Нейропсихологические синдромы нарушений мнестической деятельности у пациентов с ОНМК в правом (субдоминантном) полушарии

Селькин Михаил Дмитриевич ассистент, кафедра общей и клинической психологии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 Selkin Mikhail Dmitrievich Assistant to of Department of the General and Clinical Psychology of the First St. Petersburg State Medical University named of the Academician I.P. Pavlov 197022, Russia, Saint Petersburg, Lva Tolstogo str., 6-8 medpsiholog@bk.ru

Введение

Принято считать, что ишемическое поражение доминантного полушария является серьезным нарушением, очень сильно влияющим на состояние пациента и ухудшающим прогноз для реабилитации, трудоспособности и качества жизни. Так известно, что нарушение в бассейне левой каротидной артерии приводит к выраженному когнитивному дефициту в 46% случаев ^[17].

В то же время поражение сосудистого бассейна, кровоснабжающего субдоминантное полушарие, вызывает когнитивный дефицит 15 % случаев ^[18] и это вне зависимости от тяжести поражения, то есть в статистику включены пациенты как с транзиторными атаками, так и с необратимыми глубоко инвалидизирующими сосудистыми событиями ^[20]. Так или иначе, любая перенесенная сосудисто-мозговая катастрофа является серьезнейшим случаем, влияющим на дальнейшую судьбу пациента. Все это указывает на огромную медико-социальную значимость проблемы.

На сегодняшний день во врачебной практике представлены данные, свидетельствующие о доказанной эффективности нейропсихологических методик реабилитации, наиболее эффективной является методика, работающая по механизму межсистемной функциональной компенсации. Подобная терапия является фактором улучшения прогноза, независимым от возраста, пола пациента, его начального когнитивного статуса и сосудистого анамнеза. В то же время максимальной эффективности нейропсихологической и нейродинамической терапии можно достичь, целенаправленно тренируя утраченную функцию, в данном случае - вид мнестического нарушения. Несмотря на то, что определение очага поражения в современной медицине не представляет большого труда благодаря методам визуализации, нет четкого понимания о привязанности той или иной функции высшей нервной деятельности к конкретному участку. Безусловно, поля Бродмана эффективно картируют кору и имеют большое неврологическое и нейрохирургическое значение, но в то же время не могут быть хорошим помощником для психолога и психотерапевта.

За последнее время публикуется много инновационных работ, изучающих функцию медиальной височной доли. Есть работы, указывающие на то, что поражение височной доли ассоциируется с нарушением памяти на новые факты, лица, события, места ^{[3; 9]}. Данные нарушения приписываются к разным участкам медиальной височной доли, но вопрос до конца не изучен, из-за сложности. На практике возникают сложности с отбором пациентов с подобным локальным поражением, трудно проводить их исследование (обычно в связи с тяжестью общего состояния), на лабораторных животных так же сложно проводить исследования из-за чересчур сложного доступа и большой опасности повредить «лишние» структуры, коагулируя изучаемый участок головного мозга (то есть выключая функцию, за которую он отвечает).

Последние исследования на крысах, обезьянах и в клинике сместились с изучения медиальной височной доли к гиппокампу и парагиппокампальным бороздам. Наконец, наиболее полное исследование вопроса было представлено авторами ^[13], заметившими, что при левостороннем поражении нарушается вербальная память, а при правостороннем - пространственная. Выяснилось, что испытуемые с правосторонним поражением височной доли хуже запоминают местоположение объектов, предъявленных им 3 минуты назад (при этом первые минуты пациенты сохраняли пространственную память). Авторы пришли к выводу, что субдоминантное полушарие, а именно, субдоминантная височная доля крайне активно взаимодействуют с гиппокампом в кодировании пространственной памяти, мало того, участвует в ее хранении, начиная с нескольких минут после запоминания ^{[1; 5; 9; 10]}

Данная теория отлично соотносится с более новыми исследованиями ^[2]. Огромная важность отводится правой парагиппокампальной извилине, а также правому гиппокампу. В то же время еще одно свежее исследование формирует новую парадигму: правостороннее поражение не может полностью «отключить» функцию пространственного мышления. Происходит лишь большая часть его ограничения. То есть функцию пространственной памяти преимущественно берет на себя субдоминантное полушарие. При этом структуры доминантного полушария также играют важную роль. Maguire с соавт. показали, что при решении трудных пространственных задач, составлении карт, планировании маршрута правосторонние парагиппокампальные структуры работают содружественно с левосторонними.

