Постбоевые изменения личности у ветеранов боевых действий

Лыткин Владимир Михайлович кандидат медицинских наук доцент кафедры психиатрии, Военно-медицинская академия 194044, Россия, Санкт-Петербург область, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 Lytkin Vladimir Mikhailovich PhD in Medicine Associate Professor of the Department of Psychiatry at Military Medical Academy 194044, Russia, Saint Petersburg oblast', g. Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, 6 yan20220@mail.ru Другие публикации этого автора     Зун Сергей Андреевич кандидат медицинских наук доцент кафедры психиатрии, Военно-медицинская академия 194044, Россия, Санкт-Петербург область, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 Zun Sergei Andreevich PhD in Medicine Associate Professor of the Department of Psychiatry at Military Medical Academy 194044, Russia, Saint Petersburg oblast', g. Saint Petersburg, ul. Akademika Lebedeva, 6 yan20220@mail.ru Другие публикации этого автора     Колодин Сергей Николаевич преподаватель, кафедра психиатрии, Военно-медицинская академия 194044, Россия, г. Санкг-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 Kolodin Sergei Nikolaevich Lecturer, Department of Psychiatry, Military Medical Academy 194044, Russia, St. Petersburg, Akademika Lebedeva str., 6 yan20220@mail.ru

Ятманов Алексей Николаевич кандидат медицинских наук докторант, Военно-медицинская академия 194044, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6 Yatmanov Aleksei Nikolaevich PhD in Medicine Postgraduate student, Military Medical Academy 194044, Russia, Saint Petersburg, Saint Petersburg, Akademika Lebedeva str., 6 yan20220@mail.ru Другие публикации этого автора

Проблема постбоевых изменений личности у ветеранов боевых действий за последние десятилетия приобретает особую значимость как в социально-психологическом, так и в клинико-организационном аспектах ^[1].

Цель работы: изучить особенности постбоевых изменений личности у ветеранов боевых действий.

Материалы и методы: проведен анализ литературы базы цитирования РИНЦ (elibrary.ru) по ключевым словам-запросам: «ветеран боевых действий», «комбатант», «изменения личности». В анализ включено 23 работы, 87% из которых опубликованы позднее 2004 г.

Результаты. Термин «травматическая личность» впервые был использован применительно к ветеранам Bьетнамской войны, хотя отдельные клинические наблюдения постбоевых личностных изменений появились намного раньше ^[2]. Так, после Русско-японской войны (1904-1905) были описаны состояния угнетенности, отрешенности, навязчивых кошмаров, транзиторных диссоциативных расстройств без четких границ с частыми взаимопереходами, после Первой и Второй мировых войн - персистирующие обсессивные состояния со следовыми влияниями, тревожными и амнестическими расстройствами, т.н. «персистирующие стрессовые реакции» спустя десятилетия по окончании войны ^{[2, 3]}.

После Вьетнамской, Афганской и ряда других последних войн исследования посттравматического развития личности у комбатантов ведутся, в основном, исходя из позиций боевой психической патологии, боевой психической травмы и боевых ПТСР [2 – 4]. Примечательно, что в военной медицине ряд определений несет различную смысловую нагрузку: «боевая психическая травма» - клинико-организационная; «боевой стресс» - клинико-физиологическая; «боевые стрессовые расстройства» - сугубо клиническая ^[5]. Постбоевые личностные изменения у комбатантов обычно рассматриваются в контексте сложного взаимодействия боевой травмы и трансформированной ею личностью с противоречивой социальной средой ^{[2, 6, 7]}.

В исследованиях проблемы постбоевых личностных изменений у ветеранов боевых действий условно можно выделить два основных подхода: клинико-описательный и концептуальный.

В рамках первого подхода было показано, что общество (имелось ввиду «поствьетнамское» и «постафганское»), в широком смысле, не способно отделить войну от участвовавшего в ней солдата. Многие социально-психологические и идеологические факторы, игравшие важную роль в прошлых мировых войнах, в современных локальных войнах меняют свою значимость. Распространенной и самой тяжелой по своим последствиям травмой при боевой стрессе у вьетнамских ветеранов было неверие в то, что остальные (преимущественно – не воевавшие) люди способны испытывать к ним чувство симпатии ^[2].

Комбатант (при всей неоднозначности этого термина) ^[8], которому присуще постоянное чувство «изгоя общества», живет как бы в двух реальностях – «там» и «здесь» ^[4]. В его переживаниях существует тончайшая мембрана, отделяющая настоящее от прошлого и, в то же время, он находится «ни там», «ни здесь». Пережив боевую ситуацию, где главным законом было «убить или выжить» и, в какой-то степени, привыкнув к ней, ветеран, по возвращении домой, оказывается, подчас, не в состоянии реагировать естественным образом на обыденные ситуации в мирной жизни. Адаптация комбатантов происходит фрагментарно, по принципу мозаики, основанием которой должно быть формирование убеждения в необходимости продолжать жить в новой послевоенной реальности с постепенным закреплением таких личностных качеств, как доверие, отзывчивость, милосердие и т.п.^[4].

