Специфика когнитивных и поведенческих реакций на терапию у пациентов с пограничным расстройством личности: обзор зарубежных исследований

Звонов Петр Анатольевич психолог, магистр психологии, научно-просветительский проект "99 мыслей" 109202, Россия, —, г. Москва, шоссе Перовское, 10к2, кв. 28 Zvonov Petr Anatol'evich Psychologist with a Master's Degree, Science Education Project "99 Thoughts" 109202, Russia, Moscow, Perovskoe highway, 10k2, sq. 28 jchembers@gmail.com

Невозможность нормально функционировать, необходимость решать организационные, личностные и межличностные проблемы, обусловленные заболеванием, дезадаптация и дезориентация – всё это непрерывно сопровождает жизнь людей с расстройствами личности, существенно снижая качество их жизни. Люди с расстройством личности имеют острую потребность в лечении психотерапевтическими, а иногда и медикаментозными методами. В настоящее время уже разработано и разрабатывается множество направлений в области оказания помощи пациентам с расстройством личности, но пока ни одно направление нельзя назвать исключительно эффективным.

Недостаточная эффективность и отсутствие универсальности в подходах к психотерапии расстройств личности обусловлены многими факторами. Так, на этапе диагностики создают затруднения такие факторы, как: коморбидность расстройства личности с другими расстройствами, сокрытие пациентом симптомов и социальная мимикрия, размытость симптомов, невозможность длительного наблюдения за поведением пациента и др. Процесс психотерапии часто осложняется анозогнозией, сопротивлением пациента терапии, низким уровнем качества терапевтического альянса и разрывами альянса, переносами и контрпереносами, отсевом, отсутствием комплаентности и многими другими факторами.

Исследования в области различных психотерапевтических подходов к лечению расстройств личности и, в частности, пограничного расстройства личности, показывают, с одной стороны, возможность существенного облегчения состояния пациента, с другой – довольно низкий процент пациентов, которые после лечения могут вести полноценный образ жизни. Так, и при применении ментализации, и схема-терапии, и альтернативных подходов к лечению пограничного расстройства личности доля пациентов, в состоянии которых не зафиксировано значимых и устойчивых нарушений, остаётся довольно высокой. Поэтому исследование подходов к диагностике и лечению расстройств личности представляет собой актуальную научную задачу.

В рамках этой задачи представляет интерес изучение проблем пограничного расстройства личности, распространённого, по данным Дж. Чапман и др. ^[1], в 1,6% популяции. При этом около 10% людей с пограничным расстройством личности погибает в результате суицида [Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5], до 70% предпринимает попытку суицида, а около 90% наносят себе повреждения – такие как ожоги и порезы ^[2,3]. Таким образом, пограничное расстройство личности – одно из наиболее угрожающих жизни заболеваний ^[4].

Анализ научной литературы показывает, что существует большое количество исследований различных методов лечения пограничного расстройства личности, но при этом систематизированные данные о восприятии пациентом терапевта и процесса терапии практически отсутствуют. Поэтому имеются все основания полагать, что первичная систематизация сведений о наиболее распространённых когнитивных и поведенческих реакциях на терапию у пациентов с пограничным расстройством личности позволит получить новое научное знание. Под когнитивными реакциями будем понимать мысли, суждения и убеждения, возникающие как результат обработки мозгом пациента информации, внутренних и внешних стимулов, принимаемых им во время терапевтического процесса.

Такие сведения могут быть полезны в области развития теоретических подходов к диагностике и лечению пограничного расстройства личности, становясь основой, на которой может быть разработан дизайн клинических исследований. Также они могут быть полезны и в практической области, способствуя более быстрому нахождению эффективных подходов к лечению с учётом индивидуальности пациента, а также подготовке терапевта и предупреждению его эмоционального выгорания.

Таким образом, целью данной статьи является расширение представлений о возможностях психотерапии пограничных расстройств личности на основе анализа зарубежных научных публикаций, связанных с особенностями когнитивных и поведенческих реакций на терапию у пациентов с пограничным расстройством личности. Предметом исследования являются когнитивные и поведенческие реакции пациентов с пограничным расстройством личности в процессе психотерапии. Научная новизна статьи заключается в систематизации сведений о когнитивных и поведенческих реакциях пациентов с пограничным расстройством личности, полученных в результате зарубежных исследований.

В основе методологии выполняемого обзора лежат подходы к доказательной психотерапии. Все проанализированные результаты исследований основаны на научных фактах, установленных в результате длительной клинической экспериментальной и теоретической работы в таких формах, как рандомизированные клинические исследования и мета-анализ. Также отметим, что между отечественной и зарубежной психотерапией существуют принципиальные различия, поэтому, чтобы сохранить сопоставимость источников в процессе выполнения систематического обзора предпочтительно рассматривать исследования только из одной категории. В данной статье будет рассмотрен зарубежный опыт.

