ТИПОЛОГИЯ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ ДИАГНОЗА У ВРАЧЕЙ-ПСИХИАТРОВ

Харисова Руфина Рейфатовна научный сотрудник лаборатории экспериментальной и практической психологии, НОЧУ ВО «Московский институт Психоанализа» 121170, Россия, Москва область, г. Москва, ул. Кутузовский Проспект, 34, с. 14 Kharisova Rufina Reifatovna Research Associate, Laboratory of Experimental and Practical Psychology, Moscow Institute of Psychoanalysis 121170, Russia, Moskva oblast', g. Moscow, ul. Kutuzovskii Prospekt, 34, s. 14 checkquality@mail.ru Другие публикации этого автора

Чебакова Юлия Владимировна кандидат психологических наук доцент, кафедра клинической психологии, РНИМУ им.Н.И.Пирогова Chebakova Yuliya Vladimirovna PhD in Psychology associate professor of the Department of Clinical Psychology at Pigorov Russian National Research Medical University lulek1994@inbox.ru Другие публикации этого автора

Диагностика и клиническое прогнозирование течения заболевания составляют важнейшую сторону врачебной деятельности. Их основное предназначение - в обеспечении научной обоснованности планомерного и эффективного лечения больного. В настоящее время большее число исследований, изучающих вопросы шизофрении, с одной стороны, посвящены объективизации наблюдаемых патологических явлений (дифференцировка и квалификация симптомов заболевания для включения в тот или иной синдром, соотнесение синдромов в нозологическую единицу), с другой - рассмотрению переживаний, связанных с заболеванием у самого пациента. Для решения вопросов объективной оценки патологических феноменов и регистрации динамики развития заболевания были созданы шкалы SANS, SAPS ^{[1, 2]}, PANS ^[3]. Необходимость объективизации субъективных переживаний и влияние отражения заболевания в психике пациента на клинические проявления болезни обусловило создание теоретического конструкта - «внутренняя картина болезни» (ВКБ) ^[4]. Исходя из исследований о ВКБ ^{[5, 6, 7, 8, 9]} появление некоторых патологических феноменов во многом связывается с внутренней репрезентацией болезни у пациента, при этом представлениям врача о специфике нозологий, входящих в его профессиональную компетенцию, посвящено сравнительно небольшое число исследований. Тем не менее, «специфическое видение» заболевания может играть значительную роль при постановке нозологического диагноза, прогнозировании течения болезни и её лечения.

Мы, в исследовании, попытаемся изучить внутреннюю, субъективную структуру психики врачей-психиатров, номинологически представленную нами как ВКД. Предложенный теоретический конструкт ВКД, может рассматриваться, как открытая динамическая структура, комплекс представлений, переживаний, ощущений, связанных у врача с наблюдаемыми явлениями психической жизни другого человека, своеобразный образ болезни, на основе которой возможна диагностика и лечение, а также прогнозирование течения данного заболевания у пациента.

Такой подход к изучению внутреннего опыта психиатров обусловлен, с одной стороны, существованием различных психиатрических школ, выдвигающих ряд противоположных конструктов заболевания (нозологический, симптомологический, коморбидный), с другой – наличием противоречий между психопатологом и практическим врачом ^{[10, 11, 12]}, с третьей – ненадёжностью психиатрических диагнозов ^{[13, 14]}.

В структуре ВКД можно предположить следующие компоненты: 1. феноменологический; 2. синдромально-нозологический; 3. эмоционально-смысловой; 4. интуитивный.

Феноменологический компонент представляется нам как уровень описания и отслеживания наблюдаемых явлений в психике другого человека, когда наблюдаемые явления становятся «фактом сознания».

Синдромально-нозологический компонент представляет из себя путь квалификации явления в сторону «патологического» или «нормативного». Данный компонент ВКД можно регистрировать в рамках означения феноменологического компонента в соответствующих названию категориях, в результате чего феномен приобретает статус симптома. То есть на данном уровне, возможно, происходит «дробление» явления и его диагностическая квалификация, а также сопоставление с другими имеющимися или отсутствующими у данного человека феноменами. Происходит обобщение предварительно выявленных, квалифицированных и дифференцированных симптомов, на основе которых возможно предвидение вероятных осложнений и предприняты меры лечебного и медикаментозного вмешательства.

Эмоционально-смысловой компонент представляет собой «целостный взгляд» на заболевание, эмоциональную оценку психопатологии, а также отношение к наблюдаемым явлениям и страдающему человеку, может включать «образ пациента». Также может предполагать изменение поведения врача при общении с пациентами, вовлеченность личностного компонента, с актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья другому.

