Методологические основания разработки системного подхода в прикладной психологической диагностике пациентов с социально значимыми заболеваниями

Кадыров Руслан Васитович кандидат психологических наук заведующий кафедрой общепсихологических дисциплин Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, 2 Kadyrov Ruslan Vasitovich PhD in Psychology Head of the department of General Psychological Disciplines, Pacific National Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, pr. Ostryakova, 2 rusl-kad@yandex.ru Другие публикации этого автора     Капустина Татьяна Викторовна кандидат психологических наук преподаватель кафедры общепсихологических дисциплин Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, 2 Kapustina Tat'yana Viktorovna PhD in Psychology Educator, the department of General Psychological Disciplines, Pacific National Medical University 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, pr. Ostryakova, 2 12_archetypesplus@mail.ru Другие публикации этого автора

Эльзессер Анастасия Сергеевна преподаватель кафедры общепсихологических дисциплин Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Тихоокеанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации 690002, Россия, Приморский край, г. Владивосток, пр. Острякова, 2 Elzesser Anastasiya Sergeevna Educator, the department of General Psychological Disciplines, Pacific State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 690002, Russia, Primorskii krai, g. Vladivostok, pr. Ostryakova, 2 der_falter@mail.ru Другие публикации этого автора

Высокий уровень распространенности неинфекционных заболеваний – сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных, нейродегенеративных и других сохраняет статус угрозы национальной безопасности в сфере охраны здоровья населения страны. Аналогичный статус имеют наркомания, ВИЧ-инфекция, туберкулез и другие заболевания в связи с достаточно широким масштабом заболеваемости ^[1]. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики (РОССТАТ) на 2017 год, у 231 человек на 100 тысяч населения диагностирована наркотическая зависимость ^[2], согласно глобальной статистике по ВИЧ, на конец июня 2019 года около 25 миллионов человек получали лечение в рамках антиретровирусной терапии ^[3].

Необходимость повышения качества диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний ^[4] в целях сохранения и продления жизни граждан находит отражение в Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации. В частности, поставлены задачи совершенствования системы охраны здоровья работающего населения, выявления и профилактики профессиональных заболеваний; ускоренного развития фундаментальных и прикладных научных исследований, внедрения и использования их результатов в интересах здравоохранения; создания централизованных цифровых платформ в целях диагностики заболеваний, в том числе с использованием искусственного интеллекта ^[1]. Это обусловливает актуальность выработки теоретико-методологических основ психологической диагностики пациентов с социально значимыми заболеваниями: туберкулезом, вызванной вирусом иммунодефицита человека инфекцией (ВИЧ-инфекцией), злокачественными новообразованиями, психическими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ психическими и поведенческими расстройствами, сердечно-сосудистыми и инфекционными заболеваниями.

Современный этап развития клинической психологии предполагает высокую значимость прикладной психологической диагностики. Так, необходимая для клинической оценки пациента информация выступает также основой организации и проведения психотерапевтического процесса (психокоррекции), служит для оценки его эффективности. В настоящее время для социально-значимых заболеваний не выработана единая устоявшаяся модель психологической диагностики, что позволяет очертить проблемное поле исследования. Согласно современным представлениям психологической науки, психика человека является целостной, иерархически организованной, динамической многокомпонентной системой ^[5], что актуализирует применение системной методологии ^{[6, 7]} при организации психодиагностики психики пациентов с социально значимыми заболеваниями.

Целью исследования является обоснование системной методологии прикладного психодиагностического исследования пациентов с социально значимыми заболеваниями для разработки и повышения эффективности программ психокоррекции. Методологической основой предлагаемого подхода к психологической диагностике пациентов с социально значимыми заболеваниями, является разработанная Г.В. Залевским биопсихосоционоэтическая модель ^{[8, 9]}, которая позволяет выделить составляющие психологической диагностики и психологической работы, соответствующие компонентам функционирования психики. Целостное психологическое исследование охватывает четыре компонента функционирования психики: внутреннее ощущение себя в мире, картина мира, смысл жизни, ценности жизни (Я духовное); негативные убеждения о себе и окружающем мире, субъективная характеристика течения времени, чувства и эмоции, проявляющиеся в поведении и др. (Я актуальное); (Я социальное): социальная самоизоляция, социальная тревожность и т. д.; физическое состояние (Я телесное): неприятные телесные ощущения; гипо- или гипертонус мышц тела и т. д. Применение техник и упражнений, отвечающих перечисленным компонентам, позволяет методологически выверенно организовать и осуществить психотерапевтический процесс (психокоррекцию), эффективно проанализировать его эффективность.

Для определения системной методологии прикладного психодиагностического исследования необходимо представить обзор современных исследований психологических характеристик пациентов с социально значимыми заболеваниями.

Туберкулез органов дыхания

Произведенное А. М. Лукиной эмпирическое исследование показало, что пациенты с туберкулезом органов дыхания характеризуются ригидностью психических процессов, депрессивным состоянием, социальной дезадаптацией, избеганием контактов, агрессивным поведением, скрытностью и чрезмерной фиксацией на своих физических функциях ^[10]. Кроме того, Е. В. Захарова отмечает у них слабоэффективные психологические защиты: проекцию – приписывание собственных неосознаваемых чувств и мыслей другим людям; фантазию, сдерживание, поведенческое отреагирование, потребление. Они характеризуются предубежденностью в отношении окружающих, отстраненностью, подозрительностью, проявляют пассивную агрессия, которая характеризуется провокационностью, желанием обратить на себя внимание, шутовством. При этом такие пациенты склонны преувеличивать внешнюю опасность, обесценивать поступки других, ожидать негативного отношения к себе ^[11].

