Градостроительные подходы к организации медицинского района

Виленский Михаил Юрьевич ORCID: 0000-0002-0231-0550 кандидат архитектуры доцент кафедры градостроительства, Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет 190005, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. 2-Я красноармейская, 4, оф. 308А Vilenskii Michael Yur'evich PhD in Architecture Associate professor, Department of Urban Planning, Saint-Petersburg State University of Architecture and Civil Engineering 190005, Russia, Saint Petersburg, 2nd Krasnoarmeyskaya str., 4, office 308A vilenm@list.ru Другие публикации этого автора

Каледина Анастасия Андреевна магистр; кафедра градостроительства; Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет 190005, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. 2-Я красноармейская, 4, оф. 308 -А Kaledina Anastasiia Andreevna Master's Degree; Department of Urban Planning; St. Petersburg State University of Architecture and Civil Engineering 190005, Russia, Saint Petersburg, 2nd Krasnoarmeyskaya str., 4, office 308 -A anastasiakaledina@yandex.ru

Введение

Городское планирование всегда было эволюционно связано с медицинским обслуживанием населения. Рост урбанизации, с одной стороны, приводит к распространению болезней, с другой стороны, дает импульс к их интенсивному противостоянию и способствует развитию здравоохранения в целом ^[1]. В этом ключе развитие медицины как комплекса научных направлений и связанных с ней биохимических, технологических и иных областей исследований, обеспечивающих их управленческих и финансовых институтов и отраслей промышленности, в совокупности создают предпосылки к формированию новых подходов к размещению и организации центров развития медицинской сферы и связанных с ними систем медицинского обслуживания населения. Эти изменения существенно влияют на функциональную и планировочную организацию городов и урбанизированных территорий ^[2]. На этом фоне развиваются инновационные территориальные образования организации медицинской отрасли и городской структуры.

В советской градостроительной практике и теории с 20-х годов ХХ в. формировались различные концепции и подходы к групповым формам медицинской территориальной организации. Лечебный район, клинический или больничный городок выделен в Кодексе правил планировки населенных пунктов (1930) на основе концентрации медицинских объектов на едином участке городской территории. В рамках организации советской модели здравоохранения – системы Семашко ^[3] сформировались подходы к сетевому многоуровневому медицинскому обслуживанию населения. На этом фоне развиваются до настоящего времени предложенные и частично реализованные в 70-х годах XX в. отдельные групповые формы организации элементов здравоохранения, в основе которых лежат медицинские комплексы как совокупность зданий, направленные на обеспечение населения только лечебной деятельностью. Групповые формы медицинской организации носят специализированный или узкоспециализированный характер оказания медицинской помощи, в том числе в рамках ведомственного подчинения медицинского обслуживания. Групповые формы развиваются как градостроительный комплекс, основанный на размещении больниц, клиник совместно с учебными объектами и НИИ медицинского профиля на основе модернизации учреждений здравоохранения ^[4] без непосредственной привязки к территориальному уровню медицинского обслуживания. В тоже время данные объекты здравоохранения являются центрами научно-исследовательской деятельности.

Современная российская практика сводится к развитию существующих или новых комплексов соподчиненных объектов в рамках одной медицинской организации или групповых форм в условиях размещения в едином градостроительном комплексе нескольких организаций. В значительной степени групповые формы формируются на базе сложившихся объектов, которые уже не имеют пространственного потенциала для последующего развития, интеграции с городской средой и не обеспечены в должной мере соответствующей инфраструктурой. В случаях нового размещения такие объекты представляют собой завершенный градостроительный комплекс, не учитывающий как долгосрочного развития территории, так и возможность создания коллаборации с другими учреждениями здравоохранения, фундаментальными и прикладными научно-исследовательскими объектами. В результате, возможности преобразования медицинских комплексов в новую функционально-территориальную форму крайне ограничены и не учитываются при разработке долгосрочных стратегий развития городов.

