Интеграция военно-медицинских служб и гражданского здравоохранения как ключевое условие оказания медицинской помощи военнослужащим и населению в случае масштабного военного конфликта

Рагозин Андрей Васильевич кандидат медицинских наук Директор Центра проблем организации,финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Института региональной экономики и межбюджетных отношений, Финансовый Университет при Правительстве Российской Федерации 125009, Россия, г. Москва, ул. Тверская, 22Б стр 3, оф. 308 Ragozin Andrei Vasil'evich PhD in Medicine Director of the Center of Problems of Organization, Financing and Interterritorial Relations in Healthcare of the Institute of Regional Economics and Interbudget Relations, Financial University under the Government of the Russian Federation 125009, Russia, g. Moscow, ul. Tverskaya, 22B str 3, of. 308 AVRagozin@fa.ru Другие публикации этого автора

Статья подготовлена по результатам исследований, выполненных за счет бюджетных средств по государственному заданию Финансового университета при Правительстве Российской Федерации

Введение

В ходе специальной военной операции (СВО) на Украине военно-медицинские службы силовых ведомств столкнулись с растущим числом минно-взрывных травм (МВТ), доля которых в структуре санитарных потерь будет увеличиваться по мере расширения поставок современного вооружения украинскому режиму, тем более в случае эскалации военного конфликта с его перерастанием в локальную, региональную или крупномасштабную войну.

Медико-тактическая и финансово-экономическая характеристика МВТ обусловлена комбинированным поражением многих повреждающих факторов: взрывной ударной волной, первичными и вторичными ранящими снарядами, струями взрывных газов, пламенем, токсическими продуктами взрыва, тяжелым психологическим стрессом и зачастую черепно-мозговыми травмами, что приводит к высокой вариабельности травм, их сочетанному и/или комбинированному характеру (зачастую с повреждением нескольких сегментов тела и/или органов), болевому шоку, массивной кровопотере и отсутствию сознания у значительной части пострадавших, в последующем – к сепсису и большому числу других ранних и поздних осложнений^[1].

Отсюда, с одной стороны, зависимость летальности среди раненых с МВТ от сроков оказания неотложной квалифицированной хирургической помощи – т.н. концепция «золотого часа», в течение которого должны проводятся ограниченные по объему жизнеспасающие операции. В российской военно-полевой хирургии этот общепринятый сегодня подход предусмотрен концепцией многоэтапного хирургического лечения раненых с сокращением объема вмешательств в сложных условиях войскового района, а в руководствах по военно-полевой хирургии стран НАТО он называется damage control surgery ^[2-6].

Например, в ходе конфликта в Чеченской Республике удалось значительно снизить летальность, располагая этап квалифицированной хирургической помощи (т.н. группы медицинского усиления, медицинские отряды особого назначения, аналог в армии США – передовые хирургические группы, Forward Surgical Teams, FST) в непосредственной близости (на удалении 2-5 км) от района боевых действий, и на удалении до 40 км при уничтожении бандформирований в горных районах ^[1]. Однако в отличие от локальных конфликтов последних десятилетий в ходе военного конфликта на Украине линия боевого соприкосновения достигла более тысячи километров – для обеспечения «золотого часа» на таком протяжении требуется мобилизация в зону боевых действий огромных сил военно-медицинской службы с учетом их регулярной смены для отдыха и риска уничтожения противником. С другой стороны, последующее оказание помощи тяжелораненым с МВТ требует длительного (до года и более), зачастую многоэтапного лечения и реабилитации на базе специализированных медицинских организаций госпитальной базы глубокого тыла ^[6].

Сейчас груз обеспечения полного цикла медицинской помощи таким раненым лежит на военно-медицинских службах силовых ведомств ^[7] – что в случае массового поступления раненых ограничивает их возможности по оказанию помощи в зоне боевых действий и создает риск критической перегрузки тыловых ведомственных стационаров вплоть до остановки плановых госпитализаций и невозможности оказать помощь раненым без ущерба для качества их лечения.