Рассматривая структуру личностных черт, Баранова Г. В. и соавторы полагают, что мышление у пациентов с туберкулезом легких характеризуется конкретностью и ригидностью, меньшей оперативностью. Долженствование в отношении других людей обусловливает неадекватно высокие ожидания соответствия их поступков собственным представлениям, повышенную требовательность к окружающим. Тенденция использовать в действиях высший эталон (установка максимализма) определяет выраженность черт перфекционизма у больных туберкулезом легких, что проявляется в нетерпимости, критике других людей, нежелании прощать чужие ошибки, что сопровождается оценкой «я бы так никогда не поступил». Установка катастрофизации характеризуется субъективным восприятием жизненных трудностей как неразрешимых, пессимистической оценкой перспективы и ощущением собственной некомпетентности. Пациенты с туберкулезом легких имеют низкий эмоциональный тонус в сравнении с соматически здоровыми респондентами. При хронизации процесса оказываются более выражены эмоциональная нестабильность, вялость и апатичность. Эмоционально-волевая сфера таких пациентов проявляется импульсивностью, неорганизованностью, непостоянством, недостаточностью мотивации. При этом в саморегуляции выражены низкий самоконтроль, конформность, дезинтегрированность личности. Недостаток инициативности, пассивность, трудность принятия самостоятельных решений определяют их конформность и экстернальность поведения. При этом пациенты с туберкулезом легких склонны к игнорировать общепринятые правила и нормы, прямолинейны в отношениях, испытывают трудности в понимании чужих эмоциональных состояний и в сопереживании другим ^[12].

Характерезуя пациентов с туберкулезом легких на различных этапах терапии, В. В. Стрельцов и соавторы описывают следующие черты: сужение и смещение смысловых отношений к миру нарушение индивидуальной жизненной перспективы и личностной идентичности, обостренное отношение к моральным вопросам и соблюдению этических норм ^[13].

Таким образом, при туберкулезе легких наблюдается социальная дезадаптация, которая приводит к возникновению новых структурных образований в психологических характеристиках пациента: агрессивному поведению, скрытности, избеганию контактов, повышенной раздражительности. При этом преобладающие у пациентов типы психологических защит препятствуют формированию адекватного восприятия заболевания и формированию адаптивного поведения в болезни.

Злокачественные новообразования

Ещё более двадцати лет назад предпринималась попытка описать психологический профиль пациента с онкологическим заболеванием. В него вошли следующие психологические характеристики: со стороны Я актуального – затруднения в понимании смысла предлагаемых понятий, осмыслении и осознании себя, низкий уровень тревоги; со стороны Я социального - отсутствие эмоциональной вовлеченности во «взрослую» ситуацию, высокий порог реагирования на негативные ситуации; со стороны Я духовного – преобладание ценности реально-привычного функционирования. Таким образом, у пациентов наблюдаются черты личностного инфантилизма, доминирование «детской» позиции, преобладание экстернального локуса контроля, осознание онкологического заболевания как психотравмирующего ^[14].

В современных научно-практических работах, дополняющих психологический профиль пациента с онокологическим заболеванием представлены следующие психологические характеристики где специфической чертой пациентов, определяющей эмоциональный и когнитивный компоненты Я актуального, является направленность в будущее. Личность онкобольных претерпевает серьезные изменения, в связи с которыми ориентация на будущее становится для них все менее актуальной и ресурсной, представляется все более пугающей. Отсутствие жизненных целей и негативная оценка их реализации в будущем особенно характерна для пациентов с неблагоприятным прогнозом заболевания ^[15].

В эмоциональном компоненте Я актуального преобладают повышенная склонность к беспокойству и неуверенностью во многих жизненных ситуациях, сниженная эмоциональная устойчивость, повышенная раздражительность и негативное отношение к себе, что было показано для пациентов с опухолевым поражением костей ^[16]. Эмоциональная сфера пациентов характеризуется сниженным и лабильным настроением: пациенты ранимы и легко становятся раздражительными, раздосадованными или подавленными. В целом, пациенты склонны к пессимизму, отсюда высокий уровень тревоги; среди переживаний преобладает чувство вины ^[17]. Наряду со сниженным настроением наблюдается снижение активности, тревожное напряжение, где неблагоприятный прогноз лечения сопровождается чувством безнадежности и безысходности ^[18].

Когнитивный компонент Я актуального связан с восприятием нестабильности настоящего; переживаемые тревога, депрессия, страх смерти и хронический характер угрозы искажают восприятие жизненной перспективы таких пациентов ^[19]. Так, Н. В. Семенова и соавторы отмечают у пациенток низкую стрессоустойчивость наряду с потребностью получить полную и достоверную информацию с возможностью прогнозирования последствий. В случае если то и/или другое невозможно реализовать, нарастает раздражительность ^[15]. В целом, пациенты склонны представлять свою будущую жизнь безнадежной, не зависящей от них самих, не строят долгосрочные планы, предпочитая им более близкую перспективу ^[19]. В когнитивной сфере преобладают страхи, тягостные мысли ^[17].

Я социальное характеризуется такой чертой личности как инфантильность, что говорит об избегании ответственности и трудностей, сниженной критичности. У пациентов есть потребность в эмоциональном контакте и безопасности, в одобрении и соответствии чужим ожиданиям, при этом для них характерны низкая самооценка и низкая поведенческая адаптивность, устойчивый паттерн межличностного взаимодействия включает агрессию, в том числе конструктивную ^[15]. Отсюда в поведении отмечаются высокая нормативность, стремление соответствовать моральным нормам, в межличностном общении – пассивность и подозрительность ^[17]. При неблагоприятном прогнозе лечения происходит снижение социальной активности ^[18], по другим данным, пациенты с высокой скоростью роста опухоли демонстрируют уступчивость, доверчивость, ведомость и пренебрежение собственными потребностями во благо другого ^[20].