Следует отметить, что зрительная память, функционирующая посредством работы участка височной доли, играет крайне важную социальную роль. Изолированно данное поражение встречается крайне редко ^[4]. Однако, лабораторные исследования позволяют углубиться в вопрос нарушения зрительной памяти и механизмов ее компенсации после какого-либо повреждения участка коры ^{[14; 15]}.

Содружественное межполушарное взаимодействие формирует адекватную деятельность, о которой можно судить по качеству памяти. При нарушении такого синергизма происходит растормаживание непораженного участка за счет исчезновения, уравновешивающего его ^{[8; 9]}.

Проводились опыты по раздельному и содружественному задействованию полушарий в оценку зрительной информации и запоминание. Выяснилось, что, если зрительная информация поступает только в субдоминантное полушарие (а доминантное при этом пребывает в дефиците, то есть в него не поступает зрительная информация из соответствующих поле зрения), возникает растормаживание субдоминантного полушария, что приводит к его перегрузке и появлению большего количества ошибок в припоминании. Ситуация ухудшается, когда вызванный дефицит активности доминантного полушария дополняется необходимостью провести математические вычисления числа, которое необходимо запомнить ^[11].

Вышеописанные исследования указывают на то, что исчезновение функционирования того или иного участка в субдоминантном полушарии влечет за собой асимметричное смещение активности в сторону доминантного полушария, что приводит к растормаживанию функциональных участков и снижению производительности при дополнительной когнитивной нагрузке ^[6].

Ухудшение кратковременной памяти является важным симптомом поражения как доминантного, так и субдоминантного полушария. Данный симптом не является специфическим, описан в нескольких исследованиях. Особенностью данного симптома является обратимость.

Конечно, редко приходится говорить о полном восстановлении кратковременной памяти, по некоторым данным даже при интенсивном когнитивном тренинге достичь изначального качества памяти удается в 40 процентах случаев.

Диагностика данного симптома сводится к простому тесту на заучивание 10 слов по методике А.Р. Лурия ^[12]. Удовлетворительным результатом является воспроизведение 7±2 слов, если неизвестно, сколько баллов пациент набирал до ОНМК, если же известно, сколько пациент запоминал до ОНМК, то данная цифра является минимальной целью реабилитации.

Коррекция данного симптома является важной для полной реабилитации пациента. Крайне эффективным методом коррекции является сочетание когнитивной гимнастики с физическими упражнениями. Сочетание общефизической зарядки, адаптированной к состоянию пациента, с игровыми упражнениями по типу «повтори за мной» ил «повтори движения, которые я назову» ^[18], ускоряют как самопроизвольное восстановление памяти по механизму растормаживания, так и улучшают память за счёт формирования межфункциональных коммуникаций центральной нервной системы.

Оценка пораженного участка и «выпавшей» мнестической функции может происходить при когнитивном тестировании, а также при оценке симптомов и синдромов.

Именно оценка симптомов и синдромов (то есть клиники) поражения позволяет спланировать дальнейшую когнитивную терапию. В связи с этим крайне актуальна тема работы - обзор описанного синдрома у пациентов с поражением субдоминантного полушария.

Целью данного исследования являлся анализ структуры клинических симптомов и особенностей нарушения мнестической функции у пациентов с перенесенной острой мозговой катастрофой в правом (субдоминантном) полушарии.