В плане поведенческих реакций для ветеранов боевых действий были характерны социальная изоляция, дистанцированность и отчуждение от окружающих ^[9]. У вьетнамских ветеранов были выделены, в частности, группы «успешно преодолевающих» (у которых адекватно происходит внутреннее преобразование травмы), «импульсивных», «социопатов» (дисциплинарно дезадаптированных ветеранов), «эмоционально нестабильных» (дезадаптированных, преимущественно, в эмоционально-волевом плане). Кроме того, были описаны такие сравнительные варианты личностных девиаций у «выживших» вьетнамских комбатантов, как «животные», «слизняки», «тряпки», «зануды» и «двойной повязки» (с растерянностью и невозможностью определить свое место в обществе) ^{[4, 10]}.

У афганских ветеранов, в зависимости от целостной поведенческой стратегии, были выделены различные типы психической дезадаптации: активно-оборонительный (преимущественно адаптированный), пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью) и деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью). У этого контингента описаны следующие группы лиц: агрессивно-активных (использующих для достижения целей насилие и агрессию), агрессивно-пассивных (невротиков, подавляющих агрессию в себе), пассивно-нулевых (решившие забыть афганские события) и активных приспособленцев (добивающиеся социального роста за счет афганских привилегий). В круге личностных изменений у афганских ветеранов, важных для социального устройства были выделены «неустойчивый тип» изменения личности, при котором комбатанту предельно трудно управлять своими поступками, правильно их расценивать и мотивировать и «истеро-эксплозивный тип», для которого были характерны агрессивность и вызов обществу. В условиях боевой обстановки комбатанты с деструктивными постстрессовыми изменениями личности были описаны как «надломившиеся», «сломавшиеся», «дурашливые» и «остервенелые» ^{[10, 11]}.

В ряде исследований акцентируется внимание на моментах отличия психического состояния людей, участвовавших в боевых действиях, от остальных, а именно: ярко выраженное стремление быть понятым (т. е. дополнительное подкрепление такого механизма психологической защиты, как рационализация); тенденция быть признанным в том, что его личные усилия, активность, практические действия не остались незамеченными (не только признаки героизма, но и просто преодоление себя: самоуважение за то, что не струсил, не дезертировал, был не хуже других); стремление быть принятым в систему социальных отношений мирной жизни с новым, более высоким статусом, чем прежний; ощущение враждебности социального окружения, вызванное своеобразным «ошеломлением» при возвращении (они рисковали жизнью, а в стране ничего не изменилось, не все разделяют их взгляды на цели, характер и способы ведения войны); снижение порога чувствительности к социальным воздействиям (ветераны более остро чувствуют ложь, несправедливость, обиду) и возможное формирование у части ветеранов комплекса вины, стремление любыми средствами оправдать своё участие в боевых действиях. Отмечается, что установлена общность проявлений, характерная как для Вьетнамских, так и для Афганских ветеранов в процессе их адаптации к мирной жизни: «карнавальная фраза (Я-герой)» - «фраза разочарования» - «завершающая фраза», которая может трансформироваться либо в «фразу восстановления», сопровождающуюся относительной психологической нормализацией, либо в «фазу отдалённых последствий» с развитием психосоматической патологии ^[9].

Война качественно меняет ментальность людей и формирует специфическое мироощущение, когда грани между добром и злом, между геройством и преступлением стираются. Описан т.н. «синдром Зомби» как предельное выражение патологического развития личности у комбатантов (в качестве психопатологической альтернативы боевому «феномену настороженности»), при котором комбатанты даже в условиях мирного времени продолжают жить как на войне, охотно создавая обстановку боевого конфликта (т.н. «псы войны»), «синдром Рэмбо», ключевой характеристикой которого служит сознание «особой миссии» с добровольным возложением на себя тяжелых, но благородных альтруистических обязанностей ^[12].

Обращается внимание и на то обстоятельство, что поиск самоактуализации у части комбатантов не редко может заканчиваться в различных антиобщественных и неформальных организациях, а также, в криминальных группировках, в среде алкоголиков и наркоманов ^[8]. В то же время, подчеркивается ошибочность усмотрения в военной трансформации личности неизбежного потенциала «криминогенности» ^[2].

В целом, в условиях боевых действий происходит подавление эмпатических эмоций, снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед убийством; при этом личная ответственность и возможные социальные последствия в расчет не принимаются. Сформированные при участии в боевых действиях и остающиеся в условиях мирной жизни ощущения враждебности, подозрительности, неосознаваемые реакции страха и тревоги, имеющие самый глубинный характер и представляющие собой сигнал об опасности, являются побудительным стимулом к деятельности, которая часто сочетается с агрессией, чему способствует высокий уровень личностной агрессивности в целом, с актуализацией и легкостью высвобождения стереотипов реагирования на угрозу и автоматизированных навыков ведения боя ^{[3, 13]}.