Я поведенческое, по данным комплексного исследования женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, проведенного Д.В. Московченко, связано с когнитивной оценкой угрозы прогрессирования заболевания. Когнитивная оценка сопровождается слабовыраженным эмоциональным реагированием на процесс лечения и выражается в поведении утратой самостоятельности, позитивными убеждениями о проводимом лечении и отсутствием охранительного поведения. Когнитивная сфера характеризуется «наличием интенсивных размышлений о возможности прогрессирования заболевания». Я эмоциональное связано с «большей эмоциональной вовлеченностью больных в процесс лечения, страхом боли, повышенной тревогой при назначении консультаций врачей или медицинских процедур, общей обеспокоенностью лечением в связи с возможным повреждающим действием болезни на организм, а также страхом утраты самостоятельности» ^{[21, с. 32]}.

Я духовное в исследовании Е. Б. Усмановой представлено эргопатическим, сенситивным типами отношения к болезни, высоким относительно популяции уровнем осмысленности жизни ^[16]. По другим данным, для пациенток с онкопатологией характерен уход в болезнь как реакция на стресс ^[15]. Неблагоприятный прогноз лечения сопровождается снижением ценностного (духовного) осмысления действительности. При этом уровень психологических ресурсов у них зависит от типа отношения к болезни (ТОБ). Так, пациенты с рациональным ТОБ характеризуются высоким уровнем эмоциональной устойчивости, сформированностью социально-личностных компетенций, широким репертуаром стратегий совладания со стрессом. Пациенты с пассивно-пессимистическим ТОБ имеют ограниченный репертуар стресс-совладающего поведения, воспринимают заболевание как непреодолимое, переживают безысходность, демонстрируют низкую социальную активность. Пациенты с тревожно-пассивным ТОБ эмоционально неустойчивы, пассивны, переживают беспомощность и зависят от поддержки окружающих ^[18].

Со стороны Я телесного пациенток отличает фиксация на своем соматическом состоянии и повышенная озабоченность им ^[15], что проявляется в охранительном поведении с избеганием мыслей о заболевании и сосредоточенностью на внутренних телесных ощущениях ^[21].

Наркозависимость

Негативные последствия употребления наркотических веществ очевидны. Они связаны не только с увеличением вероятности появления сопутствующих соматических патологий, но и личностных деформаций ^[22-24]. В современных психологических исследованиях большое внимание уделяется детско-родительским отношениям наркозависимого, в том числе нарушениям взаимодействий с матерью, которые в дальнейшем приводят к сложностям выстраивания гармоничных и стабильных отношений с другими людьми ^{[22, 25, 26]}. В семьях наркозависимых наблюдается отсутствие эмоционального контакта. Родители либо постоянно критикуют ребенка, либо проявляют сверхвключенность в его жизнь с фиксацией на негативных эмоциях ^[27]. Последствия нарушенных детско-родительских отношений во взрослом возрасте проявляются в конформизме, неумении отстаивать свою точку зрения, отсутствии контроля над своей жизнью ^[28].

В контексте изучения индивидуально-психологических характеристик наркозависимых Я телесное довольно редко выступает предметом исследования; чаще акцент исследований оказывается смещен в сторону абстинентного синдрома и его проявлений. Однако проблема телесного восприятия остается действительно актуальной для данной группы пациентов, поскольку Я телесное оказывает воздействие на другие проявления структуры Я. Для наркозависимых характерно общее истощение организма, превалирование желудочных, сердечных и спастических болей, проявление неврологического симптомокомплекса ^{[29, 30]}. Эти ощущения в теле усиливают дезадаптивное поведение личности пациента, могут способствовать срывам, а также создавать сложности в процессе психотерапевтического и психологического вмешательства.

Когнитивный аспект Я актуального проявляется в нарушении познавательных процессов – восприятия, внимания, памяти, мышления. Данные исследований показывают ряд нейрокогнитивных нарушений – трудности в понимании логико-грамматических конструкций, повышенная отвлекаемость, нарушение оптико-пространственной памяти, пространственного праксиса, сложности в восприятии пространственных признаков зрительных стимулов ^[31]. Наркозависимые склонны к катастрофизации, они зачастую находятся в ожидании негативных событий и их последствий ^[23]. Сниженная самооценка вносит значительный вклад в неблагоприятное психическое состояние и желание его нивелировать, употребляя наркотические вещества ^[28]. В эмоциональной сфере, наряду с эмоциональной нестабильностью, характерна эмоциональная ригидность. Данная группа пациентов испытывает трудности в распознавании своих и чужих эмоций, их рефлексия затруднена, зачастую они не умеют проявлять эмпатию ^[26]. У наркозависимых высокий уровень личностной тревожности, усиливающий ситуативную тревожность при столкновении со стрессовыми ситуациями ^[32]. У пациентов с наркозависимостью отмечается мечтательность, инфантильные черты, вероятно, с этим связаны попытки избегать стрессовых ситуаций, дистанцироваться от них, откладывать решение или вообще не замечать ^{[23, 26]}. Неумение совладать с эмоциями и использовать адаптивные стратегии копинг-поведения способствует употреблению психоактивных веществ, обеспечивающих уход от действительности.

