К вопросу эффективности частноправового метода при упорядочении отношений по охране здоровья

Васильев Сергей Владимирович ORCID: 0000-0002-7169-6688 доктор юридических наук профессор; юридический факультет; Псковский государственный университет 180016, Россия, Псковская область, г. Псков, ул. Народная, д. 23/17, кв. 78 Vasiliev Sergei Vladimirovich Doctor of Law Professor; Faculty of Law; Pskov State University 180016, Russia, Pskov region, Pskov, Narodnaya str., 23/17, sq. 78 profi.60@mail.ru

Введение

Одним из перспективных направлений исследования являются частноправовые аспекты отношений по охране здоровья граждан. В современных условиях это требует пристального внимания ученых.

Становится всё более очевидным, что развивать сферу здравоохранения публично-правовыми методами регулирующего воздействия не вполне достаточно. Несомненно, здесь есть положительные моменты. Возможно в целом успешно решать многие сложные вопросы упорядочения отношений, основываясь на свойстве обязательности законной формы и принуждении к исполнению её нормативных предписаний. Это даёт определенный эффект, обеспечивая массовость и доступность медицинской помощи для всех через мощный «управленческий маневр».

Публично-правовой характер такого воздействия (в интересах всех) очевиден. Но он не всегда позволяет поддержать высокие темпы роста качественных показателей охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи.

Нормативный тип регулирования, использующий публично-правовые методы на основе законодательства, сталкивается с объективными реалиями действительности, затрудняющими эффективность его применения и достижение позитивных результатов. Стремительно меняющиеся реалии действительности создают препятствия в получении медицинской помощи адекватно уникальным особенностям состояния здоровья конкретных пациентов и тем конкретным условиям, в которых они эту помощь получают.

Остаются «в тени» и не вполне востребованы в правоприменительной практике свойства права, позволяющие эффективно использовать в качестве регулятора поведения ответственность правообладателя за свободный выбор.

В порыве увлечения централизованной организацией медицинских процессов не всегда в достаточной мере выявляются частноправовые аспекты отношений по охране здоровья граждан. Регулирование в сфере медицинских отношений носит преимущественно публично-правовой характер. Соответственно и частноправовые методы их упорядочения не вполне осознаются как перспективная возможность достижения особенных (частных) интересов пациента.

Вместе с тем, ученые отмечают, что «даже публичные отрасли права могут включать в себя условно диспозитивные аспекты. … Наличие таких … предполагает проникновение частноправовых институтов в публичные отрасли. В связи с этим создается поле для исследования потенциала применения институтов частного права в традиционно публичных отношениях» ^{[1, с. 76]}. Или другой пример, где «несмотря на публичный характер цели повышения энергетической эффективности, обеспечение ее достижения не исключает применение частноправовых средств» ^{[12, с. 50]}.

В отношениях медицинского характера приоритет нормативной ограниченности выбора пациентом врача, медицинской организации объясняется публично-правовыми аспектами. Но это ограничивает возможность пациента получить своевременную, квалифицированную и всестороннюю медицинскую помощь.

Это ограничивает его частный интерес, который трактуется в науке как «желание индивидов самостоятельно и независимо принимать решения, касающиеся их непосредственно» ^{[5, с. 22]}. Потому интересна мысль о «некоторых отношениях», которые «по своей природе являются смешанными, т.е. сочетают частные и публичные элементы, но частноправовой аспект является отделимым (курсив мой – С.В.) от публичного» ^{[6, с. 104]}. Вероятно, в таких отношениях не исключается снижение уровня зависимости частноправового от публичного и дальнейшее совершенствование процесса их упорядочения на этой основе.

Отмечая динамичность отношений в отдельных сферах, Т.Я. Хабриева указывает, что «преобладание законодательных актов снижает эффективность правовой регламентации, сокращает возможность оперативно реагировать на изменения, происходящие в предмете регулирования. Для того чтобы адекватно отражать динамику развития современной правовой сферы, правовые регуляторы должны быть чрезвычайно гибкими» ^{[14, с. 8]}.

Можно предположить, что приоритетность предмета правового регулирования, характерная для отраслевого подхода в праве, сама жизнь нередко ставит под сомнение и требует некоторой корректировки в пользу методов. Случается это тогда, когда динамика современных реалий просто заставляет предмет приобретать междисциплинарный характер. Соответствующая сфера законодательства становится «конгломератом публично-правовых и частноправовых начал в регулировании общественных отношений» ^{[16, с. 290]}.