Психологические изменения у переживших стресс объединяются в т.н. «постстрессовый патопсихологический симптомокомплекс», характеризующийся появлением или усилением подозрительности, своеобразием и ригидностью поведенческих и эмоциональных реакций, диссоциацией ценностно-смысловой сферы, стереотипностью и неадекватностью механизмов психологической защиты и копинг-стратегий, ограниченностью микросоциальных связей и формированием избегающего поведения. Такой симптомокомплекс в ряде случаев дополняется чувством ненависти, мести и даже агрессии против людей, несущих ответственность за травматические события ^[10].

Концептуальные подходы рассматривают проблему постбоевых личностных изменений у комбатантов в рамках различных моделей боевого стресса и боевых ПТСР.

В процессе анализа психолого-психиатрических последствий войн с концептуальных позиций учения о боевом стрессе сформировались две основные точки зрения на природу боевых постстрессовых реакций: концепция "предрасположенности" и концепция "причинности". Постепенно происходило сближение этих двух точек зрения. Было установлено, что экстраординарная психическая травма, особенно - действующая на протяжении продолжительного времени, может в различной степени изменять характерологическую структуру личности и тип ее реагирования ^{[2, 3]}. Были описаны различные концепции эффектов боевого стресса и отношения к ветеранам: «концепция исчезающего стресса», «концепция резидуального (отставленного) стресса», «поствьетнамский синдром» как «группа симптомов, больших и малых, специфических и непределенных» с аффективными, межличностными и адаптационными компонентами» ^[14].

Постоянная угроза жизни как характерная черта боевой обстановки обусловливает ситуации, при которых требования реальности, предъявляемые к личности, подчас явно превышают ресурсы последней. Это несоответствие и порождает боевой стресс. Необходимо учитывать и то обстоятельство, что психологический аспект боевого стресса, а именно – снятие запрета на убийства и насилия, массовое санкционированное истребление одних людей другими делает боевой стресс несопоставимым ни с одним чрезвычайным событием происходящим в мирных условиях ^[3].

В настоящее время установлено, что боевой стресс является системной многоуровневой реакцией организма человека на воздействие комплекса факторов вооружённой борьбы с противником и сопровождающих его социально-бытовых условий, с реальным осознаванием высокого риска гибели или серьёзной утраты здоровья, которая проявляется на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях при значительной, а возможно - ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых Эго-структур ^[15].

Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к ПТСР другой этиологии: его полиморфизм и продолжительность, кумулятивный характер многочисленных стрессовых факторов, наличие определенной предварительной спецподготовки военнослужащих для повышения стрессоустойчивости и т.д. Реальная клиническая картина боевых ПТСР значительно богаче и сложнее, чем изложенная в соответствующей рубрике МКБ-10 ^{[6, 13, 16]}.

Современная война как, во многом, «эпидемия психической травмы» ломает все морально-нравственные нормы и обусловливает деструктивный путь воздействия боевого стресса. При этом, однако, формируются два «барьера» к влиянию стресса: добиологический «барьер», адресованный, прежде всего, к глубинным структурам мозга, сознанию и духу (речь идет о профессионально подготовленной армии, обладающей военным мировоззрением, высоким уровнем морально-нравственной подготовки, имеющей чувство воинского долга и т.д.) и личностный «барьер» как индивидуальная установка на защиту отечества, осознание своей личной роли в этом патриотическом порыве ^{[7, 17]}.

Исследования социально-психологического содержания современного боевого стресса показали, что ответные реакции на него носят трехкомпонентный характер: 1) физиологический - ответ организма на востребованную компенсаторную регуляцию разбалансированных функциональных систем; 2) психологический - реакция противостояния психическому истощению через «приструненные» волевые акты и профессионально важные качества; 3) социальный - наиболее значимый для личности ответ на угрозу разрушения идентификации потенциала личности и образа своего «Я» в системе нравственных паттернов: долга, чести и воинского долженствования. Именно последний компонент занимает ведущее место в генезе постбоевых личностных изменений. Подчеркивается приоритетность значения знаний о внутреннем мире воина, личностной связи его идентификационного образа «Я» с содержательным наполнением и психологическим усвоением понятия «военная безопасность» ^{[7, 17]}.

При концептуальном подходе боевые ПТСР рассматриваются как феноменологически единое образование, отличающееся лишь разной степенью выраженности частоты и тяжести симптомов в зависимости от этапов болезни. При этом ПТСР оцениваются не как пролонгированная острая реакция на стресс, а как качественно иное состояние, проистекающее из острой реакции, но базирующееся на множестве других факторов: генетической предрасположенности, наличии измененной почвы, предшествующем травматическом опыте, особенностях личностного преморбида и т.п.