Проблема перегрузки военно-медицинской инфраструктуры также растет из-за увеличения общей численности военнослужащих в результате мобилизации (призыв значительного числа резервистов старших возрастных групп и/или с плохим здоровьем), а также из-за нехватки кадровых человеческих ресурсов военно-медицинской службы, которая подвергалась масштабному сокращению в ходе реформ последних десятилетий ^[7]. Кроме того, на дефицит ресурсов военно-медицинской службы влияет фактор дезинтеграции военно-медицинской службы на отдельные, относительно независимые друг от друга ведомственные системы разных силовых ведомств ^[8], а также т.н. «эффект мирного времени» – смертность раненых в начале войны, как правило, превышает смертность в конце предыдущей войны, что объясняется утратой травматологических навыков у военных медицинских работников в периоды относительного мира ^[9].

При этом важно отметить, что даже в мирное время ограниченная территория покрытия ведомственных сетей военно-медицинских учреждений, их удаленность от места службы значительной части военнослужащих, отсутствие в штате узкоспециализированных специалистов, невозможность получения некоторых видов высокотехнологичной медицинской помощи и несовершенство механизма прямых финансовых расчетов между войсковыми частями и гражданскими медицинскими организациями ^[10-12], зачастую вынуждают военнослужащих получать необходимые им медицинские услуги, прибегая к противозаконным практикам получения полиса ОМС ^[13].

Так, В 2016 г. в ходе проведения контрольных мероприятий администрацией Ивановской области выявлено 2 187 военнослужащих, а администрацией Рязанской области – 2 493 человека. Таким образом, в 2016 г. на территориях только двух субъектов Российской Федерации в ходе выборочных проверок число военнослужащих и приравненных к ним лиц, вынужденных незаконно получить полис ОМС, составило 5 361 человек – что свидетельствует о неблагополучной ситуации с доступностью медицинской помощи в рамках военной ведомственной системы^[1].

Организационная и финансово-экономическая интеграция военно-медицинской службы и гражданского здравоохранения как безальтернативный подход к обеспечению медицинской помощи войскам и населению в условиях масштабного военного конфликта.

Дефицит ресурсов военно-медицинской службы неизбежен в условиях любого масштабного военного конфликта. Вероятно, первым это постулировал Н.И.Пирогов, который в качестве главного хирурга армии занимался организацией помощи раненым на четырех войнах — на Кавказской, Крымской 1853–1856 гг., Франко-Прусской 1871–1872 гг. и Балканской 1875-1877 гг. «Война — это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток. Что не делали все правительства для предупреждения этого недостатка, все при случае оказывалось ненадежным. Ни огромные военно-мѳдицинские учреждения, ни резервы частных врачей, ни приглашение иностранцев не пополняют этого недочета в военное время» ^[14].

Поэтому ключевым условием эффективной помощи раненым и больным военнослужащим в период войн Н.И. Пирогов полагал интеграцию военно-медицинской службы с гражданским здравоохранением (преимущественно частным в ХIX веке), которое должно быть «всегда готово пополнять пробелы, временные и местные дефициты военной администрации» ^[15]. В книге «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877–1878 гг.» Н.И.Пирогов изложил основные принципы такой интеграции, многие из которых до сих пор не утратили своей актуальности — но, к сожалению, практически не используются сегодня в Российской Федерации:

1. Четкое разделение труда (функций и обязанностей) между гражданской и военной медициной, которые должны не выступать конкурирующими альтернативами, а взаимодополнять друг друга как в мирное, так и в военное время.

2. Принцип «двух ключей» в управлении: администрация гражданского здравоохранения контролирует выполнение военно-медицинской службой медицинских стандартов и норм лечения. В свою очередь, в военное время организационные и административные решения военно-медицинской администрации обязательны для гражданской медицины.

3. Плановый характер взаимодействия и совместного использования ресурсов гражданского здравоохранения и военного ведомства — включая заблаговременную разработку общих планов и заключение соглашений до начала войны.

4. Обмен информацией между администрацией гражданской и военной медицинской инфраструктурой — по определению Н.И. Пирогова, «самое откровенное изложение нужд и средств, которым располагают оба учреждения».

5. Мобилизационная готовность гражданского здравоохранения, которая «должна быть снабжена не только в военное, но и в мирное время подвижными помещениями разного рода, всегда готовыми на случай войны».