В Санкт-Петербурге примером развития в рамках одной организации системы здравоохранения является НМИЦ им. В. А. Алмазова, который развивается как расширенная структура единой медицинской организации в территориальных границах существующего участка. Групповой формой объединенной территории нескольких медицинских организаций является Мариинская больница и РНХИ им. А. Л. Поленова. Сложившиеся границы градостроительного комплекса, градостроительное окружение и историко-градостроительная среда ограничивают дальнейший территориальный рост и возможности территориального преобразования групповой формы.

В результате складывается необходимость определения нового подхода к пространственной организации медицинских объектов и комплексов, который предусматривал бы появление и развитие высокотехнологичных медицинских объектов ^[5], коллаборацию медицинских объектов, создание и развитие комплексной инфраструктуры ^[6] для формирования и развития медицинских территориальных образований, интегрирующихся в городскую планировочную структуру.

Групповые формы взаимодействия медицинских объектов в мировой практике утвердились в Европе с XVIII в. при создании медицинских школ при больницах ^[7], в результате произошло утверждение университетских клиник как центров развития медицины. Во второй половине XIX в. развиваются фармакологические лаборатории и применяются достижения химии в медицинской практике ^[8]. Начинается открытие лабораторий в ведущих европейских клиниках и госпиталях. Появляется групповая форма кооперации образовательных и научных объектов. Утверждаются модели кооперации и интеграции университета и клиники ^[7]. С конца ХХ в. разрабатываются типы организационных моделей групповых форм в привязке к элементам группы ^{[9, 10]}. С 2000-х гг. университеты и клинические больницы составляют академические научные центры здравоохранения (AHSCs) для развития медицины и инноваций, развивается академическая и клиническая интеграция ^{[11, 12]}. В результате взаимодействия объектов, входящих в состав группы, начинают развиваться междисциплинарные исследования ^{[13, 14]}. Процесс перехода от отдельных групповых форм к более крупным взаимосвязанным элементам групповой формы приводит к образованию медицинского кластера, связанного общей функциональной задачей. В 1981 г. в США разрабатывается предложение размещения группы больниц в кластеры (hospital clusters) ^[15]. Llobrera и др. (2000) использовали понятие «медицинский промышленный район» как концентрацию медицинских академических, образовательных, исследовательских и производственных фармацевтических объектов, образующих территориальной центр информации ^[16]. Начинается тенденция развития интегрированной в структуру города территориальной формы медицинской высокотехнологичной деятельности, основанной на концентрации медицинских объектов.

С 2010-х гг. в России развивается сотрудничество медицинских объектов на основе кластеризации для устойчивого развития организаций здравоохранения ^[17]. Медицинский кластер применяется для развития фармацевтической промышленности и организации ее связи с медицинской практикой ^[18]. Медицинский кластер организовывается для установления функциональной связи между участниками кластера, начиная от производителей до потребителей ^[19]. Медицинский кластер рассматривается в рамках интеграционного взаимодействия для развития научного направления в здравоохранении ^[20]. Л. Ф. Закиева (2022) анализирует размещение медицинских групповых форм в структуре города в рамках кластерной системы как системы обслуживания населения ^[21]. Данные исследования, в основном, направлены на изучение управленческих и функциональных свойств групповой формы для непосредственного развития организаций здравоохранения, входящих в состав группы. В результате анализируемых источников не складывается практика изучения по рассмотрению и установлению территориально-пространственных, функциональных параметров и характеристик связей медицинских объектов с городской структурой ^{[22, 23]}.

В мировой практике подход к формированию медицинской инфраструктуры оказания высокотехнологической медицинской помощи на основе концентрации медицинских объектов рассматривается в связке с развитием инновационных районов. Его исследовали J. Clark и др. (2009); A. Forsyth (2014); B. Katz, J. Wagner (2014, 2019); NSW Innovation and Productivity Council (2018); SGS Economics and Planning (2020); T. Yigitcanlara и др. (2020). B. Katz и J. Wagner выделили три модели инновационных район, в качестве одних из «якорей» территории выявили крупные объекты системы здравоохранения ^[24]. NSW-IP выделили модель инновационной территориальной зоны здравоохранения и образования, как территориальный центр международного уровня, основанный на концентрации крупных исследовательских больниц и университетов, взаимосвязанных определенным коммерческим регулированием ^[25].

