует о сложностях поддержания ресурсного состояния за счет активного внутреннего сопротивления неблагоприятным последствиям неврологической патологии, а также попыток переключить свое внимание и внимание окружающих только на физические сложности.

Для пациентов с головокружением и нарушением устойчивости наибольший вес, объясняющий всю изменчивость остальных характеристик ВКБ в контексте ПБ, показали следующие характеристики: 1) анозогнозический тип отношения к болезни (b=0,766 при р <0,05); 2) эргопатический тип отношения к болезни (b=-0,519 при р <0,05); 3) восприятие преимуществ (b=-0,286 при р <0,05); 4) эмоциональная сфера – проявления депрессии (b=1,731 при р <0,05), наибольшее значение в которых имеют ангедонические тенденции; 5) Когнитивная сфера – когнитивный дефицит (b=-0,814 при р <0,05). У пациентов с головокружением и нарушением устойчивости значимыми являются такие проявления, как тенденция рассматривать болезненные симптомы как проявления случайных колебаний самочувствия или же отрицание симптомов или негативных последствий заболевания. Подобные проявления могут выступать как варианты психологической защиты личности, позволяющей переключиться с болезненных переживаний на деятельность. В случае эргопатии за счет избирательного отношения к лечению, обусловленного стремлением продолжить активную деятельность, пациент может испытывать ощущение снижения психологической безопасности, в частности относительно поиска преимуществ болезни. Снижению ресурсных характеристик сопутствуют ангедонические тенденции и когнитивный дефицит, негативно влияющий на восприятие пациента и его состояния.

Таким образом, из большого количества характеристик были определены наиболее значимые, которые достоверно отражают изменение всей ВКБ в контексте психологической безопасности пациентов. На их основе предложена модель выбора мишеней психологических интервенций для каждой клинической группы (рис. 1).

Рисунок 1 - Модель выбора мишеней психологических интервенций для пациентов с неврологической патологией

Для психологических интервенций на основании модели, представленной на рисунке 1, предполагается использование интегративного психотерапевтического подхода в русле постнеклассической методологии и саноцентрической парадигмы здоровья, совмещающего в себе когнитивно-поведенческие, гештальт-терапевтические и гуманистические методы и техники, и при определении конкретных мишеней работы учитывать специфические характеристики ВКБ в контексте ПБ для каждой группы.

Первым шагом общей модели для пациентов, имеющих неврологическую патологию, является определение общих мишеней вмешательства: физического функционирования, автономии, астении и анозогнозии. Для поддержания ресурсной характеристики физического функционирования применимы когнитивные методы с техниками децентрализации и декатастрофизации, направленные на адекватное восприятие ограничений в сфере выполнения физических нагрузок. Для поддержания ресурсных характеристик (автономии и анозогнозии в её адаптационном ключе) эффективными являются методы гештальт-терапии (техники «здесь и сейчас», «работа с конфлюенцией» и пр.), направленные на расширение осознания себя и своих границ, что позволяет увеличить способность пациентов противостоять негативному влиянию окружения в принятии самостоятельных решений, а также получать удовольствие от жизни, не отказываясь от лечебных предписаний. Для работы с апатией применимы групповые методы в русле экзистенциального направления и логотерапии («логоанализ», «дерефлексия», «парадоксальная интенция»).

Следующим шагом работы является определение мишеней интервенции на основании полученных в результате исследования ресурсных и дефицитарных характеристик, дифференцированных по группам пациентов (применение частной модели).

Для пациентов с болезнью Паркинсона психологические интервенции на основании частной модели для пациентов данной группы в первую очередь включают в себя проработку эргопатических, тревожных, неврастенических и сенситивных проявлений. С точки зрения адаптивной ВКБ применимы: психотерапевтическая беседа, направленная на отреагирование негативных эмоций (раздражение, агрессия, тоска), на устранение неясностей относительно заболевания, что провоцирует тревогу у пациента; техники саморегуляции и релаксации («прогрессивная мышечная релаксация», «аутогенная тренировка»), снижающие интенсивности боли. Для поддержания ресурсных характеристик применимы групповые формы работы, направленные на когнитивную модификацию поведения и научение способам совладания (тренинг «Прививка стресса»).

Для пациентов с рассеянным склерозом на основании частной модели психологические интервенции могут строиться на применении техник когнитивной терапии («коррекция автоматических мыслей»), направленной на адекватное восприятие дискомфортных и болевых ощущений. Для поддержания ресурсных характеристик применимы методы гуманистического подхода концентрации внимания пациентов на сознательно-волевых реакциях на заболевание («техника реверсии», «проективные игры»).

