Психологическая поддержка госпитальной адаптации и позитивного отношения к лечению у подростков

Шумакова Ольга Алексеевна ORCID: 0000-0001-9928-0548 доктор психологических наук профессор; кафедра психологии; Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации 454092, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 66, каб. 220 Shumakova Olga Alekseevna Doctor of Psychology Professor; Department of Psychology; South Ural State Medical University 454092, Russia, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskiy str., 66, room 220 olgash37@yandex.ru Агеева-Подобед Ирина Борисовна ORCID: 0000-0002-0777-1122 заведующая педагогическим отделением; Челябинская Областная Детская Клиническая Больница 454087, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42А, педагогическое отделение Ageeva-Podobed Irina Borisovna Head of the Pedagogical Department; Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital 454087, Russia, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Blucher str., 42A, pedagogical department sib.psychologist@mail.ru Жакупова Яна Тураровна ORCID: 0000-0002-2699-7430 кандидат психологических наук доцент; кафедра психологии; Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации 454092, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 66, каб. 211 Zhakupova Yana Turarovna PhD in Psychology Associate Professor; Department of Psychology; South Ural State Medical University 454092, Russia, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskiy str., 66, office 211 ps-gold@yandex.ru Шумаков Вадим Анатольевич ORCID: 0000-0002-7963-2320 кандидат философских наук доцент; кафедра психологии; Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации 454092, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 66, каб. 219 Shumakov Vadim Anatolevich PhD in Philosophy Associate Professor; Department of Psychology; South Ural State Medical University 454092, Russia, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovsky str., 66, room 219 v.shumakov@inbox.ru

Титова Екатерина Ивановна ORCID: 0000-0001-7661-4330 кандидат психологических наук доцент; кафедра психологии; Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации 454092, Россия, Челябинская область, г. Челябинск, ул. Воровского, 66, каб. 211 Titova Ekaterina Ivanovna PhD in Psychology Associate Professor; Department of Psychology; South Ural State Medical University 454092, Russia, Chelyabinsk region, Chelyabinsk, Vorovskiy str., 66, office 211 ddidd@inbox.ru

Введение

При госпитализации у подростков наблюдается социально-психологическая дезадаптация, влияющая на снижение продуктивности коммуникации с лечащим врачом и медицинским персоналом и приводящая к нарушениям эмоционального развития ребенка. Подростки по-разному относятся к госпитализации в стационар: 23,86% подростков считают для себя мучительным пребывание в стационаре, некоторые предпочитают находиться в многоместных палатах, причем больший комфорт они испытывают при соседстве с более старшими по возрасту пациентами, чем с детьми, время в стационаре подростки предпочтительно тратят на чтение и сон, а также на разговоры и прогулки ^{[1, 2]}. Госпитализированные дети по сравнению с негоспитализированными больше нуждаются в поддержке ^[3], при этом важное значение для детей в стационаре имеет непосредственно взаимодействие с ними медицинского персонала. В то же время, исследования показывают, что стратегии совладания у подростков с болью, связанной с заболеванием, различаются в зависимости от диагноза и саморепрезентаций как части адаптивного режима я-концепции ^[5]. По сути, госпитализация сужает социально-психологическое пространство повседневной жизни подростка и ограничивает его самореализацию. При этом в повседневности у современного подростка здоровый образ жизни не является преобладающим, в частности, выявлены низкая медицинская активность, а именно только 13,4 % стараются уделять внимание своему здоровью и 21,3% подростков следуют указаниям врачей в профилактических целях ^[6]. Психологические особенности госпитализированных детей обусловлены не только обострением хронического заболевания или возникновением новых серьезных симптомов, но и тем, что подросток отрывается из привычной для себя среды, от семьи и родителей, своих друзей и от привычного распорядка своей жизни. Перед неизвестностью он испытывает тревогу и страх, старается избежать коммуникацию с медицинским персоналом как источником опасности для себя и негативно воспринимает лечебные процедуры. В исследовании Е. А. Трифоновой и Е. А. Герасимовой выявлено, что в первые дни госпитализации подростки испытывают повышенный уровень тревожности, но уже по истечении первой недели пребывания беспокойство постепенно редуцируется, но к середине периода пребывания в стационаре тревога усиливается, и это связано, прежде всего, с лечением и медицинским персоналом ^[7]. В исследовании Э. Кларидж и О. Пауэлл (Amy M. Claridge, Olivia J. Powell) раскрыты факторы стресса в больнице, такие как боль, нарушения нормальной жизни и неуверенность. Авторами выявлено, что совладание для детей связано с такими факторами, как социальная поддержка со стороны родителей и сверстников и выход из больничной палаты как отвлечение от медицинской рутины ^[8]. Отмечается, что ролевые игры («pretend play») с детьми в стационаре влияют на боль, экстернализуют поведение и адаптацию к хроническим заболеваниям ^[8].