Как отмечают А. Бек и А. Фримен ^[5], изначально диагноз пограничного расстройства личности ставился в случае затруднения постановки диагноза при смешанных невротических и психотических симптомах. С появлением DSM-III-R эта неопределённость была устранена и пограничное расстройство личности стало рассматриваться как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления, порождающий проблемы как в межличностном общении, так и в самовосприятии. Для людей с пограничным расстройством личности характерны чрезвычайно интенсивные эмоциональные реакции – особенно негативные, нестабильность настроения и самооценки, импульсивность, ощущения безысходной пустоты и скуки. Такие люди могут быть очень эффективными в одних областях жизнедеятельности – и иметь значительные проблемы в других. По нашему мнению, подход А. Бека и А. Фримена является одним из наиболее глубоко и качественно научно обоснованных подходов к пониманию сущности расстройств личности.

В статье Л. Дуикэ, Е. Антонеску и др. ^[6] пациентка с пограничным расстройством личности описана как человек с невыразительной мимикой и жестикуляцией, рассеянная, ригидная в сфере альтернативного мышления, с высоким уровнем психоэмоциональной лабильности и неприятием критики. Сама же пациентка описывала себя как застенчивую, эмоционально неустойчивую, нерешительную, затрудняющуюся с выбором, чувствительную к критике и при этом самокритичную личность, склонную к перфекционизму.

В терапии пограничного расстройства личности применяются такие методы, как диалектическая поведенческая терапия; терапия, фокусированная на перенос; терапия на основе ментализации; схема-терапия. Все эти методы показали пользу при лечении пограничного расстройства личности ^[7]. Тем не менее, статистические результаты, полученные в исследовании Дж. Вудбриджа, М. Таунсенда и др. ^[8] свидетельствуют о том, что около 48 (сорока восьми) процентов пациентов с пограничным расстройством личности не поддаются лечению вне зависимости от его метода и продолжительности. По нашему мнению, это в значительной степени связано с коморбидностью пограничного расстройства личности со многими типами личностных расстройств и переменчивостью в проявлении симптомов, которые являются препятствием к диагностированию пограничного расстройства личности, особенно методами традиционного психологического тестирования. Несомненный интерес, с нашей точки зрения, представляет дальнейшее выполнение этого исследования, изучение результативности лечения пограничного расстройства личности в зависимости от пола, возраста, географической принадлежности пациента и прочих факторов. Позже мы вернёмся к этому вопросу.

В исследовании Дж. Лоббестаел, А. Арнтц и др. ^[9] рассматриваются несколько режимов функционирования психики пациента с пограничным расстройством личности. Первый из них – это «режим уязвимого ребёнка», в котором больной чувствует себя наиболее беспомощным и ожидает помощи и поиска решений выхода от других. Альтернативой такому состоянию является «режим импульсивного или рассерженного ребёнка», в котором больной или наносит себе самоповреждения или активно требует от других участия, не задумываясь о последствиях своего поведения. Оба этих режима могут привести к активации «режима карающего родителя», для которого характерны острые переживания стыда и чувства вины. Переживаемая боль приводит к активации «режима отстранённого защитника», в котором больной может пребывать достаточно долго, не имея более адаптивных способов защиты собственной психики. Мы полагаем, что в этом исследовании очень глубоко проанализированы и изучены первые два состояния и практический опыт свидетельствует о том, что такие состояния действительно часто наблюдаются у пациентов с пограничным расстройством личности. Развитие же этих состояний в стремление к самонаказанию и последующей отстранённости требует, по нашему мнению, дополнительных исследований в силу множества вероятных сценариев изменения состояния пациента.

В исследовании В. Суареса и Г. Фейшаса ^[2] отмечено, что пациенты с пограничным расстройством личности редко обращаются за помощью по поводу собственно пограничного расстройства. Чаще всего причиной обращения становится потребность в облегчении симптомов депрессии, тревожного расстройства, расстройства пищевого поведения и прочих симптомов, ощутимо снижающих качество жизни.

В исследовании К. Даливал и А. Данциг и др. ^[10] отмечено недовольство пациентов направленностью терапии на лечение пограничного расстройства личности, а не на первоначальный запрос пациента. В статье Дж. Мэй, Т.М. Ричарди и др. ^[11] также отмечается, что люди с пограничным расстройством личности испытывают трудности при обращении за психотерапевтической помощью, избегают её или же требуют её предоставления оскорбительными для окружающих способами. Однако, по нашему мнению, справедлива и другая точка зрения – пациенты с пограничным расстройством личности наиболее мотивированы на лечение по сравнению со всеми другими пациентами с личностными расстройствами. Их проблема часто заключается в том, что они не знают, каким заболеванием страдают, поэтому поставленный диагноз приносит им облегчение.

