Особенности когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов с постинсультными неврологическими нарушениями на разных этапах восстановительного лечения

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 19-313-90057 "Медико – психологическая реабилитация пациентов с ишемическим инсультом в системе этапного восстановительного лечения". Исследование выполнено при поддержке РФФИ, проект № 18-013-00937 "Биопсихосоциальный подход в реабилитации пациентов с цереброваскулярными заболеваниями: интегративная медико-психологическая модель оценки здоровья", а также при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта № 18 – 313-00195 мол_а "Учет особенностей когнитивной сферы пациентов с неврологической патологией в структуре их психологической безопасности".

ВВЕДЕНИЕ

По инициативе Всемирной организации по борьбе с инсультом, начиная с 2006 г., 29 октября отмечается «World Stroke Day» – день борьбы с инсультом, цель которого состоит в привлечении внимания к вопросам профилактики, диагностики и новым перспективам лечения и реабилитации нарушения мозгового кровообращения. Актуальность данной проблемы обусловлена высокими эпидемиологическими показателями, негативным влиянием сопутствующей неврологической симптоматики, когнитивных и аффективных нарушений на жизнеосуществление пациентов, снижением качества жизни и увеличением инвалидности^{[13; 14; 16]}.

Особенно высокую медико-социальную значимость проблема острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) имеет в России: каждый год инсульт переносят, по разным источникам, от 400.000 до 450.000 человек и лишь 20% пациентов возвращаются к труду, 60% становятся тяжелыми инвалидами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе ^[6]. Кроме того, многие авторы отмечают тенденцию к омоложению контингента с ОНМК: примерно 30% случаев приходится на возраст моложе 65 лет ^[3]. Показатели смертности от сосудистой патологии головного мозга в России одни из самых высоких в мире, а также отмечается тенденция к их росту: к концу 1 года жизни после инсульта в России умирает каждый 2 – ой больной, через 7 лет – почти 80% заболевших ^{[11; 12]}.

Двигательные и чувствительные расстройства, возникающие после инсульта, нередко сопровождаются когнитивными нарушениями, депрессивными и невротическими реакциями на болезнь, что в значительной мере затрудняет формирование у больного позитивной установки на лечение. Представление больного о заболевании влияет на формирование внутренней картины болезни, а понимание больным задач лечения создает активную позицию больного по отношению к лечению, что в целом формирует позитивный комплайенс с врачами. Л. Ф. Салихова утверждает, что при коррекции когнитивных нарушений важным является оценка эмоционального состояния пациента, а наличие депрессивной симптоматики имеет неблагоприятный прогноз относительно выживаемости пациентов в целом ^[10]. У около 40% пациентов отмечается нарушение адаптации и психоэмоционального состояния, тревожность ^[1]. Сопутствующая неврологическая симптоматика существенно влияет как на прогноз успешности интервенционных мероприятий, так и на качество жизни пациентов в целом ^[13]. Сложная задача психической и физической активизации, социального и трудового приспособления тяжелого контингента больных наиболее успешно решается в системе комплексной реабилитации ^[7]. Следует отметить, что при традиционном лечении, ориентированном на коррекцию неврологического дефицита, к труду возвращалось 20% больных, после прохождения курсового восстановительного лечения в условиях специализированного реабилитационного учреждения этот показатель достигал 61% ^[9]. Особенно важным является приверженность лечению пациентов, продолжение участия в реабилитационных программах даже в условиях регресса негативной симптоматики ^[5].

Зачастую реабилитация ограничивается медикаментозным лечением, лечебной физкультурой, массажем, физиотерапией, мануальной терапией, направлением на санаторно-курортное лечение. Системы реабилитации не отражают согласованности в реализации мероприятий по медицинской, психологической, трудовой и социальной реабилитации, а также имеется проблема отсутствия оценки эффективности медико-психологической реабилитации ^[2]. В то же время реабилитация обладает значительным потенциалом, если в решении задач восстановления задействованы не только медицинские, но и психологические подходы ^[8]. Для более эффективных результатов реабилитационных мероприятий необходим учет не только физиологических функциональных резервов, но также и психологических ресурсных возможностей пациента, особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сфер, благодаря которым возможна наиболее полная реадаптация в новой для него социальной ситуации ^[15]. Научная новизна определяется применяемой в исследовании методологической позицией, учитывающей современные тенденции медико-психологического научного знания, которые позволяют проанализировать существующие клинико-психологических представления об изучаемых феноменах, а также отсутствием исследований, посвященных вопросам исследования когнитивной и эмоционально-волевой сфер на разных этапах реабилитации постинсультных пациентов. Учет особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов при разработке программ реабилитации, а также участие в реабилитационных программах на всех её этапах – важный фактор оптимального уровня качества жизни пациентов, возвращения их к бытовой и трудовой деятельности.