В госпитальной педиатрической практике все чаще используются психолого-социальные технологии, позволяющие улучшить адаптационные ресурсы ребенка в стационарном лечении, обеспечивая совладание с больничным стрессом и успешный комплаенс. Например, использование игр в больнице показало себя эффективным инструментом для оказания существенной помощи госпитализированным детям ^[9]. Доказано, что технологии с применением цифровых образовательных инструментов, игровых мероприятий с роботом являются эффективным способом снижения тревожности у детей и защите их эмоциональной сферы во время госпитализации ^{[10, 11]}. Хорошо зарекомендовала себя и в отечественной, и в зарубежной больничной практике клоунадотерапия, проводимая специально обученными волонтерами-клоунами ^{[12, 13, 14]}.

Однако, не смотря на предпринимаемые практические действия, психологические проблемы пребывания в больничных условиях у подростков являются актуальными и по сей день. Это означает, что поиск их решения необходимо локализовать в научно-практической плоскости, учитывая специфические особенности детей подросткового возраста и современные возможности психолого-социальной поддержки в госпитальной практике ^{[15, 16, 17]}. Госпитальные программы психологического сопровождения необходимо ориентировать на психологические характеристики возраста ребенка, индивидуальные потребности в психолого-социальной поддержке, опыт пребывания в стационарных условиях и личные стратегии совладания со стрессом.

Все выше сказанное говорит о том, что пациенты подросткового возраста в педиатрическом стационаре – одни из наиболее сложных как в плане поведенческих трудностей, так и организации взаимодействия в лечебном процессе. И крайне важно предпринять ряд адаптационных мероприятий, позволяющих подростку освоиться в новом пространстве и новых межличностных взаимоотношениях, тем самым создать позитивную установку на лечебный процесс.

Цель исследования: выявить клинико-психологические особенности в условиях госпитализации как «мишени» превентивной поддержки социально-психологической адаптации подростков в стационаре.

Предметом исследования являются психологические особенности госпитальной адаптации подростков в зависимости от профиля заболевания (гастроэнтерологический и неврологический).

База исследования: ГАУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница», г. Челябинск.

Материалы и методы исследования

По согласованию с родителями в исследование включили детей в возрасте 10-14 лет, находящихся в стационаре в связи с неврологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями.

Применены психодиагностические методики: шкала явной тревожности CMAS (авторы A. Castaneda, В. Мссandless, D. Palermo, адаптация А. М. Прихожан); опросник социально-психологической адаптации, СПА (авторы К. Роджерс, Р. Даймонд, адаптация А. К. Осницкого); тест Кеттелла, 14PF / HSPQ (подростковый вариант); шкала тревоги Спилбергера-Ханина.

Применены методы математической статистики: корреляционный анализ (коэффициент ранговой корреляции Спирмена, rs) между показателями тревожности, личностных характеристик, социально-психологической адаптации; Т-критерий Стьюдента по показателям дезадаптивности (ДА), интегрального показателя социально-психологической адаптации (ИСПА) и явной тревожности (ЯТ) на этапе анализа результатов исследования.

Процедура эмпирического исследования: проведено пилотное исследование (120 чел.), на основе полученных результатов для формирующего эксперимента отобрано две группы испытуемых (неврологического и гастроэнтерологического отделений стационара) с равным количеством участников (по 14 в разных периодах лечения) с одинаковым составом мальчиков и девочек, равными средними показателями возраста в группах.