Для пациентов с остеохондрозом позвоночника на основании частной модели для данной группы пациентов применимы методы ауторелаксации, позволяющие снизить болевые и дискомфортные ощущения. Для поддержания ресурсных характеристик применимы групповые тренинги в рамках арт-терапии, улучшающие качество жизни пациентов в области межличностных отношений и ограничений, накладываемых болезненным процессом на социальные контакты, а также техники гуманистического подхода, направленные на осознание ответственности за своё поведения и принятие рисков («челночное движение», «дерефлексия»).

Для пациентов с последствиями инсульта психологические интервенции на основании частной модели для пациентов данной группы направлены на поддержание ресурсной характеристики физического функционирования и включают методы ауторелаксации и саморегуляции, а выявление и корректировка автоматических мыслей позволяет снизить дефицит в виде ангедонических тенденций пациентов («дневник мыслей», «отдаление»).

В отношении психологических интервенций для пациентов с головокружением и нарушением устойчивости на основании частной модели применимы техники когнитивного подхода, направленные на поддержание восприятия преимуществ заболевания и снижение депрессивных проявлений относительно заболевания и когнитивных затруднений («десензитизация», «переоценка ценностей»), и техники гештальт-терапии, позволяющие сконцентрироваться на автономии и анозогнозии в её адаптационном ключе (техника работы с конфлюенцией и ретрофлексией).

Выделение ресурсных и дефицитарных характеристик позволяет закрепить оптимизирующую роль ВКБ в контексте психологической безопасности, что определяет поведение, направленное на преодоление болезни и поддержание ресурсов личности. На основании наиболее значимых характеристик, отражающих изменение всей системы ВКБ и лежащих в основе модели выбора мишеней психологических интервенций, определяются специфические для каждой группы пациентов мишени и весь спектр реабилитационных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Рассмотрение характеристик ВКБ в контексте ПБ обусловлено тем, что они являются одним из факторов адаптации индивидов к заболеванию с точки зрения ресурсов и дефицитов личности, и могут быть использованы специалистами в процессе лечения и реабилитации, поскольку ВКБ в контексте ПБ в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение и направленного на преодоление болезни, в других случаях формирует пессимистические представления вместе с болью и страданием пациента.

2. Для всех групп больных наибольший вес имеют восприятие и переживание ограничений, связанных с физическими нагрузками, а также с автономности, которая отражает попытки пациентов противостоять негативному влиянию окружения в принятии самостоятельных решений. При этом ресурсом является анозогнозия как активное избегание мыслей о заболевании и его последствия, которая помогает пациентам концентрироваться на положительных аспектах жизни. Обнаруженное в исследование безразличие к судьбе и результатам лечения имеют негативное влияние на прогнозы интервенций.

3. Наиболее значимые характеристики, отражающие изменение системы показателей ВКБ в контексте ПБ, дифференцированные по группам заболеваний:

А. Для пациентов с болезнью Паркинсона ресурсом является жизненная активность, эмоциональное переживание своей значимости для окружающих, ощущение физического и психологического здоровья, избирательное отношение к обследованию и лечению; дефицитом – мнительность и беспокойство в отношении заболевания и его неблагоприятного течения, вспышки раздражения, тоскливое настроение и депрессивные высказывания, уязвимость в плане возможного мнения окружающих, болевые ощущения.

Б. Для пациентов с рассеянным склерозом ресурсом является использование сложившихся негативных обстоятельств для своих целей (рентные установки), повышенная вовлеченность в лечебный процесс и принятие рисков как в лечении, так и в жизни; дефицитом – преувеличение ограничений в физической сфере.

В. Для пациентов с остеохондрозом позвоночника ресурсом является продуманный подход к принятию риска своих действий и проводимых мероприятий. Дефицитом являются высокая интенсивность боли, неудовлетворенность межличностными отношениями и ограничениями, которые болезненный процесс накладывает на социальные контакты.

Г. Для пациентов с последствиями инсульта наиболее чувствительной к изменению всей системы ВКБ в контексте ПБ является ресурсная характеристика ощущения ограничений физического функционирования, а дефицитарной – проявление депрессии.

Д. Для пациентов с головокружением и нарушением устойчивости ресурсом выступают анозогнозия и эргопатия как варианты психологической защиты личности, позволяющие переключиться с болезненных переживаний на деятельность; дефицитом – негативные проявления эмоций в виде депрессивных реакций и в когнитивной сфере в виде затруднения концентрации и переключения внимания.

4. Применение разработанной модели выбора мишеней психологических интервенций позволяет определить на основании ресурсных и дефицитарных характеристик необходимый спектр мероприятий для оптимизации внутренней картины болезни в контексте психологической безопасности пациентов с неврологической патологией, для каждой исследованной нозологической группы.