В исследовании А. Арнтц, К. Менсинк и др. ^[12] изучались статистические данные, связанные с прерыванием терапии пациентов с пограничным расстройством личности. Были получены следующие результаты: наибольшая доля отсева приходится на первый квартал лечения; отсев в групповой терапии происходит чаще, чем при индивидуальной терапии; терапия, основанная на ментализации и схема-терапия превосходят другие методы по продолжительности удержания пациента. Не было обнаружено влияние на продолжительность лечения таких факторов, как пол пациента, условия лечения, страна и ряда других социально-экономических факторов. Подобные результаты были получены С.А. Рамеркес, Р. Верхоев и др. ^[13], установившими отсутствие статистически значимой связи между эффективностью лечения пограничного расстройства личности и формой лечения, его условиями, фармакологической политикой и социально-демографическими характеристиками пациентов, за исключением их возраста. При этом отмечается, что схема-терапия ценится пациентами из-за возможности установить, с одной стороны, более близкие отношения с терапевтом, получить от него больше заботы, а с другой – ценится директивность, точное указание схемы действий. Полагаем, что такие результаты обладают большой научной ценностью, поскольку опираясь на них можно в дальнейших исследованиях точнее спланировать проведение экспериментов, исключив из гипотез проверку слабо влияющих на эффективность лечения факторов. Вероятно, независимость эффективности лечения от большинства социально-демографических, экономических и политических факторов связана с исключительно глубокими повреждениями личности пациента.

К. Даливал и А. Данциг и др. ^[10], исследуя особенности пациентов с пограничным расстройством личности, также пришли к ряду интересных выводов. Так, одним из важнейших ожиданий пациента от терапевта является разъяснение родственникам и близким пациента специфики его заболевания и состояния. Мы полагаем это важным результатом; вероятно, если терапевт будет обучен тактичному и этичному разъяснению родственникам пациента сущности его заболевания и перспектив лечения, и при этом будет способен добиваться понимания и сочувствия пациенту с их стороны, то это может оказать очень благотворное влияние на процесс терапии. Возможно, общение с родственниками и близкими пациента в таком ключе должно стать важной частью терапии пациентов с пограничным расстройством личности.

Также человек с пограничным расстройством личности может испытывать страх не получить лечение, если он выглядит недостаточно больным, страх перед предвзятым отношением со стороны терапевта и сотрудников клиники. Из этого вытекает их стремление скрывать как признаки улучшения самочувствия, так и признаки ухудшения. В первом случае это имеет место из-за страха прекращения терапии, во втором – из-за страха не угодить терапевту. Пациенты часто неверно интерпретируют поведение терапевта, принимая беспокойство за гнев. Также для таких пациентов характерны необъяснимые и непредсказуемые перемены в настроении и поведении. Поэтому вариативность симптомов и непостоянство состояния являются мишенями терапии. Это также важный, на наш взгляд, результат, который необходимо учитывать при построении стратегии терапии пациента с пограничным расстройством личности. Было бы желательно, чтобы в терапию была включена проверка на наличие у пациента таких деструктивных убеждений и разработана стратегия их нейтрализации.

В исследовании Х.Ф. Блитон, Л. К. Розенштейн и др. ^[14] изучается терапия одних и тех же пациентов с пограничным расстройством личности у разных терапевтов. Целесообразность проведения этого исследования обусловлена склонностью пациентов с пограничным расстройством личности к прохождению курсов психотерапии у разных терапевтов, что затрудняет оценку изменений в состоянии пациента. В результатах исследования отмечается стремление пациента к осмыслению лечения и участию в нём; пациент при этом может целенаправленно тестировать терапевта на предмет его компетентности, квалификации и ответственности. С другой стороны, сам пациент может внезапно стать безответственным и пропускать сеансы терапии.

Необходимость принять на себя ответственность за результат лечения вызывает у пациента враждебность. К тому же пациент, проявляя импульсивность, склонен желать немедленного удовлетворения возникших у него потребностей. Он может перебивать терапевта и кричать на него, обзывать и ругать его. При этом собственную грубость, черствость и враждебность пациент не ощущает, поскольку часто не способен регулировать аффект в своём поведении. После этого, впрочем, пациент испытывает чувство стыда при размышлении о собственном поведении, а защитной реакцией здесь выступает полное отвержение альтернативных точек зрения. Согласимся с этими выводами, ведь мы полагаем, что пациенты с пограничным расстройством личности стремятся к перенесению ответственности на других и терапевт является для них очень подходящим кандидатом для такого переноса ответственности. Снятие ответственности вероятно снижает и моральные ограничения в отношении того, кто эту ответственность принял.

