Психофизиологические корреляты стресс-реакции в процессе нейрофеноменологического интервью подростков с хроническими заболеваниями

Алимова Анна Олеговна ORCID: 0009-0007-2838-0403 ассистент; институт Образования и гуманитарных наук; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта магистр; институт Образования и гуманитарных наук; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта 236041, Россия, Калининградская обл., г. Калининград, Ленинградский р-н, ул. А.Невского, д. 14 Alimova Anna Olegovna Assistant Professor; Institute of Education and Humanities; Immanuel Kant Baltic Federal University Master's degree; Institute of Education and Humanities; Immanuel Kant Baltic Federal University 236041, Russia, Kaliningrad region, Kaliningrad, Leningradsky district, A. Nevsky St., 14 alimovaanna38@gmail.com Главатских Марианна Михайловна кандидат психологических наук доцент; руководитель образовательных программ Высшей школы образования и психологии, доцент ОНК "Институт образования и гуманитарных наук"; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта 236041, Россия, Калининградская обл., г. Калининград, Ленинградский р-н, ул. А.Невского, д. 14 Glavatskih Marianna Mihailovna PhD in Psychology Associate Professor; Head of Educational Programs at the Higher School of Education and Psychology, Associate Professor at the Institute of Education and Humanities; Immanuel Kant Baltic Federal University 236041, Russia, Kaliningrad region, Kaliningrad, Leningradsky district, A. Nevsky St., 14 MGlavatskikh@kantiana.ru Шиловская Наталья Витальевна ORCID: 0009-0001-7880-0644 старший преподаватель; институт Образования и гуманитарных наук; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта аспирант; институт Образования и гуманитарных наук; Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта 236041, Россия, Калининградская обл., г. Калининград, Ленинградский р-н, ул. А.Невского, д. 14 Shilovskaya Natal'ya Vital'evna Senior Lecturer; Institute of Education and Humanities; Immanuel Kant Baltic Federal University Postgraduate student; Institute of Education and Humanities; Immanuel Kant Baltic Federal University 236041, Russia, Kaliningrad region, Kaliningrad, Leningradsky district, A. Nevsky St., 14 snatalia108@gmail.com Цверков Станислав Петрович ORCID: 0009-0007-5025-0912 и.о. главного врача; Федеральное государственное бюджетное учреждение детский психоневрологический санаторий "Теремок" министерства здравоохранения Российской Федерации 238326, Россия, Калининградская обл., Зеленоградский р-н, г. Зеленоградск, ул. Октябрьская, д. 13 Tsverkov Stanislav Petrovich Acting Chief Physician; Federal State Budgetary Institution Children's Neuropsychiatric Sanatorium 'Teremok' of the Ministry of Health of the Russian Federation 13 Oktyabrskaya str., Zelenogradsk, Kaliningrad region, 238326, Russia mail@tsverkov.ru Земляков Иван Юрьевич кандидат медицинских наук ст. научный сотрудник лаборатории робототехники; Томский НИИКиФ ФФГБУ ФНКЦ МРиК ФМБА России (НИИ Курортологии) 634009, Россия, Томская обл., г. Томск, ул. Розы Люксембург, д. 1 Zemlyakov Ivan YUr'evich PhD in Medicine Senior Researcher at the Robotics Laboratory; Tomsk Scientific Research Institute of the Federal State Budgetary Institution FNCC MRIC of the FMBA of Russia (Research Institute of Balneology) 634009, Russia, Tomsk region, Tomsk, Rosa Luxemburg str., 1 iyzem.70@mail.ru

Благоразумова Мария Геннадьевна преподаватель; кафедра педагогики, психологии и психосоматической медицины; Ижевская государственная медицинская академия 426056, Россия, Удмуртская Респ, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 Blagorazumova Mariya Gennad'evna Lecturer; Department of Pedagogy, Psychology and Psychosomatic Medicine; Izhevsk State Medical Academy 281 Kommunarov St., Izhevsk, Udmurt Republic, 426056, Russia Moongirl8@yandex.ru

Наличие хронических заболеваний, таких как невротические расстройства, мигрень, атипичный аутизм, вызывает стресс, тревогу, депрессию, посттравматическое стрессовое расстройство и нейрокогнитивные нарушения, причиной которых является угроза инвалидизации, социальной изоляции и смерти ^[1]. Наличие стресса оказывает негативное влияние на качество жизни и уровень социального функционирования ^[2]. Исследование проводилось на примере подростков с онкозаболеваниями в ремиссии. В экспериментальных исследованиях установлен механизм прямой связи между дистрессом и прогрессированием опухолевого процесса ^[3,4].