Для клинической картины боевого ПТСР специфическими чертами являются наличие инверсионных симптомов, перемещающихся между полюсами невротического и психотического регистров от минимальной до максимальной степени выраженности; определенные особенности позитивной симптоматики ПТСР, когда повторные переживания воспоминания о психотравме нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивыми страхами за безопасность своих близких ^{[2, 13]}.

Клиническая динамика боевого ПТСР имеет 4 стадии развития.

1-я стадия – ОСР (острая стрессовая реакция), соответствующая по МКБ-10 острой реакции на стресс;

2-я стадия – НР (невротические реакции), соответствующая по МКБ-10 расстройству адаптации с преобладанием нарушения эмоций;

3-я стадия – ПХП (патохарактерологические проявления), соответствующая комбатантной акцентуации;

4-я стадия – собственно ПТСР.

В русле излагаемой концепции ^[13] нозоспецифическую основу боевого ПТСР составляют хронические постреактивные изменения личности и признаки коморбидной органической патологии, которые трансформируют и маскируют классические признаки ПТСР. Выраженность боевого ПТСР у комбатантов зависит от преморбидной личностной уязвимости и тяжести перенесенного стрессорного воздействия, динамика сопряжена с показателями социального функционирования. При этом изменения личности комбатантов затрагивают не только эмоциональную и когнитивную, но и мотивационно-ценностную сферы. После выхода из зоны боевых действий обычная жизнь для комбатантов подчас приобретает стрессогенный характер.

Начавшаяся в боевых условиях трансформация структуры комбатантной личности затрагивает не только глубинные эмоционально-аффективные «слои» психики, но и онтогенетически более поздние и, следовательно, более ранимые когнитивно-идеаторные уровни (систему мотиваций, мировоззренческие установки и т.д.). При относительной сохранности высших эмоций у комбатантов, в первую очередь, искажается реактивное поведение, в то время как в поведении инициативном сохраняются, а подчас – даже усиливаются нравственные установки на альтруизм, справедливость, формирование «боевой корпоративности».

Особое внимание постбоевым личностным изменениям у ветеранов боевых действий уделяется в отечественной концепции «боевой психической травмы» ^[3]. Сам термин, при этом, не являясь общепризнанным, обычно употребляется в операционном значении – как обусловленное воздействием оружия и боевых стресс-факторов патологическое состояние ЦНС, феноменология и особенности патогенеза которого определяются специфичностью внешних этиологических причин с учетом воздействия внутренних условий. Боевые личностные девиации могут быть отнесены к боевым ПТСР, рассматриваемыми как затянувшиеся или отсроченные условно адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Отмечается, что некоторые из этих изменений в боевых условиях могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дизадаптации.

К развитию хронических последствий БПТ предрасполагают такие преморбидные факторы как искаженное семейное воспитание, наличие в характере эпилептоидных, гипертимных, неустойчивых и конформных черт, аффективной ригидности, неадекватность в отношении к фрустрации, переживания вины и др.

Приобретенные в боевой обстановке радикалы (черты) тревожности и агрессивности сохраняются и после прекращения стрессорного воздействия, прочно усваиваются личностью, формируя при этом устойчивый эмоционально-поведенчсский стереотип в виде сочетающихся аффективно-эксплозивного и тревожно-обсессивного симптомокомплексов. Наличие акцентуаций характера достоверно чаще обусловливало тенденцию к затяжному течению психогенных реакций и расстройствам адаптации в отдаленном периоде вследствие фиксации переживаний травматического опыта. Было выявлено, что существенное влияние на дальнейшую динамику психического состояния оказывала продолжительность пребывания в боевой обстановке, которая вызывала углубление личностной деформации и усиливала дизадаптирующий процесс. Комбатанты, которые переносили в условиях боевой обстановки психогенные (невротического уровня) нарушения, лучше адаптировались к условиям мирной жизни, чем те, у кого отреагирования на психическую травму не было. Вероятность стойкой социально-психологической дизадаптации в последующем возрастает по мере увеличения степени тяжести перенесенного стрессорного воздействия и значимости психической травмы, которая определяется индивидуальными личностными особенностями.

В рамках концепции БПТ был выделен дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматриваемый в качестве базы всех психопатологических проявлений БПТ. Составляющими компонентами этих нажитых в боевой обстановке характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований.

Было отмечено, что ветераны войн даже для неспециалиста заметно отличаются от всех других больных со стрессовыми состояниями. В числе болезненных переживаний и особенностей поведения комбатантов уже в период участия в войне и, еще более заметно – в постбоевом периоде появляется целый набор симптомов, которые могут встречаться только у лиц, переживших боевой стресс. Психические изменения, формирующиеся под влиянием хронического боевого стресса, после возвращения к мирной жизни, становятся основой развития боевого ПТСР и послевоенных изменений личности с учетом большого значения дополнительных социальных факторов ^[3].