Установлено, что часто пациент ожидает от терапевта помощи в самоопределении и организации саморегуляции, а его отношение к терапевту варьируется от детского – в отношении родителя – до враждебного; сам терапевт при этом воспринимается то как удерживающая, то как отвергающая личность. Пациент часто испытывает потребность в близости с терапевтом, но при этом отвергает близость, опасаясь быть покинутым. Нередко между пациентом и терапевтом устанавливается подобие детско-родительских отношений.

Инфантильное поведение пациента проявляется в навязчивости вне терапии, нежелании завершать сеансы, зависимости от терапии на её первой стадии. Пациенты с пограничным расстройством личности часто воспринимают терапию как последнюю надежду на нормализацию своей жизни. Эти выводы, по нашему мнению, ценны тем, что, с одной стороны, обращают внимание на мишени терапии – инфантильность и страх отвержения, а с другой – они обосновывают необходимость особой подготовки терапевта к лечению пациентов с пограничным расстройством личности с целью его защиты от профессионального выгорания.

Для таких пациентов характерна склонность описывать свой опыт и поведение, но не рассуждать и не рефлексировать. Пациент с пограничным расстройством личности стремится избегать размышлений о своём опыте, мыслях и эмоциях. Неспособность пациента представить, что другой человек может думать иначе, может вызвать недоверие к терапевту.

В этой части исследования ключевой идеей, на наш взгляд, является неприятие пациентами с пограничным расстройством личности альтернативных точек зрения. Вероятно, это и является препятствием к осмыслению собственного опыта, поскольку иначе необходимо будет произвести его критическую оценку, рассмотреть свой опыт с разных точек зрения – а именно множественность точек зрения (плюрализм мнений) и вызывает трудности у такого пациента.

Терапия пациентов с пограничным расстройством личности часто приводит к эмоциональному выгоранию терапевта, ощущениям неэффективности и отверженности у терапевта. А. Батеман и П. Фонаги ^[15] показали, что амбивалентность привязанности у пациентов с пограничным расстройством личности вызывает повышенную эмоциональную нагрузку на терапевта. Это подтверждается и в исследовании Е. Бетан и А.К. Хейм и др. ^[16], установившими, что терапевт при работе с пациентами с пограничным расстройством личности часто испытывает чувство беспомощности, неадекватности, подавленности и чрезмерной вовлеченности. Результаты этих исследований ещё раз доказывают острую необходимость в постоянном совершенствовании методов профилактики профессионального выгорания у терапевтов, работающих с пациентами с пограничным расстройством личности. Непредсказуемость отношения пациента к терапевту и процессу терапии вызывает сильнейшую нагрузку на толерантность терапевта к неопределённости, а неопределённость, в свою очередь, сама является источником психических нарушений.

Интерес в данном отношении представляет исследование П. Бхола и К. Мехротра ^[17], целью которого было изучение особенностей контрпереноса в терапии пациентов с пограничным расстройством личности. Был исследован опыт 117 терапевтов из разных стран, проводивших психотерапию пациентов с пограничным расстройством личности. Под контрпереносом исследователи понимают совокупность аффективных, чувственных, когнитивных и поведенческих реакций терапевта на пациента. В процессе терапии отмечается сложность личностей пациентов с пограничным расстройством личности, практика примитивных защит, нарушение регуляции эмоций и личных границ терапевта. Также авторы ссылаются на данные, согласно которым пациенты с пограничным расстройством личности склонны во время терапии уходить в себя.

Со стороны терапевтов в отношении пациентов с пограничным расстройством личности отмечались такие специфические реакции как тревога, ощущение бессилия и ничтожности, ярость и ужас. Следствием таких реакций контрпереноса являются как сокращение личностных изменений пациента в процессе терапии, так и, весьма часто, прекращение лечения. Указывается особая значимость способности терапевта не только представить себе эмоциональный и жизненный опыт пациента, но и обучить пациента тому же действию, развить его навыки ментализации. Согласно полученным результатам, терапевты чаще всего испытывали родительские чувства к пациенту или считали пациента особенным, но не менее часто испытывали и состояние беспомощности в работе с пациентом с пограничным расстройством личности; также испытывалось чувство недооценённости, пренебрежения и отстранённости пациента во время сеанса.

Это исследование подтверждает результаты исследований, рассмотренных нами ранее. С нашей точки зрения представляет интерес развитие этого исследования и выявление того, что именно является источником отрицательных переживаний терапевта – сам пациент, его заболевание, его когнитивные и поведенческие реакции. Эти данные позволили бы более точно подобрать методы укрепления терапевтического альянса и профилактики выгорания терапевта.