6. Единообразный подход к финансово-экономическому обеспечению медицинской помощи раненых и больных военнослужащих: гражданское здравоохранение должно «точно определить норму содержания больных, размера и качества своих средств, наиболее сходную с нормой военного ведомства». ^[15]

Есть основания полагать, что успех советской военной медицины в ходе двух крупнейших войн — гражданской и второй мировой — был обусловлен именно выполнением этих принципов интеграции гражданской и военной медицины. Максимальный уровень такой интеграции (вплоть до организационно-административного слияния) имел место в период 1918 -1929 гг., в самые тяжелые годы гражданской войны, иностранной военной интервенции и многочисленных эпидемий — когда Главное военно-санитарное управление (ГВСУ) Красной Армии вошло на правах самостоятельного отдела в Народный комиссариат здравоохранения РСФСР. Вплоть до 1929 года (когда ГВСУ, переименованное в Военно-санитарное управление РККА было передано из Наркомздрава в полное подчинение народному комиссару по военным и морским делам), военная медицина в СССР работала и развивалась в системе двойной подчиненности в полном соответствии со взглядами Н.И.Пирогова. С одной стороны, ГВСУ подчинялось наркому здравоохранения (начальник ГВСУ был одновременно заместителем наркома здравоохранения), с другой стороны — выполняло приказы народного комиссара по военным делам и руководило военно-санитарными службами всех видов войск и силовых комиссариатов ^[16,17], тем самым избежав дезинтеграции военной медицины между разными ведомствами. Такой подход позволил наиболее эффективно использовать ресурсы как гражданского, так и военного здравоохранения для медицинского обеспечения действующей армии, борьбы с эпидемиями ^[18].

С катастрофическим дефицитом ресурсов во фронтовой полосе и перегрузкой военных госпиталей тыла ранеными столкнулась советская военно-медицинская служба и в первые месяцы Великой Отечественной войны ^[19]. Проблема была решена постановлением Государственного комитета обороны № ГКО-701сс от 22 сентября 1941 г. «Об улучшении медицинского обслуживания раненых бойцов и командиров Красной Армии», которое было построено на вышеизложенных принципах интеграции военного и гражданского здравоохранения Н.И.Пирогова:

1. Интеграция военной и гражданской медицины в единую централизованно управляемую систему с разделением труда и принципом «двух ключей» в управлении: ответственность за помощь раненым на поле боя и во фронтовых районах была возложена на Главное военно-санитарное управление Народного комиссариата обороны СССР, а за последующее этапное лечение на госпитальной базе тыла — на Народный комиссариат здравоохранения СССР, которому была передана в подчинение система т.н. эвакуационных госпиталей. При этом на Главное военно-санитарное управление была возложена обязанность контролировать работу эвакуационных госпиталей Наркомздрава СССР.

2. Включение в систему эвакуационных госпиталей реабилитационной инфраструктуры — санаториев и домов отдыха ВЦСПС — с их подчинением Наркомздраву СССР.

3. Централизованное финансирование и материальное снабжение функционально объединенных военной и гражданской медицинской инфраструктуры (системы эвакогоспиталей) по единым нормам: подчиненные Народному комиссариату здравоохранения СССР эвакуационные госпитали получали материальные и денежные ресурсы от Народного комиссариата обороны СССР по нормам и порядкам, установленным в Красной Армии.

Тем самым успех советской военной медицины в период Великой Отечественной войны (из госпитализированных 22 млн. солдат и офицеров было возвращено в строй 17 млн. человек, в том числе 72,3% раненых и 90,6% больных ^[20]) — был достигнут благодаря интеграции военной и гражданской медицины в единую централизованно управляемую систему, объединению в единый технологический цикл лечения и реабилитации и их единообразному централизованному финансово-экономическому обеспечению по единым нормам, которое одинаково гарантировало покрытие расходов на лечение и реабилитацию раненых независимо от того, в каких медицинских учреждениях и в каком регионе страны они находились.