Течение многих хронических заболеваний, особенно в детском и подростковом возрасте, во многих случаях вызывает развитие стресса, что сопровождается определёнными нарушениями психологического статуса: тревожные и депрессивные состояния, нейрокогнитивные нарушения и другие. В результате длительного стресса возникают угрозы возникновения других патологий, инвалидизации снижение качества жизни и уровня социального функционирования вплоть до социальной изоляции, а также уменьшение продолжительности жизни ^[1,2]. Таким образом, исследование взаимного влияния стрессового состояния организма на ход патологического процесса является не только медицинской, психологической задачей, но имеет существенное социальное значение.

Имеются данные о наличии механизма прямой связи между дистрессом и прогрессированием онкологических заболеваний ^[3,4]. Однако в обзоре ^[3] ничего не говорится о возрасте пациентов, а в работе ^[4] приведены результаты исследования группы людей пожилого возраста, страдающих лейкимией. Вместе с тем исследования связи дистресса и течения онкологического процесса у детей и подростков, имеющих высокую психологическую лабильность, по нашим данным не проводились, что объясняет настоятельную необходимость их проведения.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению особенностей совладающего поведения у больных, поскольку от того, насколько эффективны используемые пациентом варианты преодоления стресса, зависят перспектива психической адаптации к болезни и лечению, успешность реабилитации и качество жизни больного ^[5]. Исследуется стресс-реакция и в связи с проблемой конфликта. Поскольку конфликт связан с эмоциями и вызывает сильные реакции на поведенческом, физиологическом и нейронном уровне. В исследовании ^[6] авторы искали нейронные и психофизиологические показатели, когда субъектам приходится иметь дело с темами, связанными с конфликтом. Исследование показало, что предложения, связанные с конфликтом в целом, среди прочих эффектов, приводили к более высокой реактивности проводимости кожи (КГР) и усиленной активации передней поясной извилины во всей группе здоровых субъектов ^[7]. Из вышесказанного, можно предположить, что важно сочетание оценки стресс-совладающего поведения при влиянии стресс-фактора.

Качественно измерить стресс-факторы только на основе субъективного опросника не предоставляется возможным по причинам, связанным с отсутствием или низким уровнем рефлексии и осознанности в подростковом возрасте, оценка психофизиологических показателей позволяет сделать это исследование более информативным и целостным. В данном исследовании феноменологическое интервью с оценкой психофизиологических показателей позволяет рассматривать качественный феноменологический метод исследования в связи с естественно-научным методом, что обеспечивает, на наш взгляд, более полное понимание человеческого сознания и поведения ^[8]. Нейрофеноменологический подход обосновывается в работе ^[9]. В данной работе ^[10-11] метод нейрофеноменологического интервью применялся в связи с изучением соматизации у молодежи. Подобный опыт был применен и ранее, например, в работах А.Р. Лурии в 1920-е гг. применил ассоциативный метод совместно с регистрацией времени реакции испытуемого на слова-раздражители для выявления скрытой информации ^[12].

Изменение эмоционального состояния человека сопровождается многими телесными реакциями. В психофизиологии традиционно эмоции изучались в связи с показателями активности вегетативной нервной системы (ВНС) такими, как кожно-гальваническая реакция (КГР), фотоплетизмография (ФПГ) ^[13-14].

В исследованиях связи тревожно-стрессовых состояний и КГР под руководством Г.Г. Аракелова было выявлено, что фоновые фазические колебания КГР и их интегративные показатели коррелируются с уровнем стрессовой тревожности. Такие показатели как количество колебаний в единицу времени, амплитуда колебаний и площадь под кривыми колебаний являются количественным и качественным индикатором тревожности ^[15].