Клиническая картина боевых ПТСР не исчерпывается признаками ПТСР, изложенными в известных классификациях. У многих ветеранов войн, как правило, присутствуют т.н. «коморбидные симптомы», которые могут в существенной степени трансформировать и даже маскировать классические признаки ПТСР. При этом выделяются синергический тип коморбидности, при котором, в отличие от первичных (аутохтонно манифестирующих) расстройств, патохарактерологические проявления синергичны ПТСР, автономный тип, который характерен для ПТСР, сосуществующего с нарушениями соматопсихической сферы и поглощающий тип коморбидности, при котором динамика ПТСР, выступающего совместно с депрессивными нарушениями характеризуется постепенным замещением психогенных проявлений аутохтонными аффективными расстройствами ^[18]. Отмечается, что стереотип динамики ПТСР, включающий патологические симптомокомплексы, относящиеся к кругу расстройств личности демонстративного, пограничного, возбудимого, параноического и шизоидного типов, во многом связан с развитием коморбидных симптомокомплексов ^[18].

Рассматривая проблему посттравматической динамики личности у ветеранов войн в контексте сложного взаимодействия патологически измененной личности с крайне противоречивым социально-общественным отношением к актуальным жизненным проблемам ветеранов, отмечается, что фактически каждый ветеран проходит определенный жизненный путь, переполненный кризисами (психическими травмами), которые разрушают довоенные представления о себе и мире; травматическое переживание «ломает» всю психологическую систему защиты личности. В результате на познавательном уровне жизнь делится на две половины (не всегда равные) – жизнь до травмы и после нее. Все, что было до травмы, определяет индивидуальный уровень барьера психической адаптации, другими словами - позволяет определить, почему в одних случаях имеет место развитие ПТСР, а в других личность находит в себе силы и возможности «построить» конструктивную динамику адаптации к мирным условиям ^[7]. Переживший боевую травму человек постепенно ограничивает свои контакты кругом боевых товарищей, одновременно снижается социальный и профессиональный уровень его функционирования. В структуре личности начинают обнаруживаться особенности, не свойственные человеку в добоевой период. Среди них враждебное или недоверчивое отношение к окружающему миру; немотивированные вспышки агрессии с деструктивными и аутодеструктивными тенденциями; ограничение социальных контактов вплоть до социальной изоляции;

В настоящее время ПТСР рассматривается как континуальный, перманентный процесс, в ходе которого наблюдаются непатологические и патологические, психологические и психические формы реагирования составляющие своеобразную «посттравматическую жизнь». Полиморфизм проявлений ПТСР привел к расширению критериев ПТСР, что отразилось в понятии «комплекс ПТСР». В основе личностных трансформаций, по мнению большинства исследователей, лежат изменения смыслового ядра личности, развивающиеся после экстремальной ситуации ^{[2, 7]}. Ранее в качестве осевого симптома развития ПТСР рассматривалось нарушение идентичности, при котором прежняя личность вытесняется в подсознание (оставляя в таком случае возможность психотерапевтической коррекции ПТСР), а новая идентичность расценивается как «посттравматическое стрессовое личностное расстройство» ^[16].

При рассмотрении проблемы личности, с одной стороны, как патогенетического фактора в генезе ПТСР, а с другой - клинического феномена, ее девиации в контексте боевого ПТСР анализируются на трех уровнях: претравматические личностные особенности или расстройства (преморбидная личность), интратравматические личностные особенности (личностно обусловленные реакции на травматический стресс), посттравматичсекие расстройства личности (комбатантная акцентуация, хронические изменения личности и др.) Отмечено, что боевой стресс, не нашедший в условиях мирного времени конструктивного выхода, в ряде случаев приобретает характер именно «моральной травмы», наносящей удар по нравственным ценностям личности.

Суть посттравматических расстройств личности при таком подходе определяется ведущими дезадаптационными, деструктивными реакциями, социальной изоляции, девиантным и а(анти)социальными формами поведения. Практика свидетельствует, что многочисленные формы личностных изменений при боевом ПТСР никак не укладываются в узкие рамки диагностической категории МКБ-10 с учетом того обстоятельства, что личностные особенности являются не только предикторами развития ПТСР, но и его проявлениями ^{[2, 7]}.

В результате ряда наблюдений было установлено, что клиническая картина ПТСР является полиморфной, полисиндромной и включает в себя проявления невротического уровня, психотизма, диссоциативных расстройств, психологических нарушений и нарушений личностного уровня. При таком подходе в клинической структуре ПТСР выделяются облигатные первичные и факультативные вторичные синдромы, а в динамике – стадии начальных клинических проявлений, невротическая и психотизма, куда относятся, в частности, и посттравматические изменения личности. ПТСР при хроническом течении процесса можно охарактеризовать как «посттравматический реализм», как способ патологически адаптивного функционирования человека в посттравматический период ^[16]. На основании интенсивности дистресса были выделены легкая, средняя и тяжелая степени расстройства, а тип личности, при этом, рассматривается как фактор риска развития ПТСР.