Наконец, сегодня интеграция гражданской и военной медицинской инфраструктуры в случае масштабного военного конфликта — краеугольный камень военно-медицинской доктрины НАТО — её главы D (Medical support to major combat operations) и Е (Medical support to stabilization and reconstruction) постулируют:

«1.11. Крупномасштабные боевые операции сложны для медицинского обеспечения из-за таких факторов, как количество задействованных силовых элементов и войск, из-за потенциала воздействия на гражданское население и инфраструктуру. Военно-медицинские службы могут быть не в состоянии справиться с ожидаемым количеством несчастных случаев, в то время как гражданская медицинская инфраструктура будет с трудом удовлетворять потребности гражданского населения, особенно в густонаселенных районах. Устойчивость, необходимая для управления таким сценарием зависит от политической воли и действий, надежного планирования на случай непредвиденных обстоятельств, поддержания соответствующей инфраструктуры, всестороннего военно-гражданского сотрудничества и взаимной поддержки всех вовлеченных наций и организаций.

1.13. Кроме того, крупный конфликт может оказать существенное влияние на местные гражданские системы здравоохранения, услуги, инфраструктура и таланты, а также множество объектов и службы могут быть уничтожены или бесполезны. В этих обстоятельствах местные гражданские власти могут запросить медицинскую помощь у командующих НАТО.

1.14. Восстановление должно быть направлено на стабилизацию путем создания или поддержание легитимности правительства, обеспечение возможности возвращения перемещенных лиц, содействие возвращению к нормальной жизни. Безопасность и обеспечение общественно важными и социальными товарами и услугами взаимозависимы; безопасность нужна для обеспечения предоставления услуг — а прогресс в восстановлении услуг необходим для поддержания безопасности.

1.15. Восстановление медицинского обслуживания населения является в первую очередь обязанностью гражданских служб — военные силы, вероятно, будут способствовать созданию безопасной обстановки. Однако в некоторых обстоятельствах, таких как чрезвычайные ситуации, вооруженные силы могут быть единственными доступными активами, чтобы начать восстановление оказания основных медицинских услуг населению. В таких случаях воинские части должны проводить такие задачи, но с четким намерением передать в последующем их местным, региональным и правительственным организациям и учреждениям как можно скорее.

1.16. Медицинские подразделения НАТО могут играть роль в обеспечении медицинской поддержки других силовых элементов НАТО, содействующих стабилизации и восстановлению. Кроме того, медицинские подразделения НАТО могут оказывать помощь местным властям в восстановлении и улучшении местных служб здравоохранения, в крайнем случае — временно устранить пробелы в оказании медицинских услуг до тех пор, пока это не смогут делать местные власти. Существует ряд мероприятий по медицинскому сопровождению, в которых вооруженные силы могут участвовать — от непосредственного оказания медицинской помощи до деятельности в области общественного здравоохранения. Любое оказание медицинской помощи местному населению силами НАТО должно быть спланировано в соответствии с местными стандартами»^[2].

Ситуацию с интеграцией военной и гражданской медицинской инфраструктурой в Российской Федерации сегодня трудно назвать благополучной. В ходе реформ 1990-х гг. «мобилизационная» модель советского здравоохранения была разрушена — военная и гражданская медицина развиваются во многом изолированно друг от друга, формализованное разделение функций и обязанностей между гражданской и военной медициной, плановый характер их взаимодействия и совместного использования ресурсов как в мирное, так и в военное время представляется слаборазвитым. О принципе «двух ключей» в управлении не может быть и речи, обмен информацией между администрацией гражданской и военной медицинской инфраструктурой затруднен даже на уровне обмена медицинской статистики. Низкую мобилизационную готовность гражданского здравоохранения Российской Федерации к массовому поступлению пациентов наглядно показала пандемия COVID-19 — когда из-за дефицита ресурсов пришлось останавливать оказание плановой и профилактической помощи населению^[3].

Разница между механизмами финансирования военной и гражданской медицины — первая финансируется по бюджетной смете, вторая предусматривает оплату медицинских услуг страховыми и бюджетными механизмами — такова, что их нормативы финансирования даже невозможно сопоставить друг с другом. Наконец, в отличие от стран НАТО, в Российской Федерации до последнего времени не было военно-медицинской доктрины, которая позволила бы в том числе определить принципы и типовые подходы интеграции военного и гражданского здравоохранения в случае масштабного военного конфликта.

Обсуждение

Предпринимавшиеся до последнего времени попытки интегрировать военную медицину с гражданской или хотя бы защитить права военнослужащих на медицинскую помощь включением их в систему ОМС сталкивались с проблемами межведомственного взаимодействия, обусловленными как нерешенными вопросами интеграции военной и гражданской медицины в мирное и военное время, так и необходимостью изыскать средства на уплату взносов ОМС за военнослужащих.