Возможность использования фотоплетизмограммы (ФПГ) для исследования обусловлена тем, что тревога и стресс‑факторы оказывают влияние на амплитуду ФПГ. При тревожном состоянии тонус резистивных сосудов возрастает, в то время как амплитуда ФПГ уменьшается. Этот корреляции могут быть использованы для оценки уровня тревоги и стрессоустойчивости в условиях случайно возникающих стресс‑факторов.

Существует значимая физиологическая связь между вариациями амплитуды ФПГ и реакциями на стресс, а также когнитивной нагрузкой ^[16-17]. Это измерение дает важное представление о нейрофизиологических механизмах, лежащих в основе стресса, тревоги и депрессии ^[18-19].

ФПГ измеряет тонус периферических сосудов, на которые в первую очередь влияют норадренергические рецепторы, а также адренорецепторы. ^[20]. Эти различия могут дать важное представление о нейрофизиологических механизмах, лежащих в основе стресса, тревоги и депрессии ^[18-19].

Повышение кожно-гальванической реакции (КГР), как результат увеличения проводимости кожи, снижение амплитуды пульсовых волн (АСВ, как один из показателей ФПГ), как результат сужения просвета кровеносных периферических сосудов, является следствием активации симпатического отдела ВНС, активизирующийся во время стресса. [Плохотюк Е.Н. Обоснование мероприятий психофизиологического сопровождения военнослужащих, больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих противовирусную терапию: дис. … канд. мед. наук.– С., 2019.]

Анализ КГР показал, что уменьшение числа колебаний и их амплитуда связаны с включением процессов совладания со стрессовым состоянием в процессе актуализации. [Шишкова Н.Р. Психофизиологическая оценка уровня стресса: дис. … псих. наук.– М., 2004. – С.133]. В состоянии релаксации происходит вазодилатация периферических сосудов, и амплитуда систолической волны увеличивается. Увеличение зна­чений АСВ свидетельствует об усилении модулирующего влияния на перифериче­ские сосуды парасимпатического отдела ВНС. Это свидетельствует о наличие более высокого уровня стрессоустойчивости ^[21].

Регистрация вегетативных реакций не может быть использована в качестве прямого метод измерения информационных процессов, так как эти реакции протекают медленно и дают ответную реакцию с задержкой. Также они связаны с изменением функционального состояния и эмоциями. Однако, вегетативные показатели не обладают высокой чувствительностью ^[22].

Именно поэтому для более верной интерпретации результатов необходимо дополнительное изучение психофизиологических показателей совместно с электроэнцефалографией (ЭЭГ). Записи ЭЭГ отражают процессы активности нейронных сетей коры головного мозга человека, в свою очередь они являются психофизиологической основой когнитивных процессов ^[23].

Организация, структура и объем исследований

Данное пилотное исследование проводилось в рамках деятельности благотворительного центра, оказывающего помощь семьям с детьми, имеющими жизнеугрожающие заболевания, в том числе, онкологические. В экспериментальную выборку вошли 13 детей с онкологическими заболеваниями с благоприятным исходом терапии и находящиеся в ремиссии, средний срок ремиссии составляет 3,2 года (минимум - 6 месяцев., максимум - 7 лет), из них 53,8 % мальчиков и 46,2 % девочек. Средний возраст детей составляет 13,6 лет (мин. -11 лет, макс. – 18 лет). Заболевания находятся в состоянии ремиссии, выборка однородна относительно психологического состояния подростков, двигательной активности, процедур мониторинга здоровья, режима и организации жизни. Среди заболеваний представленных в выборке встречаются острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, медуллобластома, светлоклеточная саркома мягких тканей заушной области, нейроблстома забрюшинного пространства, пинеобластома (4 грейд), смешанная герминогенно-клеточная опухоль левого яичника. Наиболее распространенным диагнозом является острый лимфобластный лейкоз (38,4 % случаев).