А.А. Сондергаард, С. Юул и др. ^[18] исследовали опыт терапевтов, лечивших пациентов с пограничным расстройством личности, ориентируясь на краткосрочную, продолжительностью в пять месяцев, терапию, основанную на ментализации. В результате исследования установлено, что терапевты едины во мнении о недостаточной продолжительности краткосрочной терапии. Это связано с количеством и качеством накопившихся в течение жизни пациента проблем и необходимостью длительного лечения проблем, существовавших продолжительное время. Краткосрочная же терапия подходит для снятия конкретных симптомов, но не для осуществления личностных изменений. Кроме того, отведённого времени может не хватить для построения качественного терапевтического альянса. При этом терапевты отмечают, что пациенты с пограничным расстройством личности редко формируют привязанность к самому терапевту, хотя рады тому, что имеется кто-то, кто готов их выслушать и искать вместе с ними решение их проблем. Терапевты также сходятся во мнении, что пациенты с пограничным расстройством личности интеллектуализируют свои эмоции, демонстрируют признаки алекситимии, затрудняются описывать свои физические ощущения, связанные с эмоциями. Одной из значительных трудностей терапевты полагают проблему завершения терапии. Страх отверженности – одна из уязвимостей пациентов с пограничным расстройством личности; завершение терапии может восприниматься такими пациентами как отвержение, что усиливает их страх быть покинутым. Многие пациенты утверждают, что смогут выздороветь только в присутствии терапевта.

Ключевым выводом этого исследования, на наш взгляд, является вывод о недостаточности краткосрочной терапии для достижения заметного улучшения состояния пациентов с пограничным расстройством личности. Совокупность вывяленных в ходе исследования особенностей мышления и эмоционального интеллекта пациентов с этим заболеванием подтверждает необходимость длительного лечения. Пациенты не только страдают от самого расстройства личности, но и затрудняются описывать своё состояние, а способность к самооценке и саморефлексии пациента – важнейший, по нашему мнению, компонент психотерапии. Поэтому результаты исследования указывают на то, что во многих случаях пациента сначала необходимо учить прохождению терапии, а уже затем приступать к самому лечению.

В исследовании И.М. Тан, К. У. Ли и др. ^[7] методами качественных исследований был изучен опыт терапии тридцати шести пациентов с пограничным расстройством личности, получавших лечение методами схема-терапии на протяжении не менее двенадцати месяцев. В результате исследования было установлено, что пациенты придают особую значимость разъяснениям об их состоянии и обучению способам распознавать триггеры ухудшения состояния, а также индивидуальность подхода к ним. Важным ожиданием от психотерапии является перспектива прекращения приёма лекарств. Пациенты ожидают длительной терапии, терапия же продолжительностью около двух лет воспринимается как недостаточная по времени; так же пациентами тяжело переживается сокращение количества сеансов. Один из пациентов аргументировал свою потребность в продолжении терапии тем, что он на протяжении сорока лет страдал от расстройства личности и двух лет терапии ему недостаточно, чтобы это компенсировать. К тому же пациенты отмечают, что им необходимо очень много времени, чтобы почувствовать доверие к терапевту.

В начале терапии пациенты часто испытывают страх как перед потенциальными изменениями, так и перед необходимостью погружаться в свой прошлый опыт, при этом опасаясь столкновения с собственными высокими требованиями и самообвинениями. Собственно процесс терапии в той части, где он связан с работой с воспоминаниями, пациенты называли пугающим, ошеломляющим, болезненным, истощающим и т.д.

При этом пациенты в общении, в том числе с терапевтом, склонны к интеллектуализации своих переживаний, игнорируя их эмоциональную сторону. Многие из них имели затруднения в выполнении упражнений на воображение, чувствуя себя в состоянии диссоциации; тем не менее, ими же была отмечена эффективность этих упражнений. Интересно отметить, что многие пациенты испытывали искреннее удивление, когда впервые видели положительные результаты применения различных терапевтических техник.

Более восьмидесяти процентов пациентов положительно характеризовали своих терапевтов, при этом, что характерно, многие сравнивали терапевта с приёмным родителем. Отмечено предпочтение терапевта одного пола с пациентом – у женщин по причине возможной сексуализации отношений, если терапевт будет мужчиной, у мужчин – преимущественно из-за страха чем-либо оскорбить женщину-терапевта. Высоко оценены пациентами непредвзятость терапевта и отсутствие с его стороны навязывания своей точки зрения, формирование чувства безопасности, эмпатия и предвидение состояния пациента. Как позитивный фактор, формирующий доверие и чувство безопасности, пациенты называли возможность в любое время общаться по электронной почте с терапевтом. Пациентам также важно внимание к их личности, а не только к симптомам заболевания. Негативно воспринималась тактика терапевта, заключающаяся в выдвижении гипотез – с требованием к пациенту устранить соответствующие дефекты.