При этом роль частноправовых методов будет только усиливаться. В условиях стремительных изменений в социуме, которые не остановить, это способно расширить возможности эффективного упорядочения отношений соответственно российской действительности.

Основная часть

На наш взгляд, быстро развивающийся общественный организм ощущает острую потребность в поведении, поддержанном иным, нежели нормативный, типом правового регулирования, способным оживить инициативу граждан. Существует объективная необходимость укрепления частноправовых начал в механизме правового регулирования. Речь идёт об упорядочении отношений на основе самостоятельного и потому ответственного выбора поведенческой траектории.

Нельзя не прислушаться к Д.А. Пашенцеву, который отметил «потребность в расширении арсенала используемых регуляторов… В перспективе это может привести к тому, что закон утратит прежнюю роль… Такая тенденция является объективной» ^{[9, с. 11]}.

Косвенно это подтверждает не только мысль о том, что будет расширяться нормативное регулирование на уровне подзаконных актов. Но и, вероятно, активизацию применения регуляторов «ненормативного типа», использующих эффект ответственного поведения на основе свободного и потому самостоятельного выбора. Уместно привести мнение Г.М. Лановой, которая отмечает, что «поскольку субъекты права в силу существующих особенностей организации частноправового регулирования перестают ощущать свою самостоятельность, постольку они перестают быть ответственными» ^{[7, с. 54]}

Это предполагает существенное смещение центра тяжести от публично-правовых методов регулирования к частноправовым.

Повод для серьезного научного исследования в контексте сказанного дает решение Верховного Суда Российской Федерации (далее – ВС РФ, суд) № АКПИ23-158 (Решение Верховного Суда РФ от 12.04.2023 № АКПИ23-158 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н» // Справочная правовая система КонсультантПлюс).

Опираясь на ключевые моменты этого судебного толкования, можно инициировать весьма полезную для цивилистики и правовой науки в целом дискуссию, поскольку здесь затронуты знаковые для перспектив развития российского правопонимания аспекты.

Перед нами пример того, как из вопроса, на первый взгляд, локального значения «выстреливает» необходимость совершенствования представлений о базовых понятиях права. Например, о сложностях понимания субъективного права и возможностях повышения уровня его защиты частноправовыми методами.

Проблемы реализации права на охрану здоровья и получение медицинской помощи кажутся ограниченными отраслью здравоохранения, имеющей, на первый взгляд, относительно узкий характер и весьма глубокую специфику отношений. Но внимательное исследование этих проблем и подходов к их решению позволяет увидеть новые и порой неожиданные грани правовой материи. Причём так, что заставляет сомневаться в достаточности инструментов традиционного отраслевого подхода в юриспруденции, привычно отрабатываемого в условиях господствующей позитивистской правовой доктрины.

Возникает ощущение некоторой «стесненности» границами этого подхода возможностей повышения уровня правовой поддержки качества показателей охраны здоровья. Требуется расширение сферы действия частноправовых (цивилистических) методов упорядочения отношений при получении медицинской помощи.

Кратко о сути дела. Истец И. полагал, что нормы пункта 13 Правил, по которым для проведения ультразвуковых исследований (далее – УЗИ) лечащий врач оформляет направление на УЗИ, где, среди прочего, содержится наименование медицинской организации, куда направляется пациент, не соответствуют положениям ряда федеральных законов и подзаконных актов. Во-первых, нарушается право пациента на получение платных медицинских услуг в виде осуществления отдельных медицинских вмешательств и, во-вторых, ограничивается право пациента, желающего произвести такое исследование платно, на выбор медицинской организации.

Исследовав порядки и понятия, установленные нормами соответствующих законов и подзаконных актов, полноту их системного взаимодействия, ВС РФ пришёл к выводу, что оспариваемые нормативные положения соответствуют нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, не нарушают и не ограничивают прав административного истца в упоминаемых им аспектах (См. Решение Верховного Суда РФ от 12.04.2023 № АКПИ23-158).

Несмотря на то, что иск носит административный характер, судебное решение поднимает ряд спорных вопросов о соотношении методов – публично-правовых и частноправовых.

По нашему мнению, право на охрану здоровья и медицинскую помощь не получило должной поддержки со стороны суда в рассмотренном деле. Возможно, именно в силу недостаточного внимания к частноправовым методам регулирования отношений при оказании медицинской помощи и недооценки высшей судебной инстанцией субъективного фактора.