Интуитивный параметр ВКД, по сути, должен объяснять сам процесс динамики, происходящей на других уровнях, то есть процесс в результате которого наблюдаемый феномен становится симптомом, совокупность симптомов – нозологической единицей.

Таким образом, целью настоящего исследования является изучение типологии внутренней картины диагноза.

Предмет исследования: структура и феномены ВКД, а также механизмы и факторы, определяющие её функционирование.

Объект исследования: особенности представлений о заболевании у врачей-психиатров.

Задачи исследования: 1. Провести теоретический анализ структуры ВКД с выделением её компонентов; 2. Провести и апробировать новый методический материал для изучения ВКД; 3. Исследовать семантические и эмоциональные пространства, связанные с представлениями о болезни и лечении у врачей-психиатров; 4. Описать особенности различных компонентов ВКД у врачей-психиатров; изучить различия в их структуре.

Введение нового теоретического конструкта - ВКД определяет необходимость расширения и создания методической базы для изучения его структуры. Выбор методов связан с особенностями предмета исследования: структура и феномены ВКД, а также механизмы и факторы, определяющие их. Решающее значение при выборе методического материала имеет то, что, во-первых, необходимо операционализировать не процесс диагностики в целом, а отдельные аспекты предполагаемой структуры ВКД: феноменологический, синдромально-нозологический, эмоционально-смысловой и интуитивный параметр; во-вторых, такое свойство ВКД, как зависимость от непосредственной профессиональной практической деятельности врача.

Данное исследование позволит расширить теоретические представления о феноменологическом поле взаимодействия между врачом и больным, что в дальнейшем может быть использовано при составлении психотерапевтических программ для психически больных людей, при прогнозировании лечения и течения заболевания, а также при разработке тренингов для врачей-психиатров и программ по профессиональной ориентации.

Испытуемые

Было исследовано две группы практикующих психиатров в возрасте от 24 до 61 года. В первую группу было включено 11 человек (55%), не имеющих дополнительного образования в области психотерапии и не практикующих её. Данная группа условно была названа нами группой врачей-психиатров. Вторая группа состояла из 9 человек (45%), психиатров по образованию, имеющих дополнительные сертификаты в области психотерапии и применяющих психотерапию на практике. Эта группа была условно обозначена нами – группой психиатров-психотерапевтов. Все испытуемые были уравнены по параметрам возраста и пола. На момент исследования все психиатры работали по основной специальности.

Процедура исследования

1) Исследование феноменологического компонента.

Материалом для анализа данного компонента ВКД для групп психиатров послужил второй этап методики «классификация симптомов», где необходимо выбрать явления психической жизни, симптомы «максимально характерные для параноидной шизофрении» и проранжировать их в соответствии с вкладом этих симптомов в заболевание. По результатам методики был проведён корреляционный анализ, для оценки степени согласованности выборов симптомов для постановки диагноза.

Кроме того, для исследования данного компонента ВКД были проанализированы материалы рисунков и рассказы психиатров по рисункам, где критерием для оценки являлось «актуализированное изображение симптома», то есть симптом, обозначенный на рисунках или в рассказах по рисункам. Критериями для оценки были: 1. Наличие психотического состояния или его обозначение (синдром Кандинского-Клерамбо); 2. Наличие эмоциональных состояний (Страх, Ужас, Тревога, Напряженность, Депрессия); 3. Исход заболевания: негативная симптоматика или параметр «дефекта».

2) Исследование синдромально-нозологического компонента ВКД.

Основанием для анализа и описания данного компонента ВКД являлся основной принцип классификации в методике на классификацию симптомов. С попыткой выделить некоторые универсальные категории, диктующие принцип разделения понятий по группам. Также в основу для анализа был положен специальный опросник, созданный нами по типу семантического дифференциала, а именно 1-ая и 2-ая шкалы, оценивающие степень обратимости данного симптома в результате терапии, лечения и «спонтанного эффекта выздоровления» (1 шк.); и последствия от данного феномена в жизни человека (2 шк.).

Для анализа результатов использовались следующие статистические критерии (STATISTICA 6.0):

• биномиальный критерий и критерий хи-квадрат для номинальных шкал;
• U-критерий Манна-Уитни для порядковых шкал;
• коэффициент ранговой корреляции Спирмена;
• факторный анализ (с применением процедуры вращения факторов Varimax);
• критерий Шапиро-Уилка (для проверки нормальности распределения).

На основании полученных данных были выявлены общие феномены, характерные для двух групп врачей психиатров. Выяснилось, что семантическая организация пространств связанна с дихотомическим делением на болезненные, патологические явления и норму. При этом понятие нормы является расплывчатым, поскольку не включает других состояний и проявлении психической жизни, например, эмоции, сознание. Видимо, это связанно с некоторыми особенностями мышления психиатров, где любое явление начинает расцениваться с точки зрения «патологии» и «нормы», а сама норма оценивается в «биполярной плоскости» - более нормально, менее нормально. Кроме того, данный фактор может выявлять наиболее диагностически ценные симптомы, для постановки диагноза.