Результаты исследования интрапсихической структуры личности ветеранов в контексте трансактного анализа выявили у большинства лиц с ПТСР наличие дисгармонии личности. Показатели эго-состояний в этой подгруппе лиц, по сравнению со среднестатистической нормой, более низкие, и эта разница увеличивается по мере нарастания тяжести расстройства.

При ПТСР выявляется уменьшение доли экстравертных типов личности до их полного отсутствия при ПТСР тяжелой степени. Степень тяжести расстройства и интроверсия личности находятся в тесной взаимосвязи, при этом характеристики типов личности в подгруппах ПТСР соответствуют его клинической картине. Чем изначально личность более интровертна, тем больше риск развития ПТСР тяжелой степени ^[16].

Исследования отдаленных последствий боевого стресса с позиции биопсихосоциального подхода позволили выдвинуть гипотезу о том, что непсихотические психические расстройства у ветеранов войн, к которым относятся и личностные девиации, носят характер аффективно-стрессовой дисрегуляции, поскольку все эти лица подвергались воздействию боевого стресса и другим видам стрессоров. В этой ситуации первичную, определяющую роль играют нарушения базовых эмоций гнева и тревоги, вторичную по отношению к ним и носящую защитно-совладающий характер - депрессия и чувство вины ^[6].

Согласно излагаемой концепции психологические особенности в отдаленном периоде боевого стресса характеризуются широким спектром нарушений, включающих как изменение функционирования «Я», так и когнитивных процессов. Нарушения личностного функционирования комбатантов представляет собой континуум от компенсированных изменений на предболезненном («психологическом») уровне, характеризующихся дисбалансом центральных «Я» - функцией, до тотальной личностной дисгармонии, ассоциированной с нарастанием тяжести психических расстройств. Дисфункция «Я» комбатантов с типичными проявлениями ПТСР выражается в конструктивном дефиците, доминировании дефицитарных и увеличении деструктивных показателей. Выявленные у комбатантов дисфункциональные когнитивные схемы, являющиеся частью психологических изменений в отдаленном постбоевом периоде, не только усиливают тяжесть облигатных симптомов, но и увеличивают риск асоциального, аддиктивного поведения.

Разная психопатологическая структура ПТСР и соотношение депрессии с другими составляющими симптомокомплекса позволяют говорит о синдромообразующей роли доминирующего депрессивного аффекта при ПТСР с выделением нескольких характерных типов синдрома, коррелирующих с преморбидно-личностными чертами. Так, при тревожном типе ПТСР преобладают акцентуированные, ананкастные и истерические преморбидные личностные черты, при дисфорическом типе доминируют ананкастные и эмоционально неустойчивые, при апатическом типе преобладают ананкастные и истерические, при соматоформном типе доминируют личности с алекситимическими чертами ^[19].

С позиции развития идей классического психоанализа, преимущественно – в рамках концепции адаптационной психодинамики Ш. Радо и культурно-социологической теории неврозов К. Хорни различные формы невротической эволюции личности участников ЧС рассматриваются как «ядро» процессуальной динамики психопатологических последствий ЧС. В основе патогенеза этих последствий лежат явления Эго – стресса, конкретнее - клиническая картина синдрома первичного травматического Эго – стресса (стресса осознания новой психотравмирующей реальности). Выделяются социально приемлемые варианты психопатологической эволюции личности участников ЧС, к которым относятся аутистическая трансформация личности и психосоматическая эволюция и социально неприемлемые варианты: токсикоманическая эволюция и индивидуальное психическое вырождение ^[12]. С позиций системно-динамического подхода все выявляемые психические нарушения, включающие и личностные девиации, возникающие в отдаленном постстрессовом периоде, рассматриваются не как очерченные варианты психической патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма и личности, отражающие индивидуальные резервные возможности человека. Именно они определяют все многообразие форм психического и физического здоровья, включая и предболезеннные состояния. По сути, эти защитно-приспособительные формы ситуационного реагирования (в том числе – и «болезненные»), направлены, в конечном итоге, на достижение необходимого адекватного приспособительного результата ^{[9, 20]}.

Определенное внимание в исследовании проблемы постбоевых личностных изменений уделяется их доклиническим формам (акцентуациям).

Было отмечено, что посттравматические признаки, входящие в структуру «травматической личности», далеко не всегда соответствовали диагнозу ПТСР, играя при этом сопутствующую роль, что могло существенно влиять на состояние комбатанта, поэтому их обозначили, как частичный или подпороговый ПТСР. Различают полную и субсиндромальную формы ПТСР. Большинство людей с такими формами ПТСР остаются окончательно неизлеченными ^{[6, 16]}.

Работами К.Леонгардта и А.Е. Личко было создано учение об «акцентуированных личностях», которые рассматривались как дисгармоничность развития характера, как гипертрофированная выраженность его отдельных черт, что и обусловливало повышенную уязвимость личности в отношении определенного рода воздействий и затрудняло ее адаптацию в некоторых специфических ситуациях. При этом могла отмечаться повышенная индивидуальная способность к социальной адаптации и в других ситуациях не референтных данной.