С конца ХХ в. урбанизация на территориальном уровне способствует рассмотрению совокупности медицинских объектов как драйверов градостроительного развития, в результате чего требуется определение условий и их создание для развития инновационных территориальных образований на основе медицинской отрасли в структуре урбанизированных территорий, принятыми авторами как медицинский район. Медицинский район – территориальная форма размещения и развития медицинской и соответствующей ей комплексной инфраструктуры, интегрированная в городскую среду. В рамках функционирования медицинского района возникает синергетический эффект развития медицины как комплекса научных направлений, способствующих высокотехнологичному обеспечению медицинской помощи населению в рамках регионального и межрегионального обслуживания.

Медицинский район выступает центром, который обеспечивает полный цикл системы здравоохранения и через территорию подтверждает тезис «здравоохранение как развитие сообщества» ^[26]. Изучение связи медицинского района с планировочной структурой города в условиях растущей урбанизации является первоочередной задачей, поэтому в целях изучения аспектов формирования медицинского района как территориальной формы рассматривается международный опыт развития подобных объектов.

Методика исследования

Объектом исследования является медицинский район. Предметом исследования становятся пространственно-территориальные принципы организации медицинского района. Цель исследования в определении классификационных требований, которые определяют медицинский район. Исследование основывается на анализе выделения территориальных образований в соответствии с типологическими характеристиками объектов здравоохранения. Включает оценку и анализ групповых медицинских форм, выделение классификационных требований к исследуемым территориальным формам и последующую их систематизацию.

Были определены критерии выделения медицинского района на основе наличия университетской клиники или учебной больницы, выступающей центром инноваций ^[27], вокруг которой концентрируются объекты инфраструктуры и иные объекты здравоохранения, формирующие исследуемый объект. В результате были выбраны 60 объектов исследования в странах с развитыми методами высокотехнологичной медицины. Из 60 территорий были определены следующие объекты исследования как обособленные инновационные территории в сфере здравоохранения, так и самостоятельные территориальные образования в городской структуре. Таким образом было выявлено 19 территорий для более детального исследования. Территории объектов исследования и прилегающее к ним городское пространство были рассмотрены в рамках историко-эволюционного, морфологического, структурно-функционального анализа.

Для определения планировочных вариантов района территория исследуемого объекта была разделена улично-дорожной сетью на планировочные элементы: медицинская часть, инфраструктурная часть и озелененные территории. Районы были проанализированы по транспортному критерию для определения проницаемости территории района общественным или локальным транспортом, наличия транспортно-пересадочного узла для установления транспортных связей района и города, определены функциональные связи между объектами района и локализация основных элементов района.

Результаты

В рамках анализа 60 объектов исследования были выделены в городах Европы (25%), Австралии (5%), Америке (60%), Азии (10%) с разной численностью населения от 100 тыс. до более 1 млн человек. Исследование показало, что для Европы медицинские территориальные образования характерны для крупных городов (62,5%), в США в городах-миллионниках (30%), в Азии и Австралии распространены по всей территории. Статистические данные расположения медицинских районов в городах по частям света (рис.1) показывают, что для мировой практики медицинские районы характерны для городов-миллионников (27%). Выявлено, что несколько медицинских районов может насчитываться в городе-миллионнике и городской агломерации с численностью более 1 млн человек. Города и городские агломерации с населением более 1 млн человек являются наиболее урбанизированными, поэтому данные территории имеют наибольшие условия для образования медицинских инновационных образований.

Рис. 1. Статистические диаграммы расположения медицинских районов

В рамках исследования 19 территорий определено их местоположение: 5 в Европе (26%), 1 в Австралии (6%), 3 в Азии (16%), из них 1 в Китае и 2 в Израиле, 10 в США (52%). В результате исследования были определены свойства медицинского района, такие как интегрированность в планировочную сеть города, связь с жилыми территориями. На этом фоне медицинской район можно рассматривать как планировочный элемент города. В результате историко-эволюционного анализа были выделены четыре основных этапа формирования района в зависимости от двух направлений: территориального объединения объектов (60%) и пространственного разрастания (40%). Выявлено, что медицинские районы либо формируются в течение нескольких веков (45%), либо стремительно развиваются в течение века (55%). Данный больший процент подтверждает, что медицинские районы являются современной тенденцией.

