Возможности и ограничения информационных онлайн программ в качестве инструментов психологической самопомощи

Тимошкина Алина Алексеевна кандидат психологических наук сертифицированный практикующий и обучающий психоаналитик, Центр Психотерапии и Психоанализа и Международная Школа группового психоанализа 117556, Россия, Московская область, г. Москва, ул. Фруктовая, 8 Timoshkina Alina Alekseevna PhD in Psychology certified psychoanalyst and teacher of psychoanalysis at Center for Psychotherapy and Psychoanalysis and International School of Group Psychoanalysis 117556, Russia, Moskovskaya oblast', g. Moscow, ul. Fruktovaya, 8 alinatimoshkina@yandex.ru

Гарайшина Эльвира Маратовна психолог 142717, Россия, Московская область, пос. Развилка, ул. Нет, 41 Garaуshina Elvira Maratovna psychologist 142717, Russia, Moskovskaya oblast', pos. Razvilka, ul. Net, 41 egarayshina@gmail.com

Введение

На сегодняшний день все большую популярность приобретает так называемая онлайн психотерапия и, согласно исследованиям, некоторые психологические программы достаточно эффективны ^{[20, 21]}.

Несмотря на то, что подобные услуги очень популяризованы, почти нет экспериментально-психологических данных о том, какие психические свойства и личностные качества развиваются в образовательном онлайн процессе. Тем не менее авторы подобных программ утверждают, что повышается функционирование участников во многих жизненных сегментах: сфера отношений, здоровья, успешная социализация. До сих пор считалось, что результаты в личностном саморазвитии возможны через совместную рефлексивную работу специалиста-психотерапевта и клиента.

Наше исследование будет направлено от обсуждения возможных вариантов изменения жизненных стратегий личности в разных направлениях психотерапии к рассмотрению того, как подобные перемены могут осуществляться самостоятельно в результате взаимодействия участников с психологическими программами самопомощи. Актуальность анализа подобных инструментов обусловлена тенденцией к увеличению числа пограничных расстройств ^[13]. При доказательстве эффективности психологических онлайн проектов появляется перспектива для обсуждения возможных вариантов их применения в современной психотерапии.

Теоретическая часть

Разные психотерапевтические модальности ставят отличающиеся цели от альянса «психотерапевт - клиент». Например, в психоанализе – помощь «нарастить» в психологической реальности клиента аналитическую рефлексию, в подходе К. Роджерса – эмпатическое понимание другого человека, в гештальт-терапии – достижение более полного осознания себя. Безусловно, вышеуказанными целями не ограничиваются задачи личностного развития. Однако все подходы объединяют уникальные объектные отношения, в которых первоначально задачи терапии решаются профессиональными и личностными компетенциями психотерапевта и завершаются их «встраиванием» в картину мира клиента. Так, автор научно-популярной работы «Психотерапия: что это?» Д. Зейг пишет: «Этот процесс происходит в рамках профессиональных отношений, характеризующихся наличием договорных обязательств между участвующими сторонами, доверительностью и эмпатией. В ходе процесса в центре внимания эксплицитно или имплицитно оказываются личность клиента, техника психотерапии или и то, и другое. В результате происходят устойчивые изменения в многочисленных сферах жизни клиента...» ^{[6, c. 23]}.

Процесс «наращивания» адаптивных интеллектуальных конструктов описал Л.С. Выготский в теории ближайшего развития ^[4]. Основополагающим тезисом в фокусе исследуемой нами темы является то, что развитие важных психических функций происходит во взаимоотношении «ребенок - взрослый», то есть обучаемость происходит исключительно в объектных отношениях. Так, помимо интеллектуальной сферы развивается мотивационно-волевая, эмоциональная, фрустрационная толерантность к преодолению выхода из зоны актуального развития в зону ближайшего развития.