В отношении групповой терапии отмечалась следующая динамика когниций пациентов – от ощущений себя единственным странным человеком до формирования ощущения безопасности после того, как пациенты убеждались, что они не одиноки в своих проблемах. Это позволило большинству пациентов не чувствовать себя уязвимыми в процессе групповой психотерапии, вести себя свободно и открыто обсуждать свой опыт и переживания. Дополнительная поддержка членов группы позволяла пациентам чувствовать себя более уверенно, чем во время индивидуальной терапии. Меньшая часть пациентов, впрочем, подстраивалась под остальных членов группы, опасаясь вызвать у других неприятные им эмоциональные реакции. Недостатком групповой терапии для трети пациентов стало регулярное сравнение себя с другими пациентами и динамикой изменений у них. Но для четверти пациентов прогресс остальных членов группы стал мотивирующим и вдохновляющим фактором, подтверждением эффективности терапии. Большинство пациентов полагает, что лучше всего изучать способы улучшить своё состояние во время групповой терапии, а во время индивидуальной терапии разбирать конкретные примеры и фокусироваться на понимании необходимости самой терапии.

Итак, данное исследование содержит выводы о ряде особенностей пациентов с пограничным расстройством личности. Полученные результаты хорошо, по нашему мнению, согласуются с результатами других исследований. Во-первых, пациенты с пограничным расстройством личности имеют потребность в понимании того, что с ними происходит. Во-вторых, пациенты, с одной стороны, имеют острую осознанную потребность в лечении, они желают, чтобы оно длилось как можно дольше; но, с другой стороны, у них присутствует страх перед переменами. На наш взгляд, парадоксальным образом пациенты с пограничным расстройством личности, обладая недостаточно развитой идентичностью, страшатся потерять именно её в процессе терапии. В-третьих, получены результаты, подтверждающие потребность пациента с пограничным расстройством личности в «точке опоры», которой для них является терапевт. Это обстоятельство также открывает направление для разработки инструментов построения такой стратегии отношений между терапевтом и пациентов, при которой терапевт может дать пациенту уверенность в постоянной поддержке, при этом сохранив свои личные границы. В-четвёртых, мы полагаем несомненных важным результатом доказательство эффективности групповой терапии для пациентов с пограничным расстройством личности. Принадлежность к сообществу людей с аналогичными проблемами защищает таких пациентов от страха одиночества и отверженности. Так же групповая терапия – прекрасная возможность обучить пациентов с пограничным расстройством личности восприятию и принятию чужой точки зрения.

Исследование О. Де Уйальд Бренд, С. Кларк и др. ^[19] связано с изучением восприятия регулярной обратной связи на основе индекса тяжести пограничного расстройства от пациентов с пограничным расстройством личности в процессе терапии. В рамках полученных результатов отмечаются следующие склонности и потребности пациентов: стремление избегать своих чувств, выраженная потребность в наставничестве в области улучшения самих себя, поиск терапевта, достаточно квалифицированного для формирования доверия, потребность в индивидуальном подходе и возможность лично объяснить свои особенности, возможность разъяснить близким людям своё состояние, опираясь на поддержку терапевта, потребность контролировать и регулировать цели, задачи и содержание терапии, потребность находиться в процессе терапии как можно дольше, поскольку это безопасное место и место, где можно высказаться. Часто пациенты видят мотивацию к продолжению лечения в результатах самоанализа достигнутого прогресса.

Результаты этого исследования также, по нашему мнению, согласуются с результатами других исследований. На наш взгляд, ключевой результат этого исследования – то, что мере прогрессирования пограничного расстройства личности пациент всё более нуждается в лице, сопровождающем его на всех этапах терапии и принимающем на себя функции не только терапевта, но и «социального представителя» пациента.

В обзоре проблем людей с пограничным расстройством личности А. Смит и Д. МакДугалл ^[20] рассматривают восприятие ими терапии. В первую очередь здесь отмечается, что люди с пограничным расстройством личности часто получают облегчение при получении диагноза, поскольку это открывает путь к улучшению их состояния, но этот путь изначально воспринимается ими как долгий и сложный. Осложняет ситуацию отсутствие у таких людей опыта жизни в нормальном психическом состоянии, т. е. выздоровление для них не тождественно возвращению к норме, а суть приобретение нового состояния. Также у многих пациентов присутствует страх лишиться своей личности по мере исчезновения симптомов пограничного расстройства личности в процессе терапии; присутствует и страх осуждения, особенно при групповой терапии. Тяжесть терапии и освоения новых способов мышления и поведения вызывает у некоторых пациентов агрессивные реакции – такие, как желание что-то разбить или на кого-нибудь наброситься. Особую роль для этих людей играют: возможность в безопасных условиях отрабатывать новые полученные навыки; возможность квалифицированно проинформировать близких людей о своём заболевании и его лечении; возможность получить доступ к терапии в любое время, иметь поддержку через общение по телефону или посредством другого способа коммуникации; возможность почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами; отсутствие у терапевта строгости и авторитарности.