В процессе исследования было проведено нейрофеноменологическое интервью, во время которого фиксировал показатели КГР и ФПГ (табл. 1) с помощью биологической обратной связи (БОС) детей и подростков с хроническими заболеваниями и онкозаболеваниями в ремиссии. Группы сравнения по показателям будут описаны в отдельном исследовании.

Таблица 1 – Показатели физиологического уровня стресс-реакции организма

Во время проведения нейрофеноменологического интервью была проведена регистрация КГР (по И.Р. Тарханову) и ФПГ на аппарате биологической обратной связи (БОС) «Реакор», фирмы «Медиком МТД», Таганрог, Россия. Методика заключалась в регистрации показателей в состоянии покоя и при предъявлении испытуемым комплекса раздражителей.

Первые 5 минут фиксировались фоновые показатели, после чего испытуемый отвечал на вопросы, которых всего было 17 вопросов. Все вопросы были разделены по темам, которые отражали отношение испытуемого к болезни, лечению, выздоровлению, родным, учебе, сверстникам, врачам, будущему и к самому себе.

В работе рассматривались два периода: период прослушивания вопроса, который задает интервьюер, и период ответа на вопрос.

Для проверки на нормальность распределения мы опирались на статистический и графический метод оценки показателей. В таблице 2 приведены описательные статистики исследуемых параметров.

Таблица 2 – Описательные статистики исследуемых показателей

Были выведены нормы, а также определено, что при показателе КГР > 0,3% и АСВ ФПГ < 1,15 (рm) наблюдается возбуждение.

Далее в работе изучалась достоверность различий показателей КГР и ФПГ при прослушивании вопроса и ответе на него. В ходе исследования не было выявлено достоверных различий.

Анализ проводился в общем массиве показателей. Были выявлены различия между старшим и младшим подростковым возрастом.

Выявлены статистически значимые различия по показателю КГР во время прослушивания вопросов №10 (U= 5, р=0,029) и №17 (U= 6, р=0,037). Показатель КГР при прослушивании вопроса №10 выше у младшего подросткового возраста (ср. знач. 0,0667), в то время как при прослушивании вопроса №17 показатель КГР выше у старшего подросткового возраста (ср. знач. 0,3800). Статистические различия показателей КГР при ответе на вопрос у старшего и младшего подросткового возраста не обнаружено.

Выявлены статистически значимые различия по показателю ФПГ во время прослушивания вопросов №5 (U= 4, р=0,045), №6 (U= 5, р=0,042), №7 (U= 6, р=0,062). Показатель ФПГ при прослушивании вопросов №5,6,7 выше у старшего подросткового возраста.

Выявлены статистически значимые различия по показателю ФПГ во время ответа на вопросы №1 (U= 7, р=0,088), №2 (U= 6, р=0,062), №5 (U= 2, р=0,018), №6 (U= 6, р=0,062), №7 (U= 6, р=0,062). Показатель ФПГ при прослушивании вопросов №1,2,5,6,7 выше у старшего подросткового возраста.

При исследовании различий между полом, были выявлены статистически значимые различия по показателям ФПГ при прослушивании вопроса и ответу на него (U= 4, р=0,028). Показатель ФПГ выше у девочек, чем у мальчиков.

Выявлены статистически значимые различия по показателю ФПГ во время прослушивания вопросов №1 (U= 3, р=0,019), №3 (U= 6, р=0,062), №5 (U= 3, р=0,038), №6 (U= 4, р=0,028), №7 (U= 0, р=0,004), №8 (U= 0, р=0,004), №9 (U= 2, р=0,032), №10 (U= 3, р=0,019), №11 (U= 1, р=0,007), №16 (U= 7, р=0,088). Показатель ФПГ при прослушивании вопросов №1,3,5-11,16 выше у девочек.

Обсуждение результатов

В исследовании были получены следующие результаты: показана разница различий по полу и возрастных различий, которая заключалась в использовании базовых копинг-стратегий ,что подтверждает данные и других иссследователей ^[24].

