Роль судебно-медицинской службы в межведомственном противодействии жестокому обращению с детьми

Кеменева Юлия Викторовна кандидат медицинских наук врач судебно-медицинский эксперт отдела сложных су, ГБУЗ «БСМЭ» Оренбургской области, Россия 125284 г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13 Kemeneva Yuliya Viktorovna PhD in Medicine Doctor, Judicial Medical Expert of the Department of Complicated Expertise of the Bureau of Judicial Medical Expertise of the Orenburg Region of Russia 125284, Russia, Moskva, ul. Polikarpova, 12/13 yulya.kemeneva@mail.ru

Ковалев Андрей Валентинович доктор медицинских наук директор, ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России 125284 г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13 Kovalev Andrei Valentinovich Doctor of Medicine Director of the Russian Center of Judicial Medical Expertise of the Ministry of Healthcare of Russia 125284, Russia, Moskva, ul. Polikarpova, 12/13 yulya.kemeneva@mail.ru

Одной из важных социальных проблем, привлекающих к себе повышенное внимание общества, является защита прав и законных интересов несовершеннолетних. На протяжении многих десятков лет международные правозащитные организации призывают к противодействию жестокому обращению с детьми. Наиболее значимым документом, касающимся защиты прав детей, является принятая 20 ноября 1989 г. резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи ООН «Конвенция о правах ребенка», статьи 18-27 которой определяют обязанности государства помогать родителям и законным опекунам, а также защищать детей от любых форм физического, сексуального или психологического насилия, отсутствия заботы или небрежного обращения со стороны родителей, законных опекунов или любого другого лица, заботящегося о ребенке ^[1]. Конвенцию о правах ребенка ратифицировали более 200 стран мира, при этом, СССР вошел в двадцатку первых из них. В соответствии с Конвенцией, государства-участники обязуются принимать все необходимые меры для реализации прав детей, признанных в официально зафиксированном согласии.

Проблема жестокого обращения с детьми в Российской Федерации приобрела особую актуальность начиная с начала 1990-х годов, когда нестабильная экономическая обстановка в стране и, как ее следствие, снижение жизненного уровня многих семей, наличие значительных слоев населения, находящихся на грани или за чертой бедности, ослабление инфраструктуры здравоохранения, образования и культуры заметно ухудшили положение детей и возможности семей и государства по их социализации ^[2]. Законодателем был принят ряд мер, направленных на стабилизацию сложившейся негативной ситуации. Так, с целью защиты прав и законных интересов несовершеннолетних в 1994 г. при Правительстве Российской Федерации была создана межведомственная комиссия по делам несовершеннолетних. В конце 1990-х годов были приняты основополагающие федеральные законы в области защиты прав детей: «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 24.07.1998 г. № 124-ФЗ, «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24.06.1999 г. № 120-ФЗ. 01 сентября 2009 г. вышел Указ Президента Российской Федерации № 986 «Об Уполномоченном при Президенте Российской Федерации по правам ребенка». Одной из основных причин принятия Указа явился сохраняющийся рост преступлений, как в отношении несовершеннолетних, так и совершенных непосредственно ими. С 2012 г. расследование данной категории дел на всей территории страны было взято под особый контроль Главным следственным управлением Следственного комитета Российской Федерации. Принятые меры позволили остановить рост посягательств в отношении детей, однако на фоне снижения общего количества преступлений, их численность остается недопустимо высокой.

По данным официальной статистики Главного информационно-аналитического центра МВД России в 2009 г. всего в стране было зарегистрировано 106 399 такого вида преступлений, в 2010 г. – 97 159, в 2011 г. – 89 896. В 2012 г. было зарегистрировано 89 183 несовершеннолетних потерпевших. Согласно анализу, проведенному НИИ МВД России, имеющийся спад преступности был связан в основном за счет сокращения преступлений против собственности ^[3].