В этом исследовании, на наш взгляд, особенно важен акцент на то, что нормальное состояние психики – принципиально новый опыт для выздоравливающих пациентов с пограничным расстройством личности. Поэтому желательно, чтобы терапия этого расстройства включала методы, способствующие «мягкой» адаптации пациента к его новому состоянию как с психологической, так и с социальной точек зрения.

Обобщим далее, исходя из приведённого обзора, особенности мышления и поведения пациентов с пограничным расстройством личности. Также выдвинем ряд гипотез, конкретизируя полученные обобщения. При этом будем учитывать, что каждый пациент с пограничным расстройством личности является по своему уникальным и экстраполировать такие выводы на всю совокупность людей с этим заболеванием не следует. Однако представляется возможным выделить общие черты и причины некоторых когнитивных и поведенческих реакций пациентов с пограничным расстройством личности на процесс терапии. Итак, они относятся к:

- собственно терапии как процессу лечения – пациенту она представляется единственно возможным способом избавления от страданий, так как создаёт для него безопасную психологическую среду, «сконструированную» по известным и понятным ему правилам. Поэтому пациент принимает в процессе лечения самое активное участие – ведь терапия устраняет не симптомы заболевания, а кардинально изменяет его личность, что является гарантией избавления от страданий. Нежелание вновь ощутить их приводит пациента к стремлению продлить курсы терапии на максимально длительный срок, а иногда и к явному «зацикливанию» на этом;

- субъекту проведения терапии: пациентом осознаётся потребность в терапевте как руководителе с директивным стилем управления, что связано, очевидно, с недоверием к самому себе, поскольку на практике подтверждалось неудачами при попытках самостоятельно облегчить своё состояние; при этом в лице терапевта пациенту одновременно требуется ещё и наставник, на каждом сеансе терапии убеждающий его в своей способности решать его проблемы, избавлять его от страданий, и при этом – в безопасном характере общения с ним. У пациента всегда присутствует противоречивое сочетание потребности в заботе со стороны терапевта со страхом быть отвергнутым им, что является проявлением одного из симптомов пограничного расстройства личности. Тем не менее, риск ощутить страдания вновь и нежелание этого порождает у пациента острую потребность постоянно следовать за терапевтом и для этого ему необходимо иметь возможность быть постоянно на связи с ним даже вне сеансов терапии, чтобы тем самым раз за разом подтверждать свою уверенность в безопасности общения с терапевтом. В целом же терапевт воспринимается пациентом как своего рода психологическая опора, замещающая нездоровые элементы личности пациента.

Для пациента характерно: установление с терапевтом отношений, подобных отношениям между детьми и родителями, что связано с возможностью реализовать в этом случае его собственные инфантильные модели поведения и тем самым потребовать от терапевта полностью принять на себя всю ответственность за результаты лечения в процессе таких отношений; стремление к длительности установления терапевтического альянса, связанное, скорее всего, с потребностью многократно убеждать себя в стабильности установившихся с терапевтом отношений; агрессия в отношении терапевта при болезненных переживаниях, связанная, вероятнее всего, с процессом начинающегося переноса; нарушение личных границ терапевта, базирующееся на инфантильных представлениях о своей сверхпотребности в терапии; неправильная интерпретация поведения терапевта, связанная с недостаточно развитыми навыками распознавания эмоций; наконец, пациенту свойственно осознание потребности в участии терапевта в разъяснении родственникам и близким специфики его заболевания и текущего состояния, что, вероятно, позволяет ему легче переносить чувства стыда и вины перед близкими;

- самоощущениям и опасениям в процессе терапии: терапия как процесс лечения высоко оценивается пациентом и для него изначально характерно ощущение невозможности самостоятельно устранить проблемы и тем самым улучшить своё состояние, с чем связан постоянно присутствующий страх исчезновения терапевта – ведь в таком случае сразу же завершится и проводимая терапия; присутствует, однако, и периодически проявляет себя и недоверие к собственным возможностям по части терапии для облегчения своего состояния; при этом пациентом осознаётся необходимость в информированном разъяснении родственникам и близким специфики своего заболевания и состояния здоровья в конкретный момент времени, что, вероятно, связано с исчезновением в таком случае чувства стыда и снятием с себя вины перед близкими людьми; подробный характер разъяснений о своём состоянии и процессе терапии в целом вероятно связан с тем, что подобная информированность снижает у пациента уровень психологической неопределённости и связанной с ней тревоги.