Первая попытка была предпринята в 1997 г., когда Правительство Российской Федерации приняло постановление от 5 ноября 1997 года N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которое предусматривало интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения^[4]. В этой части задач данное постановление осталось не выполнено.

Следующую попытку интеграции предприняло Министерство здравоохранения Российской Федерации в 2014 г. в проекте «Стратегия развития здравоохранения Российской федерации на долгосрочный период 2015–2030 гг.», который предусматривал объединение всех ведомственных медицинских систем в единую национальную систему здравоохранения (проект Министерства здравоохранения РФ, 2014 г.). Данное предложение не было детально проработано (оставшись декларацией) и не вошло в «Стратегию развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», утвержденную Указом Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 г. N 254.

Наконец, ещё одну попытку интеграции военной и гражданской медицины предприняли в 2016 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации и Министерство финансов Российской Федерации, которые предложили включить в ОМС военнослужащих и приравненных к ним по организации медицинской помощи сотрудников силовых и правоохранительных органов (с введением для них взносов отчислений в бюджет ФФОМС), сделав военные госпитали доступными населению для лечения по ОМС. Доступная информация позволяет предположить, что основной причиной этой инициативы было увеличение доходов системы ОМС. "Введение страховых взносов со стороны военнослужащих... дает нам возможности включения различных перераспределительных механизмов. Поскольку это, как правило, молодые и здоровые мужчины, они не требуют такого индекса оказания медицинской помощи, как старики, поэтому для нашей системы это выгодно, и мы не будем против этого возражать" — заявила министр здравоохранения В.И.Скворцова. "Это потребует дополнительных ресурсов — перераспределение от силового блока для перечисления в Фонд обязательного медицинского страхования, но в конечном счете это уравняет наших граждан в получении медицинской помощи" — поддержал идею министр финансов А.Г.Силуанов, который также предложил сократить военно-медицинские учреждения — оставив в нынешнем статусе только несколько секретных учреждений, приняв меры по укреплению их финансово-экономической дисциплины, аргументируя это тем, что "стоимость услуги в военном медицинском учреждении зачастую в три и более раза дороже, чем в обычном медучреждении"^[5]. Эти предложения были заблокированы руководителями силовых ведомств.

С точки зрения авторов, причина провала попыток интеграции — они не учитывали специфику военной медицины и принципы её интеграции с гражданским здравоохранением, неоднократно проверенные опытом СССР по медицинскому обеспечению масштабных военных конфликтов. Вдобавок в 1998 г. был принят федеральный закон №76 «О статусе военнослужащих», который гарантировал право на получение медицинской помощи в военно-медицинских организациях и на санаторно-курортное лечение не только действующим военнослужащим, но ряду категорий уволенных с военной службы, а также членов их семей^[6] — тем самым лишение армии ведомственной медицинской инфраструктуры могло стать источником социального конфликта.

Поэтому ключевыми препятствиями для эффективной интеграции между военно-медицинской службой и гражданским здравоохранением, организации их эффективного взаимодействия в мирное время и мобилизационной готовности к эпидемиям, катастрофам и войнам представляются следующие:

1. Отсутствие современной военно-медицинской доктрины как неотъемлемой составляющей Военной доктрины Российской Федерации^[7], в которой должны быть изложены основные принципы и типовые подходы по интеграции военно-медицинской службы и гражданского здравоохранения, их взаимодействию в мирное и военное время — включая мобилизационную готовность к крупномасштабному военному конфликту.

2. Разница в методах финансирования военной и гражданской медицинской инфраструктуры: военная во многом сохранила принципы советского сметного бюджетного финансирования, а основной канал финансирования гражданской медицинской инфраструктуры — ОМС, прав на которое военнослужащие лишены — Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ. В рамках этого закона из ОМС должны быть исключены и мобилизуемые резервисты.

3. В ходе реформ 1990-х гг. единый технологический цикл оказания медицинской помощи был дезинтегрирован: финансирование медицинской реабилитации и услуг долгосрочного ухода вопреки опыту развитых стран (где эти задачи возложены на систему здравоохранения) было передано Фонду социального страхования, что создает ряд проблем межведомственного взаимодействия и мешает непрерывности, преемственности и целостности помощи раненым. Сохранение данного положения предусмотрено в рамках слияния ФСС и ПФР в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации^[8].