Цель исследования – определение особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сферы больных с ОНМК на разных этапах восстановления: ранний восстановительный период (до 5-6 мес после инсульта) и поздний восстановительный период (до 12 – 18 мес после инсульта) ^[4]. Достижение цели исследования позволит определить особенности когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов на разных этапах восстановительного лечения, оценить эффективность используемых программ медицинской реабилитации, а также определить «мишени» для проведения комплексной медико – психологической интервенции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование осуществлялось на базе неврологического отделения филиала Томского НИИ курортологии и физиотерапии ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, всего обследовано 114 человек в возрасте от 30 до 77 лет. Все пациенты были поделены на 2 группы: 1 группа – 69 пациентов с диагнозом ишемический инсульт в раннем восстановительном периоде (I 63), и 45 пациентов (2 группа) – c последствиями ишемического инсульта (I 69). Перерыв между курсами составил от 4,5 до 6 месяцев. Психологическая диагностика проводилось до и после каждого реабилитационного курса с письменного согласия пациентов.

Методическая база исследования включала ряд методик, направленных на изучение психологического статуса пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому на разных этапах реабилитации.

А. Методики, направленные на исследование особенностей когнитивной сферы пациентов:

1. Методика «10 слов» (Лурия А. Р.), позволяющая оценить объем кратковременной и долговременной слухоречевой памяти;

2. Методика «Таблицы Шульте» (В. Шульте в адаптации К. К. Платонова), предназначенные для оценки объема, распределения и переключаемости внимания.

Б. Методики, направленные на исследование особенностей эмоционально-волевой сферы пациентов:

1. Опросник «Восстановление локуса контроля» (оценивает мотивацию пациента на выздоровление). (RLOC, C. Partridge и M. Johnston в адаптации А. Н. Беловой), основанный на учете мнения пациента относительно собственной роли в выздоровлении и предназначенный для оценки мотивации пациента на выздоровление;

2. Опросник «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS, A.S. Zigmond и R.P. Snaith в адаптации М. Ю. Дробижева) предназначен для скринингового выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии у пациентов.