Методы и принципы исследования

Был проведен анализ клинических проявлений правостороннего ОНМК у пациентов неврологического отделения с доминантным левым полушарием. Отобрана группа пациентов с правосторонним ОНМК, состоящая из 36 респондентов. Столько же человек было в группе сравнения.

В группу включены пациенты без тяжелых нарушений сознания, моторики и когнитивных функций. Проведено наблюдение в течение 14 дней, что соответствует острому периоду ОНМК. Было произведено 3 замера данных: при поступлении, через 7 дней и при выписке (14±1 день).

Сравниваемые группы были сопоставимы по половому соотношению, возрасту 46±0,9 лет, уровню образования, проценту лиц, занимавшихся трудовой деятельностью на момент случившегося ОНМК.

Для оценки памяти применялся набор пато- и нейропсихологических методов: «Шкала памяти Векслера»), Опосредованное запоминание по А.Н. Леонтьеву, Методика «Пиктограммы», Зрительная ретенция Бентона, Методика «Заучивание 10 слов», Методика «Запоминание лиц», Методика «Запоминание фигур», тест МoСА.

Основные результаты

Сравнение результатов теста МoСА проводилось на 5±2 день пребывания в стационаре (таблица 1).

Таблица 1. Результаты теста МoСА

Монреальский тест когнитивной оценки является простым скрининговым методом оценки когнитивных нарушений (в том числе памяти). В проведенном исследовании у подавляющего большинства больных были выявлены когнитивные нарушения, причем их степень выраженности варьировалась. Анализ показал достоверные различия между двумя группами испытуемых по уровню когнитивных функций. При статистическом анализе установлено, что уровень достоверности (p<0,05) свидетельствует о статистически значимых различиях в виде более выраженных нарушений когнитивных функций у пациентов 1-й группы (с очаговым поражением в доминантном полушарии). В то же время пациенты 2-й группы (с поражением в субдоминантном полушарии) демонстрировали менее выраженные когнитивные нарушения по результатам той же методики.

Далее проведено более подробное тестирование с использованием методик на разные виды памяти. Ниже представлены результаты тестирования пациентов в остром периоде ОНМК (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительный анализ мнестической деятельности у пациентов с поражением доминантного и субдоминантного полушарий на момент поступления в стационар

Статистически значимо ухудшились показатели словесно-логической, оперативной, ассоциативной памяти и опосредованного запоминания снижены у пациентов в обеих группах, однако, пациенты с правосторонним показали лучший результат, то есть ОНМК не так сильно повлияла на дефицит памяти.

Проведен анализ клиники ОНМК в правом (субдоминантном) полушарии в зависимости от места поражения (таблица 3).

Таблица 3

Описательная характеристика мнестической деятельности у пациентов с поражением субдоминантного (правого) полушария в зависимости от зоны поражения

В группе из 10 пациентов с поражением в затылочной доле правого полушария выявлена сниженная способность к образованию смысловых связей. По методике «Воспроизведение рассказов» среднее значение составило 6,5 ± 0,9 баллов из максимальных 23, что соответствует 30% от нормы (80-100%). Такой низкий показатель указывает на значительные трудности в восприятии и понимании связного текста.

Наряду с этим, в данном исследовании отмечается возможная вовлеченность в патологический процесс височной доли правого полушария. Разница в показателях между затылочной и височной долей незначительна: при исследовании зрительно-вербальной памяти по методике «Парные ассоциации» среднее значение составило 10,1 ± 0,8 баллов из 21, что соответствует 52% от нормы (80-100%). Этот результат свидетельствует о затруднениях в установлении ассоциативных связей между зрительными и вербальными стимулами.

Поражение затылочной доли правого полушария сопровождается также снижением зрительной памяти. Методика «Зрительная ретенция» выявила среднее значение 2,6 ± 1,3 балла из 10, что ниже нормативных показателей (7-10 баллов). Такое нарушение проявляется в трудностях запоминания и воспроизведения зрительных образов.