4. Включение военнослужащих в систему ОМС требует изыскания дополнительных или альтернативных страховых источников доходов ФФОМС в условиях роста дефицита федерального бюджета, хронической нехватки средств у субъектов Федерации на ОМС неработающего населения и необходимости снижения фискальной нагрузки на работодателей в условиях введенных против Российской Федерации экономических санкций.

5. С учетом непрогнозируемого роста числа раненых в случае эскалации военного конфликта, высокой стоимости их лечения и реабилитации (а в перспективе – затрат на медицинский уход за инвалидами), необходима модернизация системы доходов ОМС, которая должна покрывать растущие расходы системы здравоохранения с минимальной нагрузкой на бюджет и экономику.

Предлагаемое авторами решение:

1. Необходима разработка современной военно-медицинской доктрины, принципы которой в отношении интеграции гражданской и военно-медицинской инфраструктурой предлагается разработать, взяв за основу подходы, изложенные Н.И.Пироговым в работе «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877–1878 гг.»

2. Не исключать мобилизуемых из системы ОМС, включив в неё военнослужащих и приравненные к ним в организации оказания медицинской помощи категории лиц — на случай оказания медицинской помощи, которую невозможно оказать силами военно-медицинских учреждений из-за их перегрузки, удаленности или отсутствия нужных специалистов — подобно тому, как этот вопрос уже решен в отношении некоторых категорий военных пенсионеров.

3. В рамках слияния ФСС и ПФР — исключить из функций создаваемого Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации организацию мероприятий в области медицинской реабилитации и услуги долгосрочного ухода, передав эти функции ФФОМС.

4. Обеспечить включение военнослужащих в ОМС и растущие в условиях военного конфликта расходы системы здравоохранения с одновременным снижением нагрузки на бюджет и экономику за счет модернизации системы доходов ФФОМС — заменив взносы ОМС, уплачиваемые работодателями (за работников) и субъектами Федерации (за неработающее население) универсальным страховым взносом ОМС, автоматически удерживаемым по одинаковой для всех юридических и физических лиц ставке со всех безналичных транзакций — тем самым финансируя дополнительные медицинские гарантии военнослужащим за счет нивелирования «эффекта безбилетника» в системе ОМС ^[21].

Последнее предложение направлено на решение ключевой проблемы системы ОМС — проблемы «безбилетника»: взносы ОМС за значительную часть экономически активных граждан (работников теневой экономики, неформально занятых, а также не занятых наемным трудом граждан, живущих на доходы от капитала, ренты и криминальной активности) не платятся совсем или регрессивны (непропорциональны их фактическим доходам), при этом «безбилетников» нельзя лишить гарантий общедоступной медицинской помощи. В ситуации масштабной теневой экономики России (39,3% ВВП - по оценке the Association of Chartered Certified Accountants, 2017) и неформальной занятости (35,9% работающего населения — Международная организация труда, 2018) «проблема безбилетника» ведет к хроническому дефициту системы ОМС, баланс которой приходится поддерживать растущими расходами бюджетной системы, а также снижением доступности медицинских гарантий населению: «оптимизация» больниц, низкие зарплаты медработников, навязывание государственными медицинскими организациями платных услуг, дублирующих государственные гарантии.

Анализ доступных источников показывает, что наиболее перспективным решением «проблемы безбилетника» в ОМС может быть идея известного исследователя теневой экономики американского профессора E.Feige, который предложил заменить социальные отчисления с зарплат (в том числе на медицинское страхование населения) универсальным налогом, удерживаемым по одинаковой для всех юридических и физических лиц ставке со всех безналичных транзакций, а также с операций по снятию и внесению наличных на безналичный счет – т.н. Automated Payment Transaction tax, APT. Доступные данные о теоретическом обосновании этого налога и достаточно успешный пилотный 14-летний проект по использованию его прототипа ̶ налога CPMF для финансирования здравоохранения в Бразилии ^[22-24] — позволяют предположить, что такой подход, во-первых, позволит свести к минимуму уклонение от уплаты взносов ОМС и с минимумом затрат на их администрирование привлечь к солидарному финансированию ОМС теневую и офшорную экономику, неформально занятых и самозанятых, а также тех, кто живет на доходы на капитал, ренту и криминальные доходы, считаются «неработающими» и не платят взносы ОМС, но без ограничений пользуются медицинскими гарантиями.