Несмотря на нарушения в межличностной сфере, в ценностно-смысловой сфере для наркозависимых пациентов на первом месте ценность сохранения благополучия близких; доминируют ценности традиции (например, защита семьи, уважение старших), это наиболее характерно для пациентов, длительное время находящихся в ремиссии, что указывает на большую значимость дял них поддержки близких в преодолении заболевания ^{[32, 33]}. В остром состоянии болезни затруднительно говорить о каких-либо ценностных ориентациях, поскольку Я духовное в данном случае подавлено ввиду физического и психического состояния наркозависимого.

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

Люди с ВИЧ-инфекцией могут прожить долгую жизнь ^[34], в связи с чем большую роль играет психологическое сопровождение таких больных, особенно на этапе ее выявления у пациента ^[35].

Со стороны телесных соматических проявлений и жалоб у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается снижение энергетических ресурсов, активности, им присуща слабость. Также имеются жалобы алгического и спастического характера, реже встречаются недомогания со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Таким образом, со стороны Я-телесного люди с ВИЧ-инфекцией ощущают менее локализованные симптоматические соматические нарушения, они имеют более обобщенной характер ^[35].

В сфере социального взаимодействия у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдаются нарушения межличностного характера, в первую очередь связанные с инкапсуляцией и самоизоляцией личности ^[35-37]. После постановки диагноза уровень потребности в социальной активности значительно снижается, вплоть до прекращения межличностного общения ^[35]. Зачастую пациенты вступают в конфронтацию с близкими: конфликтуют, остро реагируют на критику, проявляя нетерпимость, подозрительность и агрессию ^{[35, 36, 38, 39]}. Пациенты с ВИЧ-инфекцией оказываются не готовы принять поддержку и помощь родных ^[35], переживают социальное и эмоциональное одиночество, испытывая нехватку близких отношений, принятия и поддержки со стороны окружающих ^[36]. Таким образом, Я социальное характеризует, с одной стороны, социальная отгороженность, с другой – желание получить понимание и помощь. В этой противоречивости отражается внутриличностный конфликт пациента с ВИЧ-инфекцией, представляющий специфику актуального Я.

Многими исследователями отмечается эмоциональная нестабильность, импульсивность, высокий уровень невротизации, низкая самооценка пациентов с ВИЧ-инфекцией: отмечается раздражительность и обидчивость ^{[35, 37, 39, 40]}. Среди эмоциональных нарушений на первый план выходят тревожные и депрессивные расстройства, суицидальные мысли. У людей с ВИЧ высокий уровень ситуативной и личностной тревожности, снижающие эффективность терапевтического лечения ^[41-43].

В когнитивной сфере отмечаются нарушения, как правило, со стороны мышления и памяти ^[43]. Проявление конфликтного и агрессивного поведения, по мнению О. В. Шаргородской, выступает вариантом совладающего поведения, позволяющего пациентам с ВИЧ-инфекцией подавлять стресс, связанный с заболеванием. Помимо данной стратегии они также стремятся избегать стрессовых ситуаций, ориентированы на поиск информации. В случаях, если пациенты с ВИЧ-инфекцией не находят нужной им информации, это приводит их к дезадаптации и несовладанию со стрессовой ситуацией ^{[36, 37]}.

Я духовное, ввиду ситуации болезни, отодвигается на задний план, личностные ресурсы обеднены, ценность здоровья превалирует над другими. Зачастую пациенты с ВИЧ не склонны заниматься творчеством, проявлять свою разносторонность, однако некоторые из них все же стремятся к самосовершенствованию и имеют определенные жизненные цели ^[35].

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

Исследования последнего десятилетия привели к консенсусу по негативным симптомам при шизофрении, в которые были включены как основные следующие факторы:

1) ангедония – неспособность испытывать удовольствие, из которой следует в том числе снижение интересов и активности при проведении досуга.

2) абулия (апатия) – волевые нарушения, порождающие недостаток энергии и инициативы, снижение интереса к обычной активности. Может проявляться в несоблюдении личной гигиены, недостатке настойчивости в труде и учебе, физической анергии

3) социальная отгороженность – снижение социальной активности; снижение сексуальных интересов и активности, неспособность к интимным чувствам и близости, трудности в отношениях с друзьями и коллегами

4) алогия – обеднение речевой продукции: бедность объема речи, бедность содержания речи, остановки, блокировки, обрывы мыслей, задержки ответов;

5) эмоциональное (аффективное) уплощение или тупость – снижение эмоциональной реакции на стимулы. Видимые проявления: застывшее выражение лица, амимия, снижение спонтанных движений, бедность экспрессивных жестов, бедность зрительного контакта, эмоциональная безответность, неадекватный аффект, недостаточность речевых интонаций (монотонность голоса) ^[44]. При шизофрении наблюдаются нарушения способности распознавания лиц, качества распознавания эмоциональных различий, что подтверждено для пациентов женского пола ^[45].

Данные по симптомам изменений в ощущении тела при шизофрении содержат разброс от небольших нарушений мелкой моторики до серьезных дисфункций, которые могут привести к кататонии ^[46]. Данные психопатологические симптомы G. Northoff & N. W. Duncan объясняют нарушением в восприятии пространства и времени, которое вызывает заболевание. Пациенты сообщают, что им доставляет неудобство необходимость осознавать каждое свое движение при выполнении бытовых задач, либо прорабатывать их выполнение в уме перед выполнением, а также заметное увеличение времени зрительногёо восприятия, что особенно заметно при быстрых движениях ^[46].