Кроме того, практика свидетельствует о том, что приведенные цифры не отражают реального положения дел из-за высокой латентности преступлений, совершенных внутри семьи. В связи с тем, что факт насилия, как правило, тщательно скрывается членами семьи, в том числе, самим ребенком из-за страха быть наказанным, отсутствует защита со стороны близких, а также ввиду чрезмерно критического отношения к заявлению ребенка со стороны дознания и следствия, такая категория преступлений относится к категории трудно доказуемых ^[4]. Выборочные исследования показывают, что по материалам проверки заявлений и сообщений о преступлениях рассматриваемой категории уголовные дела возбуждаются лишь в 20% случаев ^[2].

Согласно опыту взаимодействия с органами дознания и следствия, причиной отказа в возбуждении уголовных дел во многих случаях является затруднение правоприменителя в толковании объективной стороны преступления с диспозиции уголовно-правовой нормы статьи 156 УК РФ. Данная статья особенной части УК РФ предусматривает наказание за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего родителем или иным лицом, на которое возложены обязанности, а равно педагогом или другим работником образовательного, воспитательного, лечебного либо иного учреждения, обязанного осуществлять надзор за несовершеннолетним, если это деяние соединено с жестоким обращением с несовершеннолетним. ^[5].

Согласно официальным данным ГИАЦ МВД России в 1998 г. зарегистрировано 1969 преступлений данной категории, в 1999 г. – 2116, в 2000 г. – 2557, в 2001 г. – 2973, в 2002 г. – 2751, в 2003 г. – 3405, в 2004 г. – 3608, в 2005 г. – 5166, в 2006 г. – 6473, в 2007 г. – 6063, в 2008 г. – 5877, в 2009 г. – 5855, в 2010 г. – 4757, в 2011 г. - 3602, в 2012 г. - 2722 ^[6]. Таким образом, с 2006 г. наблюдается четкая тенденция снижения числа данных преступлений, однако их количество в 2012 г. существенно превышает показатели 1999 г.

Если преступления, сопряженные с физическим и сексуальным насилием, не вызывают особых трудностей в юридической квалификации, то определенные проблемы возникают в случаях пренебрежения нуждами ребенка, так как в основном жестокое обращение отожествляется с физическим или сексуальным насилием. Лишь изредка к случаям неисполнения родительских обязанностей, соединенных с жестоким обращением с ребенком, относят факты пренебрежения нуждами ребенка: непредоставление ребенку пищи, одежды и медицинской помощи; необеспечение базовым уходом, психологическое насилие. Как правило, с целью выявления объективной стороны преступления в перечисленных случаях назначается судебно-медицинская экспертиза.

Судебно-медицинские экспертизы в отношении детей из неблагополучных семей с признаками отставания в физическом и психическом развитии, социальной запущенности; заболеваниями, развившимися вследствие недостаточного питания, отсутствия надлежащей гигиены и неблагоприятных условий проживания, регулярно поступают в производство экспертов отделов сложных экспертиз и отделов судебно-медицинской экспертизы живых лиц, реже – экспертов-танатологов. В последнее время в связи с пристальным вниманием государства к проблемам детей, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, отмечается рост экспертиз рассматриваемой категории. Однако при получении экспертных заданий судебно-медицинский эксперт сталкивается со значительными трудностями в связи с отсутствием алгоритма исследования и единых методических рекомендаций по трактовке полученных результатов, как впрочем, и соответствующих нормативных правовых актов Минздрава России. Нередко заключение эксперта с «размытыми» выводами об этиологической природе заболеваний, при отсутствии признаков телесных повреждений, не позволяет принять суду законное решение ^[4]. Сложившаяся ситуация заставила обратиться к изучению уже существующих зарубежных подходов к решению указанных экспертных задач.