У пациента присутствует потребность осознавать факт наличия других людей в аналогичном ему состоянии – но он исходит из того, что эти «товарищи по несчастью» никогда не покинут пациента, так как они сами опасаются быть покинутыми; присутствует иногда у пациента и неправильная интерпретация поведения терапевта, что связано с недостаточно развитыми навыками распознавания эмоций; при этом могут иметь место резкие перемены в настроении и поведении, которые осложняют работу терапевта и повышают эмоциональную нагрузку на него. В целом все болезненные переживания пациента связаны скорее всего с процессом начинающегося переноса.

Кроме того, у пациента присутствуют инфантильные представления о его сверхпотребности в терапии; наличествуют у него и обвинения самого себя при общении с терапевтом, которому он демонстрирует чувство вины, причём всё это служит для объяснения собственного плохого состояния; пациент избегает рефлексии в отношении своих эмоций и прошлого негативного опыта, поскольку они сложны, энергоёмки и болезненны, так как связаны с повторным переживанием травмирующих событий; трудным для пациента является и принятие факта существования альтернативных точек зрения, поскольку это связано с повторением процесса осмысления и формирования собственного мнения, и так же трудна для него и интеллектуализация эмоций, их описание во время терапии, что связано скорее всего с ограниченным эмоциональным интеллектом, который не смог в достаточной мере развиться из-за травмирующих событий или условий существования пациента.

Завершая рассмотрение особенностей когнитивных и поведенческих реакций пациентов с пограничным расстройством личности на терапию, подведём итог нашего рассмотрения. Итак, собственно терапия предстаёт для такого пациента в качестве безальтернативного способа изменения его личности, следствием чего становится устранение его психических страданий. «Вписавшись» после терапии в иную, созданную с учётом его представлений систему психических координат, пациент ощущает себя вполне комфортно. Вместе с тем у него не исчезают опасения по поводу возможности рецидива, т.е. возвращения дискомфортного психического состояния, поэтому стремление со стороны пациента к проведению терапии в течение максимально длительного срока может быть наблюдаемо даже после того, как требуемый терапевтический эффект достигнут полностью.

В процессе проведения терапии пациент достаточно рационально ведёт себя в отношении лица, её осуществляющего. Вместе с тем, в системе «пациент – терапевт» вполне отчётливо просматривается стремление пациента осознанно занять и поддерживать в течение всего процесса терапевтического воздействия на него приниженное положение, чтобы добиться наибольшего и постоянного внимания со стороны терапевта – причём даже тогда, когда оно является излишним для пациента; тем не менее, он полагает необходимым вновь и вновь обращать на себя внимание терапевта, чтобы «закрепить» достигаемый в процессе лечения терапевтический эффект. Гипертрофированно завышенное стремление к такого рода психическому инфантилизму со стороны пациента может при этом сочетаться с резким усилением негативного настроя в отношении терапевта и даже агрессивным проявлениям в отношении него в тех случаях, когда начинают наблюдаться хотя бы малейшие отклонения от результативного, с точки зрения пациента, течения процесса терапии.

Пациент с пограничным расстройством личности ощущает терапию как самую значимую ценность в своей жизни – по крайней мере в момент её осуществления. Это связано с опытом психических страданий и глубоких переживаний до начала лечения, а также с осознанием невозможности самостоятельно устранить имеющуюся проблему без терапевтических процедур. Именно поэтому одним из самых острых негативных переживаний у пациента становится периодически возникающий страх по поводу возможной утраты терапевта и завершения лечения, что нельзя не учитывать из-за сверхпотребности в терапии у пациентов в отдельных случаях, причиной чего является их инфантильное отношение к себе в процессе лечения. Указанный инфантилизм проявляется и в отношении необходимости для пациента «товарищей по несчастью», когда такой пациент стремится любым способом получать подтверждения наличия людей с таким же заболеванием. Тем самым он получает возможность снизить уровень тревожности и вследствие этого повысить уровень своего психического комфорта; этим же целям служит и стремление пациента информировать своих близких о течении у него заболевании посредством привлечения для этой цели терапевта – в данном случае пациент легче переносит присутствующее у него и осознаваемое им чувство вины перед родственниками и знакомыми за своё болезненное состояние.

Всё рассмотренное нами выше позволяет выдвинуть гипотезу, что терапия становится для пациентов с пограничным расстройством личности «новым» образом жизни, своего рода искусственной психической средой, в которой удовлетворяется базовая потребность в безопасности.

Таким образом, выполненное на основе обзора комплекса научных статей о терапии пациентов с пограничным расстройством личности обобщение их когнитивных и поведенческих реакций на терапию может стать элементом теоретического обоснования и основой для последующей разработки исследовательских методик с целью проведения эмпирического исследования разнообразных личностных расстройств в будущем.