Изучение ценностей у пациентов с шизофренией (F20-F29) показало сохранность наиболее значимых социальных ценностей: любви, здоровья, семьи, дружбы. При этом оказывается заметно снижена значимость ценности доверия, развития, справедливости, в большей степени отвергается ценность «богатство» ^[47]. Кластерный анализ, осуществленный Е. М. Леонтьевой и А. А. Корнеевым, показал объединение ценностей реальности и безопасности, что объясняется связью в опыте пациента ощущений потери реальности происходящего и небезопасного мира вокруг. Для пациентов после 40 лет характерно объединение ценностей безопасности и семьи, что может быть обусловлено зависимостью пациентов и их здоровья ^[48]. Наконец, ценность удовольствия связана не самореализацией, как у контрольной группы, а с красотой и здоровьем, что может быть объяснено либо регрессией к удовольствиям тела, либо в силу специфического опыта, связанного с принудительными госпитализациями, длительного периода жизни в стационарах ^[48]. Произведенное В. И. Рождественским изучение специфики содержания бреда при дебюте параноидной формы шизофрении (F20.0) показало, что в случае, когда основное содержание бреда включает собственное уничижение и интерпретацию поведения окружающих как странного, включающего слежку и причинение вреда, мужчины склонны к гетероагрессивности, для женщин характерен уход в себя ^[49]. При другом содержании бреда пациенты склонны прислушиваться к телесным ощущениям, считать их странными, переживать нереальность происходящего и страх, что приводит к ипохондризации. Фабула бреда определяет наличие аутоагрессии и социальной активности пациента. Так, в случае «голосов в голове» вероятно аутоагрессивное поведение с тем, чтобы заглушить их, при этом, как предполагает В. И. Рождественский, пациенты склонны искать помощи других людей. Возможна актуализация фабулы об обладании сверхспособностями, верой в определенную миссию; в этом случае аутоагрессия не проявляется. Также может существовать представление о негативных сверхъестественных сущностях и вредоносных замыслах окружающих, в этом случае пациенты-мужчины предпринимают попытки разобраться с непонятным поведением ближайшего окружения, для женщин такие попытки не характерны, у них наступает выраженная социальная дезадаптация ^[49].

Депрессивные расстройства

Психологические характеристики, связанные с депрессивными расстройствами, широко представлены в современных научных работах. В мета-анализе L. M. McDermott, K. P. Ebmeier обосновывается, что депрессию сопровождает ухудшение когнитивных функций: эпизодической памяти, исполнительных функций и скорости обработки информации, при этом изменения не затрагивают семантическую и зрительно-пространственную память ^[50]. Происходит смещение внимания на негативные стимулы, что вызывает более длительную обработку негативной информации ^[51]. Это может объяснять данные, согласно которым пациентов с депрессией и неблагоприятным детским опытом, включающим злоупотребление, пренебрежение, внутрисемейную дисфункцию, отличает низкая психологическая устойчивость к восприятию этого опыта ^[52]. Зачастую проявляется руминация – стиль мышления, включающий интенсивные размышления о причинах, последствиях, симптомах негативных переживаний ^[53], предполагающий пассивную и повторяющуюся концентрацию внимания на симптомах дистресса или негативного настроения ^[54]. В узком смысле, руминации – однотипные мысли негативного, субъективно тягостного содержания ^[55]. Анализируя содержание депрессивных руминаций, В. И. Крылов перечисляет их эмоциональные, когнитивные, ценностно-смысловые компоненты: чувство вины, раскаяния или обиды, жалости к себе; мысли о безысходности существования, поиск выхода из ситуации или неверие в возможность её улучшения, размышления на тему своей смерти. Тревожные опасения преимущественно направлены в прошлое, а потому ещё одним направлением руминаций является навязчивый ретроспективный самоанализ ^[55].

Дезадаптивные стратегии эмоциональной регуляции вносят значительный вклад в этиологию и поддержание депрессивных и тревожных расстройств по результатам мета-анализа E. Sloan et al. Эмоциональная регуляция понимается авторами как трансдиагностический конструкт, включающий стратегии, направленные на «повышение, поддержание, снижение эмоционального опыта, включая чувства, поведение или физиологические реакции, которые составляют данную эмоцию» ^[54]. Дезадаптивные стратегии, направленные на модуляцию аффекта (мыслей, чувств, воспоминаний, физических ощущений) включает когнитивные, эмоциональные, поведенческие факторы: руминацию, подавление, избегание ^[54]. Так, стратегия избегания используется для защиты от ситуаций, людей или событий, которые могут оказать эмоциональное воздействие ^{[53, 54]}. На физическое самочувствие пациента оказывают влияние нарушения сна: отмечаются связи между гиперсомнией и психомоторной ретардацией ^[56], инсомнией и психомоторным возбуждением ^{[56, 57]}.

Наблюдаются проблемы в социальном взаимодействии, которые P. Fernández-Berrocal & N. Extremera связывают с дефицитом эмоциональных способностей, охватывающих навыки восприятия эмоций, понимания других, выражения эмоций и саморегуляции эмоциональных состояний ^[58]. Кроме того, как показало исследование, проведенное на женской выборке, при депрессии нарушается способность к распознаванию лиц, было подтверждено снижение качества распознавания эмоциональных различий ^[45]. Перечисленные когнитивные нарушения проявляют себя наиболее ярко в сфере межличностного взаимодействия, а потому отнесены нами к разделу «Я социальное».

Ценностно-мотивационная сфера претерпевает изменения. Cнижается мотивация к достижению целей ^[53]. Притупляется функция вознаграждения в области социальных и материальных стимулов, при этом повышается мотивация к вознаграждению, связанному с питанием ^[59], что может быть одним из факторов этиологии расстройств пищевого поведения, коморбидных депрессии, по разным оценкам, в 20-95 % случаев ^[60]. Сниженная самооценка при депрессии является одной из основных мишеней психотерапии депрессии, её повышение оказывает положительное влияние на процесс выздоровления ^[61].