Проведенный нами анализ литературных данных свидетельствует о том, что в отечественной специальной литературе вопросы экспертной оценки ухудшения состояния здоровья детей в подобных случаях практически не освещаются. Между тем, зарубежные коллеги занимаются этой проблемой еще с середины XX века. Основы современных научных представлений о проблеме насилия над детьми были заложены в 1961 г., когда на ежегодном собрании Американской академии педиатрии известный специалист в данной области профессор C. Henry Kempe (1922-1984) привел всесторонний анализ «синдрома избитого ребенка» (battered child syndrome) ^[13]. В настоящее время общепринятым является термин «синдром жестокого обращения с ребенком» (child abuse syndrome). В своей фундаментальной работе автор подробно представил педиатрические, психиатрические, рентгенологические и юридические аспекты проблемы и впервые привел сводные статистические данные о распространенности насилия над детьми в США. После того как была установлена природа так называемых необъяснимых повреждений у детей к жестокому обращению были отнесены и другие виды насилия над детьми, в том числе сексуальное, психологическое насилие и пренебрежение основными нуждами ребенка ^[7].

В настоящее время заброшенность, или «пренебрежение» нуждами ребенка (neglect), относится к одному из видов синдрома жестокого обращения в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10, ICD-10). В МКБ-10 предусмотрен диагноз «синдром жестокого обращения», код – Т 74, класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». Данный код включает следующие рубрики: Т 74.0 – Оставление без внимания или заброшенность, Т 74.1 – Физическая жестокость, Т 74.2 – Сексуальная жестокость, Т 74.3 – Психологическая жестокость, Т 74.8 – Другие синдромы жестокого обращения (смешанные формы), Т 74.9 – Синдром неуточненного жестокого обращения ^[8]. Диагноз «синдром жестокого обращения» крайне редко встречается в отечественной медицинской практике, практически никогда не фигурирует в судебно-медицинской практике, в то же время активно используется зарубежными врачами и экспертами. За рубежом в последнее время участились случаи гипердиагностики синдрома жестокого обращения, прежде всего, синдрома «тряски младенца» (shakenbabysyndrome), как одной из форм физического жестокого обращения ^[9]. Однако, несмотря на то, что пренебрежение нуждами оказывает на ребенка значительное негативное влияние, ничем не уступающее физическому насилию, этой проблеме уделяется гораздо меньше внимания ^[10]. Еще в 1984 г. канадские ученые I.Wolock и B.Horowitz ввели в обиход выражение «пренебрежение пренебрежением» (neglect of neglect), тем самым, обозначив факт игнорирования проблемы со стороны большинства исследователей ^[11,12].

Опыт работы межведомственных комиссий по расследованию преступлений в отношении детей показывает, что своевременная диагностика пренебрежения нуждами ребенка является одним из реальных путей предотвращения физического и сексуального насилия в отношении детей, а также несчастных случаев в быту. Участие специалистов, обладающих специальными знаниями и навыками для диагностики признаков жестокого обращения, позволяет принять своевременные профилактические меры.

Задачей экспертной комиссии при производстве судебно-медицинских экспертиз данной категории является выявление объективных признаков, свидетельствующих о влиянии на организм ребенка неудовлетворения его основных потребностей, путем детального клинического обследования, изучения медицинской документации и материалов дела. Так как формулировка крайне важна для установления состава преступления, его квалификации и принятия санкций в отношении законного представителя ребенка, целесообразно использование определения и диагноза «синдром жестокого обращения», с обязательным уточнением его рубрики в соответствии с МКБ-10.

Согласно определению, встречающемуся в отечественной литературе по педиатрии, а также в зарубежных судебно-медицинских источниках, под заброшенностью понимают патологическое состояние, развившееся в результате неудовлетворения основных потребностей ребенка. К последнему относят отсутствие соответствующего возрасту питания, одежды, жилья, образования, медицинской помощи, базового гигиенического ухода в связи с недобросовестным выполнением обязанностей по воспитанию ребенка со стороны родителей, опекунов или других юридически ответственных лиц.