Все результаты, полученные в процессе исследования, обрабатывались с помощью статистического пакета SPSS, версия 19.0 (SPSS Inc., USA): сравнительного анализа (одновыборочный критерий Вилкоксона). Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Колмогорова—Смирнова.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе психодиагностического исследования нами были получены следующие результаты когнитивной и эмоционально-волевой сфер постинсультных пациентов. Для пациентов 1 группы (раннего восстановительного периода) до прохождения процедур медицинской реабилитации характерны тяжелые нарушения внимания (75,3%), у 23% отмечаются грубые нарушения зрительной памяти (при этом у 3% высокие показатели, а у 74% - средние значения оценки зрительной памяти) и у 62% нарушения кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. Около половины пациентов в раннем восстановительном периоде страдают лёгкой или умеренной депрессией (50,7%), больше половины испытывают в той или иной степени тревогу, которую они осознают, и чуть меньше половины – неосознаваемую тревогу (51% и 49% соответственно). Согласно данным методики «Локус контроля» 67% испытуемых ориентированы на выздоровление. Необходимо отметить, что продолжительность пребывания постинсультных пациентов в неврологическом отделении 21 день, в ходе которых они проходят следующие реабилитационные мероприятия: ручной массаж, ЛФК, магнитотерапия, курс медикаментозной терапии, речевая реабилитация (по показаниям) и т.д. При повторном диагностическом исследовании пациентов в раннем периоде после прохождения медицинской реабилитации были получены следующие результаты: у 68% пациентов улучшились показатели внимания (отмечаются средние и высокие значения при оценке объёма и переключаемости внимания). У 23% пациентов сохранились грубые нарушения зрительной памяти (при этом у 13% - диагностировались высокие показатели, и у 64% пациентов – средние показатели зрительной памяти). У 69% пациентов после курса медицинской реабилитации отмечается грубые нарушения кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. У 59% пациентов диагностируется отсутствие депрессивной симптоматики и лишь у 9% выборки – субклинически выраженная депрессия. 74 % пациентов мотивированы на выздоровление. 56% пациентов после лечения испытывают осознаваемую тревожность, и 44% - неосознаваемую тревожность. Через 4,5 – 6 мес от начала проведения медицинской реабилитации в раннем восстановительном периоде 45 человек прошли повторный курс в позднем восстановительном периоде. В ходе психодиагностических исследований до лечения были получены следующие результаты: у 9% испытуемых диагностировалась высокие показатели зрительной памяти, у 27% были выявлены низкие значения. В позднем восстановительном периоде из когнитивных функций по-прежнему более всего страдает внимание, но наблюдаются определённые улучшения – только 49% пациентов демонстрируют тяжёлые нарушения внимания. У 22% пациентов доминируют высокие показатели кратковременной и долговременной слухоречевой памяти. Данные, полученные нами в позднем восстановительном периоде до лечения говорят о том, что у 62% пациентов отсутствует депрессивная симптоматика и лишь у 20% отмечается клинически выраженная депрессия. Для пациентов данной группы характерна высокая мотивация на выздоровление (62%). В позднем восстановительном периоде после пройденного курса лечения пациенты демонстрируют следующие результаты: у 13% испытуемых были выявлены высокие, у 10 человек (22%) низкие показатели зрительной памяти. Пациентов с отсутствием депрессии – 64%, с выраженной депрессивной симптоматикой – лишь 13%. Испытуемых с высокой мотивацией к выздоровлению также становится больше (60%). В контексте исследования нас также интересовала динамика показателей когнитивной и эмоционально-волевой сфер пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения на разных этапах реабилитации. Было выявлено, что наибольшая динамика во всех сферах (когнитивной, эмоционально-волевой) наблюдается на раннем восстановительном этапе реабилитации (при р<0,05). У пациентов отмечаются достоверные различия по следующим показателям когнитивной сферы: объему слухоречевой кратковременной (р=0,001) и долговременной памяти (р=0,005), а также памяти на образы (р=0,032), повысились показатели распределения (р=0,004) и переключаемости (р=0,016) внимания. В эмоционально-волевой сфере также отмечается положительная динамика: достоверно различаются показатели депрессии (р<0,01) и осознаваемой тревоги (р=0,002), которая может предотвратить потенциально опасное поведение пациентов, а также повышается мотивации на выздоровление (р=0,002). Можно говорить о том, что подобный эффект реабилитационных мероприятий оказывается достаточно устойчивым, поскольку не обнаружено достоверных различий между показателями, полученными в конце раннего восстановительного этапа и в начале позднего восстановительного этапа (p>0,05). На позднем восстановительном этапе положительная динамика наблюдается только в аффективной сфере пациентов: пациенты отмечают снижение депрессивной симптоматики (р=0,01). Мы предполагаем, что данный факт связан с учетом в большей степени физиологических функциональных резервов и дефицитов пациентом, а также с отсутствием полноценной психокоррекционной работы в рамках медико – психологической реабилитации, минимальным объемом психологических интервенций, не в полной мере учитывающих особенности волевой стороны личности, что, в свою очередь, не позволяет обеспечить наиболее полную реадаптации пациентов к сложившейся ситуации.

ВЫВОДЫ

Необходимость учета особенностей когнитивной и эмоционально-волевой сферы пациентов с постинсультными неврологическими нарушениями определяется: важностью понимания функционирования личности в условиях болезни; ростом частоты и распространенности неврологической патологии; недостаточной эффективностью существующей системы реабилитационных мероприятий в аспекте психологического сопровождения, так как большинство исследований касаются раннего этапа; ограничениями возможности получения психологической помощи в условиях введения медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным. Результаты исследования показали, что в раннем периоде до лечения преобладают тяжелые нарушения внимания, зрительной, кратковременной и долговременной слухоречевой памяти, при этом отсутствуют выраженные симптомы депрессии, наблюдается высокая мотивация на выздоровление. После прохождения курса медицинской реабилитации несмотря на улучшение показателей зрительной памяти сохранились нарушения внимания и кратковременной/долговременной слухоречевой памяти. При этом у большинства пациентов отсутствует депрессивная симптоматика, остаются высокими показатели мотивации на выздоровление. Через 12-18 месяцев после перенесенного инсульта для пациентов до начала реабилитационных мероприятий характерно сохранность зрительной памяти, нарушения внимания, кратковременной / долговременной слухоречевой памяти, отсутствие депрессивной симптоматики и высокая мотивация на выздоровление. Таким образом, выявленные особенности когнитивной и эмоционально-волевой сфер постинсультных пациентов определили «мишени» для проведения комплексной медико – психологической интервенции на разных этапах восстановительного лечения. В перспективе расширение выборки исследования и учет всех этапов реабилитации позволит выйти на оригинальную концепцию потенциалов и ресурсных возможностей постинсультного пациента и стать основой для создания оригинальных реабилитационных программ и рекомендаций по сохранению здоровья, что будет способствовать снижению риска развития негативных последствий заболевания.