Исследование Хомской Е.Д. показало, что поражение левого полушария в затылочной доле также приводит к нарушениям зрительной памяти, особенно в отношении визуальных стимулов. Объем зрительно-речевой памяти при этом сужается, что затрудняет запоминание и воспроизведение связного зрительно-вербального материала.

Комбинированное поражение теменной и затылочной долей правого полушария вызывает выраженные нарушения опосредованного запоминания, памяти на лица и геометрические фигуры. Пациенты испытывают трудности в использовании вспомогательных средств (например, заготовленных карт) для повышения эффективности запоминания. Методика «Опосредованное запоминание по А.Н. Леонтьеву» показала средние значения 63,4 ± 19,3 и 67,7 ± 26,2 балла из 90-100.

При поражении теменной доли левого полушария с вовлечением затылочных отделов отмечаются нарушения памяти на зрительные образы. Методика «Запоминание фигур» выявила средние значения 2,1 ± 0,6 и 3,1 ± 1,3 балла из 7-10, что указывает на затруднения в запоминании и воспроизведении геометрических фигур.

В целом, поражение затылочно-височно-теменных отделов головного мозга оказывает комплексное влияние на различные аспекты памяти. Нарушения зрительной, ассоциативной и эпизодической памяти приводят к снижению способности к восприятию, пониманию и запоминанию информации, что значительно затрудняет адаптацию пациентов к окружающей среде и повседневную деятельность.

При недостаточном функционировании височной доли правого полушария (ПВ) наблюдаются нарушения оперативной (фиксационной) памяти, что проявляется в низких показателях в тесте «Заучивание 10 слов» при первом предъявлении: 3,9±1,6 (при норме 7±2 слова). Это может быть вызвано аспонтанностью когнитивной деятельности, общей астенизацией и недостаточным уровнем спонтанной инициации деятельности. Аналогичные нарушения могут наблюдаться при поражении той же зоны в левом полушарии. Однако, процесс дальнейшего заучивания информации указывает на вовлечение в него теменных и затылочных долей, что способствует эффективному удержанию информации.

Важную роль в долговременной памяти и припоминании слухоречевой информации играет височная доля. Низкий уровень логического запоминания методом визуального подкрепления с помощью рисунков по методике «Пиктограммы» связан с недостаточным функционированием височной и затылочной долей правого полушария (53,4±23,4 и 55,2±6,7, при норме 75%).

В то же время, левая височная доля играет важную роль в слухоречевой памяти и хранении информации, так как в этой области находятся речевые зоны. Вместе с тем, вербальная семантическая память больше связана с левой (доминантной) половиной мозга, в то время как правая височная доля отвечает за эпизодическую память.

Заключение

У пациентов с инфарктом мозга в левом и правом полушарии наблюдаются различия в специфике нарушений мнестической деятельности. При поражении правого полушария, основными нарушениями являются инертность запоминания и трудности в запоминании лиц и фигур. При поражении левого полушария наиболее выраженные нарушения отмечаются в словесно-логической, оперативной и ассоциативной памяти.

Анализ характеристик протекания мнестической деятельности позволяет выявить синдромальные нарушения ее отдельных функций. Так, при поражении правой височной доли мозга наблюдается снижение оперативной (фиксационной) памяти. Поражение правой затылочной доли (субдоминантной) приводит к нарушениям зрительной памяти (память на лица и геометрические фигуры). Поражение затылочной и височной долей преимущественно приводит к нарушению ассоциативной памяти. Поражение теменно-затылочной доли соответствует нарушению логической памяти. Поражение височно-теменно-затылочных долей правого полушария характеризуется нарушением непосредственной (механическое заучивание) и семантической памяти.

Вместе с нарушенными функциями важно отметить и сохранные компоненты памяти. При поражении височной доли правого полушария наиболее функционируемыми остаются зрительная и логическая память. При поражении теменной и затылочной доли более сохранной остается оперативная (фиксационная). Вместе с тем, при дефицитарности теменной доли высокую результативность показывают зрительная и ассоциативная память.