В связи со сказанным выше, интересна точка зрения, где «анализ судебной практики и научных исследований указал на необходимость квалификации поведения участников правоотношения с позиций выявления и характеристики элементов субъективного фактора. Хаотичные подходы, свидетельствующие об отсутствии общепризнанного понимания приоритетности принципов права, способов оценки и механизма учета поведенческой составляющей …, препятствуют формированию единообразных судебных позиций, что, в свою очередь, существенно снижает эффективность охраны и защиты нарушенных и оспоренных прав физических и юридических лиц…» ^{[4, с. 97]}.

Не исключено, что суд не оценил в полной мере самостоятельный выбор пациентом варианта поведенческой траектории, «освобожденной» от направления на УЗИ, оформляемого лечащим врачом. Хотя таковой способен повысить доступность, квалифицированность и всесторонность помощи! Потому истец И. оспаривает «произвольный и избыточный характер предписания» упоминавшегося выше пункта 13 Правил.

Сложность процесса нейтрализации избыточного нормирования очевидна. Ведь даже практика Конституционного Суда РФ «идет скорее по пути отождествления собственно субъективного конституционного права на МП (медицинскую помощь – С.В.) с совокупностью административных правомочий, определенных отраслевым законодательством…» ^{[15, с. 12]}.

Поэтому и ВС РФ возражает истцу, отмечая, что этот пункт «не исключает возможности внесения в направление изменений в части наименования медицинской организации … и не ограничивает право пациента на выбор медицинской организации … как на стадии получения направления, так и в случае изменения выбора вследствие независящих от него причин» (Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.07.2023 № АПЛ23-259 «Об оставлении без изменения решения Верховного Суда РФ от 12.04.2023 № АКПИ23-158, которым было отказано в удовлетворении заявления о признании недействующими в части пункта 9, абзаца второго пункта 11, пунктов 13, 14 Правил проведения ультразвуковых исследований, утв. Приказом Минздрава России от 08.06.2020 N 557н» // Справочная правовая система КонсультантПлюс).

Согласимся, что возможность внесения изменений в направление пункт не исключает, но явно её ограничивает рядом дополнительных действий и «неудобств», которые на пациента налагаются по результату. Особенно не «на стадии получения направления», а «в случае изменения выбора вследствие независящих от него причин».

Вероятно, имеется в виду вариант, когда направление уже получено. Не совсем понятно, правда, почему именно «вследствие независящих от него (курсив мой – С.В.) причин»? Напротив, пациенту надо иметь возможность поменять выбор, если гражданин считает это для себя необходимым по причинам, зависящим именно от него и именно для него важным в конкретных жизненных условиях.

Например, когда иной выбор становится более удобным именно для этого гражданина, трезво рассчитавшего, что иная комбинация обстоятельств логистического, инфраструктурного характера, затрат времени, средств при выборе иной организации УЗИ по их совокупности может улучшить параметры его доступа к медицинской услуге и её основным качественным показателям (= своевременность, всесторонность, квалифицированность).

Пациент должен иметь возможность оперативно выбрать траекторию поведения, учитывающую реальные обстоятельства (опыт врача, время диагностирования, нуждаемость в финансовых средствах, особенности инфраструктуры, логистики и проч.). И потому может лучше обеспечить охрану своего здоровья, получив более качественную по показателям своевременности, всесторонности и квалифицированности медицинскую помощь в результате реализации собственного поведенческого трека. Отметим здесь признаки диспозитивности, которая «в аспекте конкретных правоотношений … выражается прежде всего в способности субъектов … регулировать эти отношения, определять в известной степени их содержание» ^{[8, с. 9]}.

Преимущество частноправового метода, в основе которого свободный выбор пациента, на этом примере очевидно. Исходя из совокупной оценки всех реальных условий, пациент может решить (по своему усмотрению, самостоятельно и потому ответственно), как ему действовать наиболее правильно и в своих интересах для получения возможно лучшего результата. Это и есть его субъективное право и его ответственность.

К сожалению, версия суда несколько иная. Высшая судебная инстанция главным считает организацию медицинского процесса. Поэтому основными являются публично-правовые способы воздействия на отношения, обеспечивающие взаимодействие участников процесса путём распределения их прав и обязанностей.

Ключевым звеном в этой схеме является лечащий врач, который обязан организовать помощь пациенту «идеально». Поэтому, вероятно, свободный выбор пациента не играет решающей роли в процессе правового регулирования медицинской помощи. Он не рассматривается судом как эффективный метод упорядочения общественных отношений в интересах пациента.