При анализе значение КГР было выявлено, что большую реакцию на вопрос №10 «Что ты думаешь о себе? Какие мысли о себе у тебя возникают?» у подростков младшего возраста. В условиях социальной оценки подростки могут испытывать страх, тревогу, эмоциональное напряжение, гнев, что приводит к дезадаптивному поведению и соответствующим поведенческим реакциям. ^[25].

Эти состояния могут быть связаны с гетерохронностью развития мозговых структур у подростков. Разная скорость роста подкорковых лимбических областей по сравнению с корковыми областями контроля увеличивает эмоциональную реакцию. Префронтальная кора головного мозга, отвечающая за мышление, рассуждение, контроль поведения и регулирование эмоций, в этот период находится в активном созревании. Поэтому в эмоционально напряженных ситуациях подростки чаще действуют на основе чувств, а не логики. ^[26].

Однако на вопрос №17 «Какие у тебя планы на будущее?» большие значения по показателю КГР были у испытуемых старшего подросткового возраста. Это может быть связано с более развитыми когнитивными процессами, и более сформированными участками головного мозга. Информация о будущем может поступать в амигдалу через нейронные пути, связанные с когнитивными процессами. Некоторые исследования показывают, что активация префронтальной коры может влиять на активность амигдалы при ожидании потенциальной угрозы ^[27]. Это может объяснить, почему подросток можем чувствовать тревогу и беспокойство в отношении будущих событий, которые еще не произошли, основываясь когнитивных оценках риска и вероятности.

Гипотетические события вызывают предвосхищающую эмоциональную реакцию со стороны передней части инсулы. Гиперактивность передней части инсулы можно наблюдать в преддверии негативных событий, связанных с отсутствием принятия решений или неопределенностью угрозы. Уже ассоциированные нейронные связи усиливаются при возникновении поведенческих паттернов и тревожных мыслей ^[28-29].

При анализе показателей ФПГ было выявлено, что на вопросы связанные со сферой отношений №5,6,7 (Когда ты думаешь о взаимодействии с родителями, что для тебя беспокоит/волнует?; Если говорить об общении со сверстниками, друзьями, что тебя волнует?; Когда ты думаешь о взаимодействии с врачами, что тебя волнует, беспокоит?) испытуемые старшего подростки возраста дают более высокие показатели.

И.И. Ветрова ^[30] отмечает, что с возрастом у подростков увеличивается доля использования продуктивных копинг-стратегий. Связывают это с ростом способностей к ситуативной рефлексии в более старшем возрасте. Рефлексия и самоэффективность считаются важными личностными ресурсами, способствующими адаптации, однако недостаточно изучена их связь с другими ресурсами. Самоэффективность напрямую связана со всеми способами совладания, является предиктором и детерминирует их осознание и развитие. Рефлексия является предиктором ресурса «контроль напряжения», а рефлексия общения определяет способность управлять собственными ресурсами в ситуациях стресса ^[31].

Исследователи отмечают важную роль копинг-ресурсов в подростковом возрасте ^[32-34], которые помогают эффективно справляться с жизненными трудностями. Они могут быть связанны с гибкостью мышления, поведения, эмоционального реагирования. Все это обеспечивает переключение внимания с одной ситуации на другую ^[35]. Подростковый возраст, будучи переходным, характеризуется качественными изменениями, в основу которых легли формирования новых психологических и личностных качеств. В большей степени это связано с общением, которое играет ключевую роль в формировании новых психологических и личностных качеств подростка, влияя на его самосознание и личностную идентичность и моделей поведения в его социальной адаптации ^[36]. Активное развитие стиля совладания происходит именно в этот период через взаимодействие с родителями и сверстниками ^[37].

Стиль совладающего поведения представляет собой устойчивую личностную характеристику, активно формирующуюся в подростковом возрасте ^[30].