Тревожные расстройства

Психологические характеристики и симптомы, отличающие пациента с тревожным расстройством, рассматриваются не только в сравнении с депрессивными расстройствами ^[54], но и в совокупности с ними. Так, в зарубежных работах растет доля эмпирических исследований так называемого сетевого подхода (Network Approach), направленного на концептуализацию психопатологии через установление взаимосвязей между симптомами, влияние которых, как считается, порождает коморбидные расстройства ^{[56, 57]}. Выстроенная E. Bekhuis et al. сетевая структура симптомов для генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и большого депрессивного расстройства (БДР) определила тесную связь симптомов, представляющих две крупные группы: 1) вызванные симптомы ГТР / БДР, включающие нейровегетативные, когнитивные/аффективные симптомы; 2) индивидуальные соматические симптомы. По данным авторов, когнитивный / аффективный симптом тревоги показал наиболее сильные связи с ощущением давления или стеснения в груди и сердцебиением; нейровегетативный симптом усталости в наибольшей степени связан с головной болью, болью в спине. Наиболее обширную связь с симптомами ГТР / БДР показали симптом чрезмерной потливости, с которым наиболее ярко ассоциировались чувство вины или собственной бесполезности, психомоторное возбуждение, а также чувство давления или стеснения в груди, которое, в свою очередь, было связано в наибольшей степени с тревогой ^[57]. Поскольку симптомы ГТР / БДР рассматриваются авторами в совокупности, в таблице мы располагаем их в колонках, посвященных данным расстройствам. Помимо перечисленных симптомов, тревожные расстройства зачастую сопровождаются хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ), включающей хроническую мигрень, хроническую головную боль напряжения в сочетании и без эпизодической мигрени, другими неврологическими заболеваниями (первичными головными болями, головокружениями, инсомнией и др.), при этом катастрофизация неприятных ощущений способствует поддержанию тревоги ^[62]. Как указывает А. А. Атаманов, по мере развития тревожного расстройства вегетативные нарушения начинают превалировать над остальными ^[63].

Ключевые когнитивные характеристики пациентов с ГТР включают непереносимость неопределенности, метакогнитивные убеждения (представления об опасности тревоги и беспокойства для душевного здоровья), стратегию избегания, и в совокупности с поведенческими факторами поддерживают данное расстройство ^[64]. Нетерпимость к неопределенности может выражаться в убеждении, что любая случайность может испортить даже самое лучшее планирование, что сподвигает пациента к ещё большему планированию в попытке избежать неопределенности. Впоследствии негативное подкрепление поддерживает подобное поведение и усугубляет представление о ситуации с неопределенностью как о потенциально опасной ^[64]. Стоит отметить, что одной из особенностей пациентов с ГТР является умеренное снижение антиципационной способности ^[63]. Непрекращающаяся тревога, а так же метакогнитивные убеждения о её опасности, страх сумасшествия приводят к попыткам совладать с пугающими мыслями, воспоминаниями, чувствами через подавление и избегание ^{[54, 64]}. По результатам, полученным A. Mahoney et al., дезадаптивное поведение опосредует взаимосвязь между ключевыми когнитивными факторами и симптомами ГТР. В своем исследовании поведения при ГТР Mahoney et al. выделили три стратегии: гипербдительность, проверяющее поведение, избегание высказываний и дел, вызывающих тревогу ^[65].

Другой когнитивной характеристикой ГТР и других тревожных расстройств считаются руминации ^[55]; их содержание вариативно: при преобладании ретроспективной тревоги (направленной в прошлое) характерен навязчивый самоанализ совершенных поступков, при проспективной тревоге (направленной в будущее) содержание опасений оставляет угроза угрозы от ещё не случившегося, неблагоприятного исхода событий. По замечанию В. И. Крылова, развитие руминаций от тревожных однотипных к навязчивым мыслям наблюдается в виде ускорения ассоциаций при одновременном сужении их круга, что в целом представляет собой тревожную дезорганизацию мышления. По результатам корреляционного анализа S. Palmieri et al., непосредственным следствием метакогнитивных особенностей и руминаций является застенчивость. Размышления после ситуаций социального взаимодействия и концентрация на негативных аспектах создают и подкрепляют убеждения о собственной социальной некомпетентности, что приводит к негативному самовосприятию ^[66]. Нарушения в социальных отношениях характеризуются более частой среди пациентов с ГТР сменой мест работы (более 10 раз в течение жизни), выбором труда со снижением квалификации, длительным периодом безработицы (более 6 месяцев), а также трудностями гендерной самопрезентации в добрачный период, неудовлетворенностью отношениями в браке ^[67].

Я-концепцию личности пациента с ГТР отличает стойко привязанное отношение к себе при уверенности в собственной малоценности, при этом в характере преобладает сочетание демонстративно-экзальтированных и педантичных черт ^[63]. Для совладания с вызываемым ГТР дистрессом, характерно применение стратегии позитивной переоценки ситуации: поиск смысла в ситуации заболевания, выявление позитивных изменений в жизни.

Сердечно-сосудистые заболевания

Исследования психологических характеристик пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сопровождаются попыткой идентифицировать типы личности, предрасполагающие к появлению заболевания, однако данные по ним противоречивы. Так, результаты лонгитюдного исследования на обширной выборке Г. С. Пушкарева и др. позволяют авторам постулировать отсутствие клинической связи между типом личности D и тяжестью ИБС, а также краткосрочными и долгосрочными исходами коронарного события ^[68]. В то же время обзор мета-анализов показывает, что, несмотря на неоднородность результатов исследований, тип D остается установленным и независимым маркером риска для ИБС, связанным с худшим течением заболевания в перспективе ^[69]. Отметим, что для типа личности D характерны такие черты как повышенная тревожность, раздражительность, а также «негативная аффективность» и «социальная ингибированность» (тенденция к подавлению проявлений эмоций или поведения в межличностных взаимодействиях). Противоречие между негативными чувствами по отношению к окружающим, обидчивостью подозрительностью и чувством вины за это, приводят к попыткам подавления собственной агрессии и дисфории ^[70].