В качестве типичного примера такого вида комиссионной судебно-медицинской экспертизы приводим следующее наблюдение из нашей практики. Ребенок К. был рожден в срок, доношенным, с диагнозом перинатальное гипоксическое поражение ЦНС. С момента рождения проживал в неудовлетворительных социально-бытовых условиях совместно с матерью, теткой, бабушкой, дядей-инвалидом, злоупотребляющими спиртными напитками, не работающими, ведущими асоциальный образ жизни. Своей комнаты, кровати не имел, спал вместе со взрослыми, без постельного белья. Необходимую медицинскую помощь малолетний К. с момента рождения не получал. Мать в медицинские организации не обращалась, так как не считала это необходимым, на приглашения в поликлинику не являлась, участковому педиатру дверь открывала крайне редко. При обследовании жилищно-бытовых условий межведомственной комиссией в доме не оказалось запасов еды (имелся только засохший хлеб), состояние жилья было антисанитарным. При дыхании от ребенка исходил запах алкоголя, у него были обнаружены признаки чесотки с множественными расчесами, осложненными выраженной стрептодермией. По настоянию врача-педиатра ребенок с матерью был направлен в инфекционную больницу. Однако в тот же вечер мать, забрав ребенка, покинула медицинскую организацию. Через несколько дней ребенок и мать вновь были госпитализированы, но мать опять самовольно покинула стационар, отказавшись от лечения ребенка. Спустя несколько дней, ребенок с пиодермией и диагнозом «септическое состояние» был изъят из семьи по распоряжению комиссии по делам несовершеннолетних при администрации города, помещен в диагностическое отделение инфекционной больницы.

В рамках проведения данной комиссионной судебно-медицинской экспертизы с привлечением в состав комиссии врача-педиатра на основании анализа представленных медицинских документов и осмотра ребенка были установлены: 1) признаки недостаточности питания (выраженная гипотрофия, низкий индекс массы тела), в условиях регулярного и сбалансированного питания в стационаре он быстро прибавил в весе, но имело место снижение гемоглобина и общего белка крови; 2) последствия пребывания в антисанитарных условиях - чесотка, осложненная пиодермией; 3) данные, свидетельствующие о необеспечении необходимой медицинской помощью (непосещение поликлиники в течение длительного времени, в связи с чем, не проводилась вакцинация, имели место отказы матери от стационарного лечения по поводу текущего заболевания, вследствие чего развились гнойно-септические осложнения); 4) грубое отставание в психическом развитии, причиной которого являлась педагогическая (социальная) запущенность (ограниченный, не соответствующий возрасту, словарный запас - несколько слов, в основном нечленораздельные звуки; отсутствие навыков самообслуживания, общения, игры и пр.).

При проведении данной экспертизы нами был сделан вывод о наличии у ребенка признаков синдрома жестокого обращения – заброшенности (код Т 74.0 МКБ-10), что в совокупности с материалами проверки явилось основанием для возбуждения уголовного дела по статье 156 УК РФ и эффективному принятию мер по лишению матери родительских прав.

Таким образом, выявление объективных медицинских признаков, свидетельствующих о заброшенности, и установление степени влияния этого вида жестокого обращения на ребенка имеет существенное значение для раскрытия преступлений такого вида и их профилактики. Комплексная оценка в рамках проведения судебно-медицинской экспертизы всех последствий влияния перечисленных негативных факторов на организм ребенка, а в некоторых случаях с оценкой тяжести причиненного вреда здоровью, позволит правоприменителю правильно квалифицировать деяние, и в последующем, принять правосудное решение. Это позволит во многих случаях предотвратить наступление трагических последствий для ребенка (физическое, сексуальное насилие, несчастные случаи, смерть в результате запущенных заболеваний, травм и пр.), либо, напротив, дать шанс родителю исполнить свой родительский долг по воспитанию несовершеннолетнего. Из изложенного выше следует, что судебно-медицинская служба является незаменимым участником в межведомственном противодействии жестокому обращению с детьми и защите их прав. Назрела реальная необходимость в разработке методических рекомендаций по проведению такого вида судебно-медицинской экспертизы детей, подвергающихся жестокому обращению, и внесению соответствующих изменений в нормативные правовые акты, регламентирующие порядок проведения судебно-медицинских экспертиз и определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью ребенка.