При исследовании гендерных различий было выявлено, что показатель ФПГ при прослушивании вопросов (1. Если сейчас подумать о жизни, что для тебя является важным или волнует?; 3. Что тебе интересно узнать про твое лечение?; 5. Когда ты думаешь о взаимодействии с родителями, что для тебя беспокоит/волнует?; 6. Если говорить об общении со сверстниками, друзьями, что тебя волнует?; 7. Когда ты думаешь о взаимодействии с врачами, что тебя волнует, беспокоит?; 8. Если говорить про общение с учителями, что тебя волнует?; 9. Какой ты?; 10. Что ты думаешь о себе? Какие мысли о себе у тебя возникают?; 11. Назови 3 чувства, которые чаще всего у тебя бывают?; 16. Какие вопросы волнует тебя, если ты думаешь о здоровье в будущем?) выше у девочек, чем у мальчиков. Были найдены различия между юношами и девушками по критерию совладения со стрессом.

Полученные данные можно интерпретировать, как более активное включение регулятивных механизмов и совладение со стрессовой ситуацией, протеканием неосознанных процессов и когнитивной включенностью у девочек.

Это можно объяснить различиями в скорости развития и некоторых параметрах головного мозга у мужчин и женщин. У женщин созревание мозга происходит быстрее. Половые различия в поведении и познавательных процессах обусловлены анатомическими и функциональными отличиями, возникающими из-за изменений связей между частями мозга в процессе развития.

Исследования показали, что глобальная плотность функциональной связности (global functional connectivitydensity, gFCD), отражающая нейронную активность, частично объясняет половые различия в когнитивных функциях. У девочек показатель gFCD выше во многих корковых и подкорковых областях, отвечающих за мышление, эмоции и поведение. Особенно заметно это во время пассивного режима работы мозга, например, в задней части поясной извилины.

Анализ показал, что когнитивные показатели в процессе развития улучшаются благодаря большей плотности функциональных связей. Это подтверждает связь между повышенной gFCD и интеллектом, особенно у детей ^[38].

Данные анализ подтверждают тот факт, что области мозга, отвечающие за процессы мышления и реагирования, у девочек развиваются в более раннем возрасте, нежели чем у мальчиков. Эти различия на биологическом уровне подтверждают полученные в нашем исследовании результаты, относительно того, что процессы регуляции и применение копинг-стратегий более активно наблюдается у девочек.

Согласно эмпирическим данным, мужчины склонны к проблемно-фокусированным стратегиям, нацеленным на преодоление неблагоприятных ситуаций. Женщины чаще используют эмоционально-ориентированный подход и ищут социальную поддержку ^[39-40]. Предпосылки «гендерной специализации» совладающего поведения фиксируются уже в детском возрасте ^[41], однако гендерные различия в стратегиях совладания становятся более заметными в подростковом возрасте, что может быть связано с анатомическими особенностями мозга и нервной системы ^[42].

Спектр копинг-стратегий у мальчиков менее разнообразен, чем у девочек. У мальчиков стиль совладания претерпевает резкие изменения на протяжении роста, в то время как у девочек этот процесс идет более плавно ^[43]. Это приводит к более высоким показателям ФПГ у девочек по сравнению с мальчиками.

Вывод

На основании полученных данных мы можем сделать вывод, что нейрофеноменологическое интервью может являться качественным методом для анализа психофизиологических коррелятов стресс-реакции и совладания в дальнейших исследованиях. Качественно измерить выраженность стресса только на основе субъективного опросника не предоставляется возможным по причинам, связанным с отсутствием или низким уровнем рефлексии и осознанности в подростковом возрасте, оценка психофизиологических показателей позволяет сделать исследование более информативным и целостным.

Процедура измерения психофизиологических показателей в ходе интервью позволяет выявить психические процессы, которые не охватывает субъективный опросник. Они могут быть объяснены и протеканием неосознанных процессов и когнитивной включенностью и стресс-реакцией подростков при восприятии вопросов интервью, связанных с определенными жизненными сферами в процессе их лечения. Что требует отдельного изучения. В ходе исследования с помощью вопросов интервью выявлены сферы, которые возможно вносят вклад в развитие тревожного состояния в подростков с хроническими заболеваниями в ремиссии.

Использование психофизиологических проб наряду с психодиагностическим методом может помочь разработать качественные и эффективные программы сопровождения и коррекции тревожного состояния подростков данной группы.