Во-вторых, невозможность уклониться от удержания взноса (налога) с каждой транзакции позволит свести к минимуму т.н. налоговый разрыв (сокрытие, недоначисление, неуплата, невозможность взыскания) в сборе взносов ОМС с транспарентного сектора экономики.

В-третьих, максимально возможная налоговая база, невозможность уклонения и минимальные затраты на администрирование позволяют свести ставку налога к минимуму. Ретроспективный примерный расчет ставки взноса APT для полной замены системы доходов ФФОМС в 2020 г. (когда по данным Банка России через системно значимые платежные системы РФ было совершено безналичных платежей на сумму 1657,6 трлн. руб.^[25], а бюджет ФФОМС исполнен по доходам на сумму 2,4 трлн. рублей ^[26]) показывает, что в 2020 г. всю систему доходов системы ОМС можно было заменить одним универсальным взносом APT со ставкой 0,14% ^[27].

Тем самым дополнительные ресурсы для включения военнослужащих в систему ОМС могут быть привлечены не из бюджетной системы (наоборот, с федерального бюджета будет снят груз трансфертов ФФОМС, а с субъектов Федерации — обязанность уплаты взносов ОМС за неработающее население) и не за счет роста фискальной нагрузки на работодателей транспарентного сектора (напротив, с них будет снята обязанность уплаты взносов ОМС за работников), а путем перераспределения фискальной нагрузки на тех, кто сейчас не платит взносы ОМС — то есть за счет восстановления социальной солидарности и нивелирования «проблемы безбилетника».

В свою очередь, обеспечение баланса системы ОМС не масштабными затратами федерального бюджета и бюджетов субъектов Федерации, а страховыми взносами, солидарно уплаченными всей экономикой и всем экономически активным населением позволит выполнить неоднократные требования Президента Российской Федерации о переводе на страховые принципы системы ОМС и повышения её финансовой устойчивости^{[9],[10],[11]}.

^[1]Заключение на проект федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» (утверждено Коллегией Счетной палаты Российской Федерации, протокол от 7 ноября 2016 г. № 58К).Доступно: https://ach.gov.ru/upload/pdf/audit/1d6aea525b8cd34e06f8c2f5a4973b01.doc.

^[2] NATO standard AJP-4.10 Аllied joint doctrine for medical support Edition C Version 1 with UK national elements. September 2019.URL: https://www.coemed.org/files/stanags/01_AJP/AJP-4.10_EDC_V1_E_2228.pdf.

^[3]Письмо Минздрава России, ФФОМС от 25.03.2020 N 11–8/и/2–3524/4059/30/и «Об оказании медицинской помощи в случае заболевания, вызванного COVID–19». Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348527/

^[4]Правительство Российской Федерации от 5 ноября 1997 года N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». Доступно: https://base.garant.ru/12104340/.

^[5]Гражданская медицина мечтает о военных. Коммерсантъ, 11.11.2016 Доступно:https://www.kommersant.ru/doc/3138326.

^[6]Федеральный закон "О статусе военнослужащих" от 27.05.1998 N 76-ФЗ. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_18853/.

^[7]Военная доктрина Российской Федерации. Утверждена Президентом Российской Федерации 25.12.2014 № Пр-2976. Гарант. Доступно: https://base.garant.ru/70830556/.

^[8]Федеральный закон от 14.07.2022 N 236-ФЗ "О Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации». Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_421786/.

^[9]Перечень поручений по реализации Послания Президента Федеральному Собранию от 27.12.2013 № Пр-3086, п.1.5. Доступно: http://kremlin.ru/acts/assignments/orders/20004.

^[10]Перечень поручений по реализации Послания Президента Федеральному Собранию от 05.12.2014 № Пр-2821 п. 14. Доступно: http://www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/47182/print.

^[11]Перечень поручений по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования, утвержденный Президентом Российской Федерации от 12 декабря 2020 года № Пр-2072, п.2 в. Доступно: http://www.kremlin.ru/acts/assignments/orders/64656.