Например, по мнению суда, «доводы в апелляционной жалобе И.О. об излишнем обременении лиц … по тому основанию, что оспариваемые правовые нормы не позволяют проводить УЗИ без направления лечащего врача … несостоятельны, поскольку … именно лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента» (См. Апелляционное определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 20.07.2023 № АПЛ23-259).

Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 70 (Лечащий врач) определяет, что «…2. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное (курсив мой – С.В.) обследование и лечение пациента…». Или «…5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем (курсив мой – С.В.) обследовании пациента …» (Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2023) // Справочная правовая система КонсультантПлюс).

Понятно, что такими формулировками закон формально устраняет затруднения пациента. Пациенту не надо беспокоиться по поводу «направления лечащего врача», поскольку это не только не затруднит (по версии ВС РФ), но, напротив, позволит обеспечить своевременное квалифицированное и основанное на всестороннем обследовании пациента лечение.

Возникает несколько странная ситуация, когда мы вынуждены исходить из посылки о том, что «лечащий врач не может не организовать своевременное, квалифицированное и всестороннее обследование». Это слишком! В перспективе такой подход может затруднить совершенствование отношений в сфере здравоохранения.

Заключение

Переходя к выводам, отметим, что возможность «ненадлежащей организации» со стороны медиков не должна формально исключаться, как это делает ВС РФ в своем решении. Её следует признать. Пациенту надо дать возможность нейтрализовать затруднения, которые не исключаются в реалиях из-за «сбоев медицинской организации», своей самостоятельной траекторией поведения.

По нашему мнению, это будет означать активное внедрение частноправовых (цивилистических) методов регулирования в процесс охраны здоровья граждан и получения медицинской помощи.

В контексте же решения ВС РФ иметь возможность (= право) совершенствовать качественные показатели медицинской помощи весьма затруднительно. Напротив, правовой подход суда, вероятно, призван несколько компенсировать «обязывающей силой» нормирования иногда низкий уровень материально-технической и кадровой обеспеченности сферы здравоохранения. Вопрос «очереди на медицинскую помощь» в условиях серьезной нехватки её отдельных значимых элементов становится действительно доминирующим. Акцент правовой регламентации смещается в направлении широкого применения публично-правовых (или «организующих») методов. И это справедливо, но… Как точно отмечают цитируемые ниже авторы, «справедливость, поставленная во главу угла, грешит креном в сторону уравниловки, а общественная практика ее реализации без учета необходимости выстраивания разумных стандартов свободы приводит к застою общества, члены которого утрачивают стимулы к развитию» ^{[2, с. 116-117]}.

К сожалению, пока наше официальное правовое пространство подстраивается под это, подменяя правовое регулирование законодательным, направленным в основном на организацию медицинского процесса как единого целого, рассчитанного на всех. Возможность обеспечения качественных показателей помощи для конкретного пациента с уникальными характеристиками здоровья пока вторична и нередко реализуется по «остаточному принципу».

Любопытно мнение А.В. Сковородко, который отмечает, что фактором умаления конституционного права граждан на медицинскую помощь может быть скрытое рационирование ^{[11, с. 31]}. И.В. Тимофеев указывает, что «оно реализуется в организации очередей за получением медицинской услуги (из-за которых становится невозможным получить ее в необходимые сроки), в бюрократических препонах (предоставление различного рода документов, справок и т.д.) …» ^{[13, с. 23]}. Разве это не напоминает тот случай, который рассмотрен ВС РФ по иску И., поскольку оспариваемая норма выглядит как правило «выстраивания очереди» на УЗИ и укрепления «бюрократических препон»?

Завершая работу, приведём цитату, где подчеркнута сложность категории здоровья и его охраны. По мнению А.А. Громовой, это «не только явление конституционного характера, а скорее комплексное» ^{[3, с. 40]}. Потому есть соблазн усилить возможности реализации права на охрану здоровья, связав его, например, с таким значимым конституционным правом как право на жизнь.

Для этого даже предлагаются рамки комплексного субъективного конституционного права на «жизнь и охрану здоровья», что способно повысить уровень государственных гарантий под это «комплексное» право. Но справедливо отмечаются и трудности такого подхода, когда, например, «право на жизнь не следует полностью отождествлять с гарантиями, обеспечивающими здоровье населения - оно связано с проблематикой смертной казни, эвтаназии, суицида, смертельного риска, военных действий, чрезвычайных ситуаций и др.» ^{[10, с. 43]}.