План исследования:

1 этап – первая неделя пребывания в стационаре – проведение входной диагностики, бесед медицинского психолога с подростками, наблюдение;

2 этап – реализация адаптационной программы, повторная психодиагностика;

3 этап – анализ результатов исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика социально-психологической адаптации (К. Роджерс, Р. Даймонд) выявила высокий уровень дезадаптивности у 67% подростков (ДА=130±2), что является важным сигналом при организации лечебного процесса в стационаре. Интегральный показатель адаптации у 52% подростков проявился на среднем уровне (ИА=44±1), у 33% подростков адаптация находится на низком уровне (А=28±1) и лишь у 5% – на высоком (А=62±1). То есть, фактически из всей анализируемой выборки (120 человек) только 6 человек показывают успешную адаптацию в стационаре и, возможно, не имеют рисков дальнейшей дезадапатации.

По тесту Кеттелла (14PF/HSPQ, подростковый вариант) анализировались показатели эмоциональной устойчивости (С), пассивности/доминантности (Е), принятие моральных норм (G). У 62% испытуемых отмечаются низкие результаты эмоциональной устойчивости (мальчики С=11±0,2; девочки С=9±0,3); у 14% подростков отмечается низкая степень принятия моральных норм (мальчики G= 12±0,2; девочки G=12±0,4); у 57% отмечена высокая доминантность (мальчики E=15,1±0,1; девочки E=14,3±0,1).

Диагностика тревожности (Спилбергер-Ханин) показала, что при поступлении в стационар у 38% подростков отмечается высокий уровень ситуативной (реактивной) тревожности (СТ=47±1) и у 34% зафиксирован высокий уровень личностной тревожности (ЛТ=48±1). Следует отметить, что личностная тревожность является базовой чертой личности, которая формируется в течение всей жизни человека, при этом в сочетании с проявлениями реактивной (ситуативной) тревожности может стать основой для возникновения психосоматических заболеваний, эмоциональных срывов, а также спровоцировать невротическую патологию. Исходя из этого, понимается тот факт, что поступающие на лечение подростки по своему эмоциональному фону легко травмируемы, по сути, «хрупки», склонны проявлять тревожные реакции на некомфортные ситуации, а также высокую дезадаптивность с негативными эмоциональными окрасками.

Результаты по шкале уровня тревожности CMAS показывают сформированность очень высокого и явно повышенного уровня тревожности у 30% подростков (Т=8,6±0,4), то есть каждый третий подросток имеет опыт проявления тревожных реакций, и они носят хронический характер.

Проведенный корреляционный анализ исследуемых показателей подтвердил взаимосвязь полученных результатов (рис. 1.).

Рис.1. Взаимосвязи психологических показателей госпитальной адаптации подростков

Интегральный показатель адаптивности (К. Роджерс, Р. Даймонд) положительно (rs≥0,5) коррелирует с тревожностью (CMAS) и личностной тревожностью (Спилбергер-Ханин), эмоциональная устойчивость (Р. Кеттел) отрицательно (rs ≥ - 0,5) коррелирует с ситуативной и личностной тревожностью (Спилбергер-Ханин), дезадаптивностью (К. Роджерс, Р. Даймонд), тревожностью (CMAS); дезадаптивность (К. Роджерс, Р. Даймонд) положительно коррелирует (rs≥ 0,5) с тревожностью (CMAS) и ситуативной тревожностью (Спилбергер-Ханин).

Большее число связей с показателями имеет эмоциональная устойчивость. Эмоциональность как одна из ключевых возрастных характеристик подростков влияет на возникновение дезадаптивности с отрицательной корреляцией: чем выше эмоциональная регуляция, чем стабильнее эмоции, тем ниже дезадаптивность. При этом интегральный показатель адаптации напрямую с эмоциями не связан, их взаимосвязь опосредуется тревожностью (реактивной и личностной). Это означает, что обеспечение нормативного уровня адаптированности подростков в стационаре должно происходить одновременно с регуляцией показателей тревожности.