В результате ситуационного анализа установлены районы по расположению в планировочной структуре города. Районы бывают центральные (30%), периферийные (20%), серединные (25%) и агломерационные (25%). По отношению к планировочной структуре города получены интегрированные (80%) и автономные территории (20%) относительно городской структуры. Выявлена группа основных медицинских объектов и дополнительных медицинских объектов, выполняющих амбулаторную и стоматологическую функции. Основная группа медицинских объектов формирует медицинскую часть территории и представляет учреждения, являющиеся основными местами приложения труда, организующие территорию вокруг себя и способными быть градообразующими. Анализируемые территории являются медицинскими многопрофильными (90%), что отвечает тенденции комплексного лечения ^[14]. В результате исследования составлена систематизация медицинских районов (рис. 2). Основным принципом систематизации стало выделение критериев и их характеристик на основе определения факторов формирования пространственных связей медицинского района с городской структурой.

Рис. 2. Систематизация медицинских районов

В результате исследования был определен один из подходов к формированию медицинского района – локализация (рис. 3). Локализация основывается на транспортно-пешеходной доступности основных медицинских объектов, образующих концентрацию объектов медицинского района. Локализация медицинских районов разнообразна: в Амстердаме до 1 км; в Милуоки 3 км; в Лас-Вегасе и Хьюстоне до 4 км (рис. 3). Таким образом, затрачиваемое время пути между основными функционально связанными объектами района в пределах 15 минут, транспортная доступность внутри исследуемой территории представлена диапазоном от 1 до 4 км.

Рис. 3. Локализация в городах

а - Амстердам, б - Лас-Вегас, в - Хьюстон, г - Милуоки

Некоторым медицинским районам присвоен правовой статус (например, Illinois Medical District Act, 2022). Данный статус использован для регулирования развития района. Также медицинский район может являться отдельным элементом градостроительного зонирования.

В результате исследования была получена тенденция развития медицинских районов в урбанизированных территориях, составлена систематизация медицинских районов на основе критериев, интегрирующих медицинский район в планировочную структуру города, определен подход для пространственной организации медицинского района и выявлено наличие у территориальных образований определенного статуса для градостроительного развития подобных объектов. Опыт формирования медицинских районов на основе локализации проанализирован в мировой практике. Польза медицинских районов заключается в улучшении обеспечения высокотехнологичной медицинский помощью населения. Для развития высокотехнологичного медицинского обслуживания следует придерживаться подхода концентрации медицинских объектов на единой территории, способствующей лучшему развитию и распространению медицинской науки и практики.

Выводы

Медицинский район может стать долгосрочной формой развития территорий, в которой заранее могут предусматриваться изменения, происходящие в медицинской сфере. Медицинская отрасль, в настоящее время, изменяется, соответственно возможно предполагать развитие знаний, объектов и технологий, которые будут закладываться при планировании медицинского района. В Российской Федерации приняты документы, направленные на развитие специализированной высокотехнологичной медицинской помощи и медицинских инноваций (Стратегия развития здравоохранения на период до 2025 г., Стратегия научно-технологического развития России (2024), национальный проект «Здравоохранение» (2018), государственная программа «Развитие здравоохранения» (2017), различные федеральные проекты в области здравоохранения, Указ Президента РФ «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года»). Таким образом складываются условия для развития инновационного территориального образования – медицинского района .

Медицинский район с учетом его характеристик и интеграции в городскую среду является особым планировочным элементом, требующим соответственного нормативного регулирования. Размещение подобных объектов и резервирование для них территорий должны устанавливаться как на уровне РФ (в рамках схемы территориального планирования Российской Федерации в области здравоохранения, а также установления для таких территорий особого статуса ТОР), так и на региональных уровнях, и на уровне городов их планируемого размещения. В этой связи необходим особый механизм градостроительного регулирования и планирования медицинских районов.