При постановке диагноза «параноидная шизофрения» психиатры не склонны обращать внимание на особенности речевой продукции предъявляемых жалоб и наблюдающихся феноменов у пациентов, а также феноменам эмоциональной сферы пациентов, видимо, это связано с возможностью «неоднозначной» квалификации наблюдающихся явлений, поскольку не выбирали соответствующие дескрипторы в качестве значимых для постановки диагноза.

В результате исследования была выявлена типология ВКД психиатров.

Феноменологический уровень у группы врачей-психиатров характеризуется большей согласованностью явлений и феноменов, на которые обращают внимание при постановке диагноза и оценке состояния больного (по методике «Классификация симптомов»). Кроме того, данная группа характеризуется меньшим разбросом явлений, фиксирование которых необходимо для постановки диагноза, данное явление интерпретируется нами как «сужение» феноменологического поля предполагаемой ВКД. Возможно данная квалификация симптомов связана с нозологическим подходом в психиатрии ^[16], предполагающим ограниченный набор симптомокомплексов, необходимых для постановки диагноза.

Для синдромно-нозологического компонента ВКД характерно, что значимыми при оценке заболевания параноидная шизофрения являются симптомы Кандинского-Клерамбо, при этом меньшее внимание уделяется эмоциональному состоянию пациентов. Такая организация «направленности» внимания видимо, связана с экстренной помощью пациентам, и меньшей возможностью соприкосновения с «внутренним миром» пациента, его чувствами и переживаниями. В то время как «соматический статус пациента» играет значимую роль при терапии лекарственными препаратами, от того присутствуют физиологические «маркёры» в представлении о болезни.

Эмоционально-смысловой компонент ВКД характеризуется представлением жизни больных параноидной шизофренией вне психоза, при этом видится, как аутизированное, лишенное радости и обеднённое смыслом существование (методика «Визуализация болезни и лечения»). При этом представление о взаимодействии с пациентом, выявленного нами при помощи факторного анализа методики ЦТО, ограничено общей «недоступностью» пациента, так в эмоциональной картине врачей присутствует понимание либо взаимодействия пациента с «некими» потусторонними, кажущимися пациенту явлениями, либо полная недоступность, аутизированность внутреннего мира пациента, границы больного понимаются в этом контексте очень «плотными» и замкнутыми на себе. В группе ортодоксальных психиатров присутствует «эмоциональное знание» об объёме патологических феноменов, связанных либо с дефицитарностью психических проявлений – социальная отгороженность, уплощенность, мутизм и др., либо с «множественностью» продуцируемых феноменов: логорея, параллельные мысли, эмоции. Интересно, при этом, что фактор «дефицитарности»/«множественности» представлен в группе психотерапевтов в семантическом пространстве, и отсутствует в эмоциональном поле.

В эмоционально-смысловом компоненте ВКД было выявлено амбивалентное отношение врачей-психиатров к процессу лечения, а само лечение при этом имело «угрожающую» и «редукционискую» направленность (мотив «разрушения» в методике «Визуализация болезни и её лечения») на продуцируемую больным продуктивную симптоматику. Следовательно, в данном контексте представлений, больной выступает «безвольным» объектом, которого необходимо чего-то лишить (ауры, негативных мыслей, и др.). Кроме того, превалирующий мотив – «статичности», на наш взгляд, может интерпретироваться как отсутствие представлений о возможности предотвратить психопатологические феномены, и отсутствие представлений о процессе жизни человека до момента психоза.

Исследование интуитивного компонента ВКД позволило выделить факторы эмоционального пространства врачей-психиатров:

1) Эмоциональное представление о жизненном пути больного. Данный биполярный фактор включает следующие переменные, на одном полюсе которого оказываются различные виды болезней, предполагающие госпитализацию, а на другом возможность «внебольничной» жизни. Также данный фактор может описывать поступательное движение от «жизни в болезни» через ремиссию к «жизни с болезнью».

2) Эмоциональное представление о сформированности границ внутреннего опыта пациента. Данный фактор состоит из параметров, связанных с «границами психического». Где отрицательный полюс описывает «рваные границы», открытые для воздействия извне. Положительный же, наоборот, обозначает недоступность, замкнутость.

3) Эмоциональная оценка объёма патологических феноменов. Данный фактор составили почти все параметры феномена дефицитарности и параметры значения «множественности», как речевой продукции (логорея), так мыслительной деятельности (параллельные мысли), и др.