Таким образом, при поступлении в стационар подростки испытывают высокую психоэмоциональную нагрузку, проявляющуюся в эмоциональной нестабильности, личностной и ситуативной тревожности, применяют в качестве защитной формы привычные волнения, тревоги и страхи, яркие эмоциональные реакции. При таких характеристиках очень важно медицинскому персоналу найти подход к пациентам-подросткам, который способствовал бы успешному течению лечебного процесса, комфортную психологическую среду в отделении и предупредил бы развитие социально-психологической дезадаптации подростков. Важно отметить, что выполнение этой задачи направлено на то, чтобы пациенты-подростки конструктивно отнеслись к периоду госпитализации, настроились на приверженность лечению и тем самым сохранили и укрепили свое психоэмоциональное здоровье.

Далее на основе полученных результатов была проведена экспериментальная работа по психологической поддержке адаптации подростков в стационаре. Отобрано две группы испытуемых (неврологического и гастроэнтерологического отделений) с равным количеством участников (по 14 человек) с одинаковым и равным количеством мальчиков и девочек, равными средними показателями возраста в группах (11,6±0,3 лет). Разделение на две группы обеспечивало выявление специфических психологических характеристик подростков, находящихся на лечении в разных отделениях, и в дальнейшем учет этих особенностей в разработке и реализации адаптационной программы.

В первой группе (пациенты неврологического отделения) на основе корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи между исследуемыми показателями тревожности, личностных характеристик, социально-психологической адаптации: адаптивность отрицательно коррелирует с личностной тревожностью (rs = - 0,6), ситуативной тревожностью (rs = - 0,85), положительно коррелирует с эмоциональной устойчивостью (rs = 0,5) и принятием моральных норм (rs = 0,78), дезадаптивность отрицательно коррелирует с показателем пассивности/доминантности (rs = - 0,78). Подростки неврологического отделения испытывают ситуационную тревожность, которая связана с госпитализацией и, в связи с этим, затрудняет адаптацию в стационаре. Кроме этого, у подростков проявляется личностная тревожность как вполне устоявшаяся личностная характеристика, которая ярко проявляется в ситуациях опасности и страха. Это означает, что подростки воспринимают факт госпитализации как ситуацию опасности и реагируют на нее повышением тревоги.

Положительная связь адаптивности с эмоциональной устойчивостью дает понимание того, что успешность адаптации возможна через активизацию эмоциональных механизмов: например, через изменение отношения к проблеме, позитивное истолкование тяжелых переживаний, обогащение жизнедеятельности позитивными эмоциональными ситуациями и позитивно настроенными эмоциональными контактами. Положительная корреляция с принятием моральных норм также дает понимание того, что подростки готовы изучить правила жизни в стационаре, следовать установленным правилам и это хорошо облегчит период адаптации к госпитальным условиям и лечебному процессу.

Особый интерес вызывает выявленная отрицательная корреляция дезадаптивности с показателем пассивности / доминантности: чем больше проявляется показатель доминантности, тем слабее выражены показатели дезадаптивности, и наоборот: чем ярче у подростков раскрывается доминантность, тем меньше риски дезадаптации. В этом моменте проявляется особенность детей подросткового возраста в целом: доминантность проявляется и относительно интереса к своей личности ^[18], и в мотивационной сфере ^[19], и в потребности считаться и быть взрослым, самоутверждаться ^[20]. Поэтому дезадаптация реже будет проявляться тогда, когда эти моменты при организации жизнедеятельности подростка будут учтены всеми участниками лечебного процесса.

Итак, проведенный анализ показывает, что в группе подростков неврологического отделения психологическая работа может быть проведена в направлении активизации самопрезентации, создания ситуаций с яркими впечатлениями и интересными фактами, поддержки позиционирования подростка как взрослого, самостоятельного и ответственного за свое поведение человека, и четкого режима жизнедеятельности в период госпитализации.