Следует отметить, что в военной психиатрии «психопатии» и «акцентуации» оцениваются как различные степени личностных изменений (от тотальных, интегральных – до частных, парциальных, затрагивающих те или иные подструктуры личности). При этом устойчивые индивидуальные особенности, предположительно, имеют эндогенное происхождение, а изменяемые – экзогенное. В каждой форме акцентуаций правомерно сопоставить характерный для нее дизадаптивный паттерн поведения, который может доходить до нозологического уровня ^[21].

В зависимости от индивидуального отношения к различным сферам личности (когнитивной, волевой, аффективной, сенсомоторной) выделяются гипостенические (шизоидная, психастеническая, депрессивная, астеническая) и гиперстенические (паранойяльная, эксплозивная, гипертимная, истероидная) формы. Большинство акцентуантов являются «мозаичными» личностями, имеющими два и более дисгармоничных паттерна, что предполагает определенную свободу выбора того или иного вида дезадаптации в сходных стрессогенных ситуациях.

Учитывая возможность применения теории регистров психической деятельности из зоны патологии в зону нормы, а так же современную теорию стресс-диатеза в континиум регистров были включены как психические состояния, так и личностные особенности, лежащие в основе этих состояний. В практике военных специалистов наибольший интерес представляют лица с нервно-психической неустойчивостью, обозначаемой как «психическая напряженность», «предболезнь», «субнорма», «дизадаптация».

Регистру психического здоровья военнослужащих, обозначаемому как нервно-психическая неустойчивость («предболезнь»), соответствуют такие формы психоэмоционального стресса, при которых стрессовые состояния полностью не пре­одолеваются и имеют тенденцию к «зависа­нию». Распространенность личностных особенностей в этом регистре в рамках акцентуаций личности, когда личностные ради­калы затрудняют адап­тацию и требуют ком­пенсации, достигает 40 %. Эти личностные радикалы, точнее – универсалии, отражающие дизадаптивные сдвиги в основных функциональных системах головного мозга, представляют собой компоненты предболезненных психических состояний и подразделяются на радикалы с преобладанием торможения и радикалы с преобладанием возбуждения.

В целом, «нервно-психическая неустойчивость» включает в себя кратковременные состояния – «донозологические аналоги» неврозов и относительно долговременные аномальные личностные реакции - «донозологические аналоги» психопатических декомпенсаций, по сути – акцентуаций ^[21].

На основании изучения динамики акцентуаций личности у ветеранов боевых действий в Афганистане и Чечне (в довоенный, военный и послевоенный периоды жизни), с учетом того обстоятельства, что различные ситуации вызывают характерные паттерны реакций, а каждая индивидуальная реакция основана исключительно на предыдущем опыте и генетической истории и принимая во внимание то обстоятельство, что изменение функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки может идти как по негативному, так и по позитивному направлениям, ранее представилось целесообразным введение в практику понятия "комбатантная акцентуация". Естественно, что в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов выраженность приобретенных, нажитых изменений личности может варьировать от скрытой акцентуации до выраженной психопатизации ^[10].

Под динамически-ситуативной "комбатантной акцентуацией" понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление - различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обусловливающих различную социальную адаптацию. Сам факт их верификации может рассматриваться в качестве своеобразного "фона" ("почвы") для возможного развития полинозологических нервно-психических расстройств. Зоной наибольшей уязвимости ("местом наименьшего сопротивления") в структуре комбатантной акцентуации оказывается глубоко индивидуальный и личностно перерабатываемый комплекс боевых переживаний, играющий ведущую роль в ее становлении и динамике, и контрастирующий с условиями мирной жизни.

Было отмечено, что комбатантные акцентуации формируются путем напластования на преморбидные признаки акцентуаций довоенного периода новых черт характера в результате специфического воздействия боевого стресса и внутриличностного конфликта между социально-нравственной позицией, возникшей в условиях боевых действий, и неприятием ее обществом в мирное время.

Спектр проявлений комбатантных акцентуаций значительно меньше, чем признаков акцентуаций довоенного периода и ограничивается только тремя типами: тревожно-астеническим, эксплозивно-агрессивным и истеро-неустойчивым. При этом характерологическая структура личности меняется, а тип реагирования остается прежним (стеническим, астеническим, дисстеническим). Приобретенные в боевых условиях новые характерологические черты личности, как правило, затрудняют реадаптацию комбатантов к мирной жизни, однако, в зависимости от условий (боевых, небоевых), комбатантная акцентуация может быть конструктивной и способствовать адаптации, а может быть деструктивной и вызывать дизадаптацию. Как адаптация, так и дизадаптация могут носить фрагментарный, избирательный характер.