Несмотря на то, что роль всех черт типа А, таких как постоянная спешка и склонность к конкуренции, не подтверждается последними исследованиями, актуальной и ключевой чертой остается враждебность и склонность к гневу ^[71]. Так, в исследовании Е. В. Акимовой и соавторов, среди лиц 25-64 лет с диагностируемой ИБС высокие градации враждебности встречаются достоверно чаще, чем у лиц без данного заболевания ^[72]. Авторы предполагают, что враждебность может являться фактором риска для ИБС лишь в нестабильные для общества периоды, однако считают эту характеристику достаточно важной, чтобы выявлять её на профилактических осмотрах ^[71]. По другим данным, высокая враждебность коррелирует с выраженными депрессивными симптомами, которые ассоциируются с более низким исходным уровнем толерантности к физической нагрузке и более медленным улучшением ^[73]. Ещё одним возможным следствием враждебности могут быть испорченные отношения, одиночество и социальная изоляция, которые по результатам масштабных исследований Sh. Ch. Chang et al., N. K. Valtorta et al., увеличивают риск ИБС ^{[74, 75]}.

Одним из факторов риска для ССЗ считается стресс. Если хронический стресс связывают с возникновением ИБС, то острый эмоциональный стресс – с острым коронарным событием ^[76]. Стресс, по мнению L. L. Magnusson Hanson et al., может выступать связующим звеном между потерей работы и развитием ИБС ^[77].

Трехлетнее наблюдение пациентов с ССЗ показало, что достоверно связаны с появлением нового коронарного события плохой аппетит или переедание, предчувствие неудачи, чувство подавленности, что указывает на роль как соматических, так и когнитивных/аффективных симптомов ^[78]. Данное исследование уточняет зафиксированные ранее взаимосвязи, доказанные на обширных выборках (1999 и 9294 пациентов): депрессивные симптомы увеличивают риск общей и сердечно-сосудистой смертности, в том числе количественно: каждый приступ депрессии увеличивает риск смертности от ССЗ в 1,28 раза ^[78]. Подобное влияние депрессии на исход сердечно-сосудистого заболевания отчасти связан с поведенческими последствиями: пациенты, пережившие инфаркт, у которых диагностировано БДР, не склонны выполнять назначения врача. Нарушение приема лекарств, невыполнение физических упражнений, затруднения в снижении уровня холестерина ^[79] могут быть связаны также с компенсаторным пищевым поведением в частности ^[78] и частым нарушением здорового образа жизни в целом, курением. Кроме того, для мужчин между депрессией, ИБС и эректильной дисфункцией существуют комплексные многофакторные взаимосвязи ^[80].

По данным Н. А. Сироты, Д. В. Московченко среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) высоко распространен выраженный страх прогрессирования заболевания. Таких пациентов страшит утрата самостоятельности, невозможность вести привычный образ жизни; активизируются кардиофобические страхи: опасения рецидива, оперативного вмешательства, негативного влияния лечения на организм, а также страх проявления симптомов ИБС. Однако перечисленные переживания сопровождаются вегетативными симптомами тревоги. Поэтому при повышенном уровне страха прогрессирования заболевания распространена копинг-стратегия «Бегство-избегание»: пациенты проявляют повышенную осторожность, уклоняются от физических нагрузок, стараются минимизировать физическую активность. В попытке уменьшить дистресс пациенты не склонны обращаться за помощью к близким, но пытаются найти смысл в происходящем с ними, что отражает изменения в ценностно-мотивационной сфере: происходит переосмысление собственной жизни, поиск позитивных изменений ^[81].

Представленный обзор современных исследований психологических характеристик пациентов с социально значимыми заболеваниями (см. Табл. 1), позволяет определить компонентные основания, в контексте биопсихосоционоэтической модели (четыре структурных звена Я – телесное, актуальное, социальное, духовное – позволяющие полно рассмотреть особенности психических проявлений в ситуации заболевания, структурировать их, изучить их взаимовлияние и взаимозависимость) единой системной методологии прикладного психодиагностического исследования пациентов с социально значимыми заболеваниями, с подбором психодиагностического инструментария.

Таблица 1

Компонентное описание психологических характеристик

пациентов с социально значимыми заболеваниями

Методологические основания выбора психодиагностического инструментария

В рассмотренных психодиагностических методах, используемых в вышеупомянутых исследованиях пациентов с социально значимыми заболеваниями, исследователи преимущественно применяют разные методы и методики. Недостатком такого подхода является методологическая неоднородность получаемых данных. В связи с этим необходимо предложить перечень методик, которые были бы эффективны при диагностике пациентов с любыми социально значимыми заболеваниями.

1) Значительное место отводится таким методам сбора данных, как метод беседы и анкетирование. С их помощью исследователь может получить не только личностные данные, но и важную информацию об индивидуальных особенностях и индивидуальном опыте больного. Для разработки программ психологической коррекции, которые чаще являются именно групповыми, необходимо выявлять закономерности в индивидуальном опыте больных, чтобы наметить больше точек психологического воздействия. Эти малоформализованные методы будут определять специфику воздействия заболевания на личность больного, раскрывая в большей или меньшей степени каждое структурное звено.