В группе подростков гастроэнтерологического отделения установлен ряд значимых корреляционных связей между показателями эмоциональной устойчивости, адаптивности, дезадаптивности, личностной и ситуативной тревожности. Показатель дезадаптивности положительно коррелирует с показателями ситуативной тревожности (rs=0,8) и личностной тревожности (rs = 0,56). С эмоциональной устойчивостью дезадаптивность коррелирует отрицательно (rs= - 0,56). В отличие от группы неврологического отделения значимых корреляционных связей адаптивности со всеми исследуемыми показателями не выявлено. У подростков этой группы в большей мере проявляются риски дезадаптации, связанные, прежде всего, с повышением тревоги. Именно тревожность, мнительность, повышенная чувствительность к переменам и незнакомым ситуациям становятся триггером ухудшения психологического состояния подростков. Но отрицательная корреляция с эмоциональной устойчивостью дает возможность определить психологический механизм во взаимодействии с подростками, имеющими заболевание гастроэнтерологического профиля: положительное эмоциональное отношение и эмоциональное подкрепление (похвала, признание достижений, одобрение). Обеспечение стабильного положительного эмоционального климата взаимодействия с подростками позволит снизить дезадаптацию и в целом формировать госпитальную адаптированность.

Обращает на себя внимание сильная связь дезадаптивности с ситуативной тревожностью, поскольку это может приводить к накоплению отрицательного, негативного опыта. Отметим, что у подростков тревожность нередко выполняет функцию психологической защиты, они испытывают потребность в тревожном переживании, так как это позволяет им привычным образом обратиться к себе, к самооценке и обострить свое самочувствие. Таким образом, в определенных событиях, связанных со сложной ситуацией, проявление тревожности у подростков можно считать нормой. Тактики общения, связанные с уговорами, стигматизациями, безапелляционной риторикой в отношении подростков в стационаре, не целесообразны, следовательно, надо находить продуктивные способы установления контакта с этой группой пациентов и, главное, создавать благоприятную коммуникативную среду, ведущую к позитивному восприятию лечебного процесса.

Таким образом, проведенный анализ в группе подростков гастроэнтерологического отделения показывает, что психологическая работа должна быть нацелена на снижение повышенных проявлений ситуативной и личностной тревожности, обеспечение механизмов эмоционального подкрепления во взаимодействии между подростками и медицинским персоналом.

Исходя из проведенного психологического исследования и установления психологических коррелят госпитальной адаптации была разработана и реализована госпитальная адаптационная программа.

Программа заключалась в реализации психологической поддержки индивидуальных установок на лечебный процесс у детей подросткового возраста в стационаре. Активная работа психолога с подростками состояла в ежедневных встречах продолжительностью не более 30 минут в течение первой недели пребывания и индивидуальных встречах в последующее время пребывания подростков в стационаре (при необходимости, по запросу). По содержанию программа состояла из двух блоков: первый блок – игры на коммуникативную активность (этот блок был общим для всех подростков, работа проводились в микрогруппах численностью по 4 – 5 человек); второй блок – встречи психолога с подростками каждого отделения с учетом результатов психологического исследования (для подростков неврологического отделения – ролевые игры, театрализованные ситуации; для подростков гастроэнтерологического отделения – психогимнастика, релаксация, снятие психоэмоционального напряжения).

Как показали наши наблюдения, подростки из гастроэнтерологического отделения проявляли больше озабоченности и беспокойства относительно психологических встреч, демонстрировали нежелание включаться в игру или отсутствие интереса к взаимодействию; привлечение их в работу было всегда затруднительно, однако после трех встреч беспокойство ушло и включенность в психологическую работу наладилась.

Подростки неврологического отделения сразу проявляли интерес к психологическим встречам, демонстрировали активность и подвижность. В процессе работы с ними требовалась регулярная смена видов деятельности (например, рисование сменялось танцевальными импровизациями, затем речевыми упражнениями, релаксацией, прослушиванием музыки с последующим обсуждением в группе и т. д. ).

За период проведения адаптационной программы произошли количественные и качественные изменения показателей СПА и явной тревожности у подростков.