Группа психиатров-психотерапевтов: на феноменологическом компоненте ВКДболее четко дифференцируют эмоциональные состояния пациентов, при этом видят роль эмоций при нарушении других сфер психики, «аффективном захвате психики» - речи, мышления, поведения. Интересно, что феномен эмоциональной дезорганизации когнитивной оценки описан также в рамках психосоматического подхода телесного опыта больных ^[17]. Это также сочетается с данными, полученными на психосоматической патологии. Структура телесного опыта данной категории больных может подвергаться дезорганизации аффективными факторами ^{[18, 19]}.Кроме того, у врачей-психотерапевтов наблюдается «расширение» поля феноменов, значимых для постановки диагноза параноидная шизофрения, что на наш взгляд, может свидетельствовать о большем внимании к личностным особенностям пациентов; также, может быть связано со спецификой деятельности психотерапевта, когда на приём к психотерапевту приходят клиенты, не госпитализировавшиеся в больницу, и «сужены» границы взаимодействия с клиентом, так как пространством для взаимодействия с клиентом оказывается лишь кабинет психотерапевта, в то время как у врача в больнице больше возможности для наблюдения за состоянием пациентов. Кроме того, такое расширение феноменологического компонента ВКД может интерпретироваться в рамках теории коморбидности ^[20], предполагающей наличие разных диагностических критериев и их совместное, равнозначное существование при оценке психического статуса пациента и акцентирующей информационную ценность симптома.

Представления о жизненном пути больного, как в эмоциональном пространстве, так и на уровне смыслового и личностного отношения ВКД более масштабны и включают представления о возможности нормального функционирования и продуктивной жизни при учёте некоторых психических особенностей больного, а также психотерапевтического комплаенса, что проявляется в рисунках испытуемых в виде представлений о возможности нормального, полноценного существования больных (мотив «процесса»). Эмоциональные представления о внутренних границах пациента представлены в большей лабильности и субъективной автономности, выделяются параметры «субъект-объектного» отношения, то есть то, что «пациент может» и то, что «пациенту могут» сделать или причинить. Кроме того, в эмоциональном пространстве существует представление о границах и возможностях взаимодействия между пациентом и врачом, то есть о той информации, что непосредственно можно узнать из уст пациента. Таким образом, в эмоциональном представлении врачей-психотерапевтов пациент сам может выступать субъектом.

Исследование интуитивного компонента позволило выделить факторы эмоционального и семантического пространства психиатров-психотерапевтов:

1) Эмоциональное представление о жизненном пути больного. Данный фактор описывает возможности выздоровления психически больных людей с различными видами психопатологии, реализуя в данном процессе движение от патологии к норме, и наоборот.

2) Эмоциональное представление о сформированности границ внутреннего опыта пациента. Данный фактор включает, в основном, феномены описания «субъект-объектного» взаимодействия. На одном полюсе которого расположены явления «пациент продуцирует», на другом – «пациенту продуцируют».

3) Эмоциональное представление о границах взаимодействия врача и пациента. Данный фактор составили параметры, описывающие оцениваемую специалистом патологию и испытываемую и знаемую патологию, которую предоставляют сами пациенты. Возможно, понятие «границы» здесь проходит через внешне наблюдаемые характеристики и внутренне переживаемые больным человеком феномены.

4) Семантическая оценка объёма феноменов. Данный фактор включает себя представление об объёме различных феноменов на смысловом уровне. На положительном полюсе расположены явления «дефицитарности» (отсутствие продуктивной симптоматики (ремиссия), отсутствие речи (мутизм), отсутствие «страсти» (апатия)), на отрицательном – явления «множественности», насыщенности.

1. Внутренняя картина диагноза является сложным многокомпонентным образованием, проявляющим себя при квалификации явления и выявлении симптомов (феноменологический компонент), при общей оценке психопатологических явлений и планировании стратегии лечения (синдромально-нозологический компонент), при личностно-эмоциональной оценке имеющейся патологии (эмоционально-личностный компонент), а также и на интуитивном уровне оценке психопатологических явлений.
2. Феноменологический компонент ВКД у двух групп психиатров отличается свойствами «сужения/расширения»:

А) у врачей-психиатров феноменологический компонент характеризуется суженным пространством диагностически значимых явлений психической жизни пациента;

Б) у врачей-психотерапевтов данный компонент отличается расширением общего поля феноменологических явлений, на которые обращают внимание при постановке диагноза.

1. В представлении о болезни у врачей-психотерапевтов выявлен феномен «аффективного захвата психики», описывающий влияние эмоциональной сферы, деструктурирующей категоризацию пространства психопатологии.
2. Эмоционально-смысловой компонент ВКД различается у врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов по представленности образа пациента в его объектном и субъектном статусе соответственно.