2) Исследователи не всегда используют многофакторные или типологические личностные опросники, изучая отдельные сферы личности. Чаще всего применяется Пятифакторный опросник личности Р. МакКрае и П. Коста (5PFQ). Мы предлагаем использовать Индивидуально-типологический опросник Л. Н. Собчик. Данная методика в равной степени и достаточно широко раскрывает Я социальное и Я актуальное (и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий аспект). Опросник выявляет дезадаптивные черты, что также поможет определить наиболее уязвимые аспекты личности, находящейся в ситуации болезни.

3) Большой акцент смещается в сторону эмоциональной сферы личности с применением методов для диагностики тревожных и депрессивных состояний или реакций, что отражает симптоматическую специфику, не раскрывая каузальные связи. Однако этот аспект является важным. Для детального изучения ситуативной и личностной тревожности предлагаем применять «Интегративный тест тревожности» (А. П. Бизюк, Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев), имеющий тестовые нормы и показывающий разные виды тревожного состояния и тревожных черт личности. Для диагностики уровня депрессивности самой распространенной и эффективной методикой остается «Шкала депрессии Бека».

4) Активно изучается копинговое поведение, что является важной составляющей при описании личности в кризисной и/или трудной жизненной ситуации – ситуации болезни. Для изучения защитного поведения, предлагаем использовать опросники «Стратегии совладающего поведения» (ССП), «Индекс жизненного стиля», адаптированные и разработанные под руководством Л. И. Вассермана и имеющие психометрические данные, апробированы на людях экстремальных профессий (ССП) и соматических пациентах, что доказывает их эффективность в клинической психологии, в том числе и для диагностики лиц с социально значимыми заболеваниями.

5) Исследования, описывающие, либо уделяющие внимание Я телесному, встречаются сравнительно редко, несмотря на то, что в ситуации болезни телесные ощущения разного спектра оказывают большое воздействие на психику человека, меняя его поведение. Чтобы раскрыть особенности Я телесного и оценить качество жизни пациента, предлагается использовать Гиссенский опросник соматических жалоб.

6) При изучении личностных особенностей людей с социально значимыми заболеваниями Я социальному отводится важная роль, поэтому межличностная сфера достаточно широко представлена в указанных исследованиях, но также чаще применяются разные методики. Выбранный личностный опросник ИТО Л. Н. Собчик позволяет полно раскрыть сферу межличностного взаимодействия, учитывая, как основные, так и дополнительные шкалы. Однако в контексте социально значимых заболеваний для детальности разработки психокоррекционных программ важно учитывать, испытывает ли пациент чувство одиночества, ввиду своего заболевания, и насколько он готов принимать помощь и поддержку со стороны других людей. Поэтому в виде дополнительных методик предлагается использовать Шкалу субъективного ощущения одиночества и Многомерную шкалу восприятия социальной поддержки (MSPSS).

7) Я духовное в проанализированных эмпирических исследованиях либо почти не учитывается, либо на нем строится всё исследование. Чаще всего при изучении этой структуры Я применяются методики для диагностики мотивационной и ценностной направленности личности. Чтобы детально раскрыть эти две составляющие, рекомендовано использовать методику «Реконцептуализированный тест СЖО Д. А. Леонтьева» где, помимо основных показателей теста, возможна диагностика типа актуального смыслового состояния, выступающего в качестве интегрирующего механизма функционирования системы личностных смыслов, а также включить ряд вопросов в структурированное интервью и/или вопросы анкеты.

Заключение

Таким образом, проведенный теоретический анализ позволил сделать следующие выводы:

Во-первых, авторы настоящей статьи предлагают выделить биопсихосоционоэтическую модель как методологическую основу для психодиагностики и психокоррекции пациентов с социально значимыми заболеваниями, которая структурно представляет личность из четырех звеньев: Я телесное, Я актуальное, Я социальное и Я духовное. Был проведен анализ эмпирических исследований личности с социально значимыми заболеваниями (туберкулез, онкология, психические расстройства и расстройства поведения, наркозависимость, болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, сердечно-сосудистые заболевания), который позволил целостно описать пациентов с этими заболеваниями, подчеркнуть масштабность проводимой работы при отсутствии в большинстве случаев какой-либо методологической основы.

Во-вторых, был сделан вывод о том, что при проведении психологических эмпирических исследований исследователь должен не только грамотно подбирать психодиагностический инструментарий, опираясь на психодиагностические принципы, но и понимать, для чего оно проводится. Практическая значимость проанализированных исследований не вызывает сомнений, однако такие исследования можно назвать «кусочными», поскольку каждое из них раскрывает 1-2 звена структурного Я психики в биопсихосоционоэтической модели. Взятые по отдельности, их достижения не позволяют получить целостную характеристику личности, составлять и проводить психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия с данной группой пациентов. Достичь положительной динамики психического состояния пациентов возможно только тогда, когда психолог воздействует на все структуры личности – на одного пациента, но с разных сторон. Исследование определенных «кусочных» звеньев позволяет указать на специфику одной из структур Я, однако остается до конца не ясным, что делать с этими полученными эмпирическими данными, так как, чтобы применить их в практической, не психодиагностической, деятельности психолога, необходимы дополнительные исследования для выявления других значимых аспектов личности.

В-третьих, учитывая проведенный анализ исследований и используемых при их проведении методических средств, а также важность информативности и компактности психодиагностических процедур, авторами настоящей статьи предлагается перечень методик, позволяющих более полно, с учетом всех компонентов психики, изучить личность пациента с социально значимым заболеванием при минимальных временных затратах (табл. 2).

Таблица 2

Перечень методов и методик для диагностики личности с социально значимыми заболеваниями