Следует отметить также феномен т. н. «посттравматического личностного роста», «эустрессовый вариант адаптивной трансформации личности», при которых, в случае успешного совладания с травмой, базисные убеждения становятся качественно иными сравнительно с тем, какими они были до травмы. Вызванный травмой кризис в случае успешного его переживания может вывести личность на новый уровень развития.

Характерно, что боевая трансформация личностных изменений происходит значительно быстрее по времени, чем формирование акцентуаций в мирное время, и вызывает парциальную дисгармонию личности комбатанта, проявляющуюся, преимущественно, поведенческими девиациями.

В целом, комбатантная акцентуация является динамически-ситуативным субклиническим вариантом посттравматического стрессового расстройства, на фоне которого при неблагоприятных условиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие психогенных расстройств, а так же формирование коморбидной алкогольно-наркоманической патологии.

Вероятность развития психических расстройств при комбатантной акцентуации целесообразно прогнозировать на основании совокупности таких факторов, как тяжесть и длительность травматического воздействия, индивидуальные особенности боевой трансформация личности, время, прошедшее после участия в боевых действиях и дополнительные психотравмирующие ситуации мирного времени. Коррекция и медико-психологическая реабилитация лиц с комбатантной акцентуацией должна проводиться дифференцированно с учетом ее типа. Особенно она необходима в первые месяцы после возвращения комбатантов к мирной жизни, когда у них наиболее высок риск агрессивного, насильственного и суицидального поведения.

В последующем было показано, что у ветеранов локальных войн чаще отмечаются т.н. «застревающие» акцентуации личности (по К. Леонгардту), что возможен переход от концепции «комбатантной личности» к проблеме «органической комбатантной личности» ^[8], которая рассматривается как угроза стабильности общества.

Следует обратить внимание и на ситуацию, сложившуюся в пограничной психиатрии, когда проблема расстройств личности обнаруживает значительные отличия сравнительно с устоявшимися классическими канонами ^{[18, 22, 23]}, когда пересматриваются диагностические и классификационные суждения с учетом того обстоятельства, что одним полюсом расстройства личности примыкают к эндогенным психозам, а другим – к психогениям.

Ранее в военной психиатрии рассматривался вопрос о целесообразности введения, наряду с критериями Ганнушкина – Кербикова, еще одного, динамического критерия как оценку клинических проявлений в течении психопатий под влиянием внешнего фактора.

В связи с этим критерии диагно­стики психопатий у военнослужащих следует разделить на две группы: 1) статические, не меняющие своего содержания (тотальность, стабильность) и 2) динамические, меняющие свое со­держание в зависимости от внешней среды (выраженность клинических проявлений, степень социальной дезадаптации). При этом динамическим критериям отводится веду­щее значение при распознавании психопатий, т.к. без них установить тотальность и стойкость дисгармонии невозможно ^[10].

При возможном выделении трех основных групп личностной патологии, а именно: расстройства личности, происходящие, преимущественно, в сфере ее ресурсов, в сфере характера и расстройства личности и в сфере ее содержания и жизненных смыслов ^[24], можно предположить, что постбоевые личностные девиации наиболее тропны к последней выделяемой группе. После участия в боевых действиях у человека могут появиться новые взгляды, позиции, интересы, которые как бы сливаются с ядром личности (с ее самостью) и становятся ее экзистенциальной сущностью.

Современные представления о личности меняются в направлении создания интегративной модели, в рамках которой личность рассматривается как некий интегрирующий аппарат – своего рода невидимый координирующий орган психики. При этом намечается ряд фундаментальных концептуальных сдвигов, нашедших отражение в разработке МКБ-11 ^[22]. В этой классификации было выделено пять основных поведенческих паттернов, обозначенных как «Большая Пятерка», которые, в широком смысле, представляют собой статистические кластеры, отражающие типичные аномальные сочетания форм поведения людей в различных культурах.

Исходя из новых воззрений, личность рассматривается уже не только как набор конституциональных социально значимых стереотипов поведения и реакций. В структуре личности начинает доминировать то, что раньше называлось ее «смысловой сферой» (самосознание с его ключевым элементом – идентичностью, «Я-концепция» и примыкающие к ней такие понятия, как самоуважение, самооценка и т.д.).

При таком подходе ведущими в диагностике расстройств личности становятся три основных критерия: дисфункции самосознания, межличностные дисфункции и дезадаптирующие стили поведения.

В проекте МКБ-11 помимо категории «Расстройство личности и связанные с ними особенности» впервые вводится еще одна категория – «Личностные затруднения», которая, по сути является аналогом акцентуации личности ^[22].

Заключение. С учетом современных (подчас - весьма дискутабельных) представлений о расстройствах личности и социально-психологической характеристики общества в условиях СВО, проблема постбоевых личностных изменений у ветеранов боевых действий приобретает, по нашему мнению, возрастающую актуальность, что предполагает дальнейшую комплексную разработку этой проблемы.