Результативность работы оценивалась по показателям дезадаптивности (ДА), интегрального показателя социально-психологической адаптации (ИСПА) и явной тревожности (ЯТ) с применением Т-критерия:

интегральный показатель социально-психологической адаптации (опросник социально-психологической адаптации, СПА) на среднем и выше среднего уровнях зафиксирован у всех подростков (ИА=75±2; p≤0,01);

показатели дезадаптивности в выборке проявилась на минимальных значениях (ДА=38±2; p≤0,01);

явная тревожность (шкала явной тревожности CMAS) у 91,6 % проявилась на нормальном уровне (p≤0,01), необходимом для адаптации и продуктивной деятельности.

Отношение к лечебному процессу изучалось простым, незатруднительным для подростков способом посредством выбора соответствующего настроению и отношению эмотикона. Предлагалось три варианта эмоций – позитивный (улыбка), нейтральный (без эмоций), негативный (недовольство). В группе подростков неврологического отделения при входном контроле позитивный и нейтральный настрой составил 28,6 %, на выходном контроле – 92,8 % . В группе подростков гастроэнтерологического отделения при входном контроле позитивный и нейтральный настрой составил 21,4 %, на выходном контроле – 100 % . Таким образом, отношение к лечебному процессу у подростков улучшилось, коммуникация с медицинским персоналом приобрела положительные эмоциональные оттенки.

Проведенная работа также позволила медицинскому психологу сформулировать обоснованные практические рекомендации медицинскому персоналу стационара по особенностям взаимодействия с подростками: независимо от своего настроения или загруженности соблюдать доброжелательный тон общения, называть подростка уважительно по имени (без применения уменьшительных форм), не стигматизировать (не создавать ярлыков); в случае наблюдения сложного поведения со стороны подростка незамедлительно обратиться к психологу для получения адресных рекомендаций; в первый день пребывания подростка в стационаре ознакомить с режимом дня и доброжелательно проконтролировать его соблюдение; если подросток проявляет яркие эмоции, но при этом не создает дисциплинарных нарушений, реагировать мягко, с пониманием, не прерывать, продолжать взаимодействие спокойно, по-взрослому и как со взрослым; при личностном взаимодействии с подростком акцентировать внимание на неприкосновенность его личных границ («если ты не возражаешь», «разреши, я сделаю», «думаю, что ты согласишься» и т. п. ); обратить внимание на свободное время подростков, предложить закрепить для периода свободного времени разные виды деятельности: чтение, рисование, игру с подвижными элементами, ментальные игры (на память, внимание, воображение), настольные игры, игры-стратегии, просмотр фильмов с последующим анализом и обсуждением, уход за растениями в отделении, вокально-групповое пение (караоке); при организации свободного времени в госпитальной адаптационной программе учитывать психологические особенности подростков по профилю заболевания.

Выводы

Наличие психологического сопровождения процесса госпитализации детей в стационар позволяет уменьшить тревожность, улучшить отношение к лечебному процессу, закрепить позитивное эмоциональное состояние и стабилизировать в целом социально-психологическую адаптацию подростков на период пребывания в стационаре.

Целесообразно реализовать госпитальную адаптационную программу с учетом психологических особенностей подростков в зависимости от профиля заболевания.

У пациентов подросткового возраста неврологического профиля заболевания госпитальная адаптация обеспечивается особенностями тревожности, личностных характеристик, социально-психологической адаптации. Психологическое сопровождение может быть проведено в направлении активизации самопрезентации, создание ситуаций с яркими впечатлениями и интересными фактами, поддержки позиционирования подростка как взрослого, самостоятельного и ответственного за свое поведение человека и четкого режима жизнедеятельности в период госпитализации.

У пациентов подросткового возраста гастроэнтерологического профиля заболевания госпитальная адаптация обеспечивается особенностями эмоциональной устойчивости, адаптивности, дезадаптивности, личностной и ситуативной тревожности. Психологическое сопровождение может быть нацелено на снижение повышенных проявлений ситуативной и личностной тревожности, обеспечение механизмов эмоционального подкрепления во взаимодействии между подростками и медицинским персоналом.