«Вещи не меняются от того, что мы их мыслим, но аффект и связанные с ним функции изменяются в зависимости от того, что они сознаются. Они становятся в другое отношение к сознанию и к другому аффекту, и, следовательно, изменяется их отношение к целому и его единству» ^[5]. Безусловно, мы предполагаем, что саморазвитие человека возможно. Так, Ф.Е. Василюк писал о «самостроительстве» личности, указывая, что таковые происходят «в условиях трудного существования» ^[3]. Однако подобный процесс по мнению В.В. Столина, изучавшего самосознание, возможно в процессе интериоризации, когда в картину мира «встраивается» опыт «других», представлений, норм, ценностей ^[15].

Об этом также в психоаналитических трудах писал О. Кернберг, исследуя клинические случаи и утверждая, что устойчивые динамические изменения функционирования происходят в объектных отношениях «терапевт - пациент» ^[7]. Такой альянс - это сотрудничество личностной организации всех его участников на трех уровнях психической системы: ид, эго и супер-эго. Ид – полностью бессознательный, имеющийся у человека с рождения, фундаментальный компонент личности, содержит инстинктивные формы поведения. Ид - психодинамическая матрица, создающая структуры – Эго и Супер-Эго. Эго отвечает за тестирование реальности, удовлетворяя инстинкты Ид в социально признанных рамках. Супер-Эго отвечает за идеалистические стандарты, интернализированные родительскими фигурами.

Структурные сдвиги в психоанализе являются следствием осознания бессознательных конфликтов. Российскими учеными-психоаналитиками С.М. Федоровой и А.В. Россохиным было проведено исследование, которое подтвердило, что «реорганизация пространства внутренних объектных отношений, приводит к интрапсихическим изменениям личности, а именно: при увеличении показателя психической инстанции Эго уменьшаются показатели психических инстанций Супер-Эго и Ид» ^[16].

Описание процесса внутренней психической реструктуризации от неосознаваемых примитивных процессов новорожденного к формированию основы для идентичности принадлежит М. Кляйн и ее последователям. Основной путь такой сложной эволюционной трансформации в личностной психической реальности происходит в результате интроекции внешнего объекта внутрь Эго, которое затем идентифицируется с частью или со всеми его свойствами ^[9].

«Где было Ид, должно стать Эго» ^[18]. Через конструирование целостного объекта в психическом пространстве пациента осваивается уникальный опыт амбвивалетного восприятия действительности, развивается способность переносить тревогу, выдерживать агрессию.

Однако в психологических программах самопомощи исключаются та часть диалога, в котором участвует «живая» профессиональная сторона. Вместо психолога или психотерапевта пациент «контактирует» с определённым алгоритмом интервенций. Первыми программами самопомощи можно считать книги с рекомендациями по определенной тематики, написанные психологами или психотерапевтами. Так например, в статье «Терапия самопомощи» авторы приводят интересные исследования, связанные с книгой для родителей «Обучение туалету менее, чем за один день» ^[22]. Как оказалось, четверо из пяти матерей успешно приучали детей к туалету под непосредственным руководством психотерапевтов и только одна могла достичь таких же результатов самостоятельно, следуя профессиональным рекомендациям из книги. Авторы приходят к выводу, что зачастую интервенции, которые станут полезными и эффективными в психотерапевтическом процессе, могут не приводить к результатам в руководствах самопомощи.

Таким образом, для подобных психологических программ, в которых исключен альянс с профессионалом, нужен особый алгоритм работы с мышлением.

В 2016 году в журнале «Администрирование и политика в области психического здоровья и психиатрических исследований» были опубликованы результаты глобального исследования ^[21]. Авторы доказали, что программы самопомощи, которые позволяли участникам проходить терапию самостоятельно, также эффективны, как и психотерапия с терапевтом. В основу всех подобных программ были включены методики из когнитивно-поведенческой терапии, отправной точкой которой является теория личности, связанная с внутренними когнитивными структурами – схемами, сформированные под влиянием прошлого опыта. При негативных переживаниях активизируются дисфункциональные схемы, тогда как позитивные менее доступны. Особенно такое часто происходит при депрессии, тревоге, приступах паники и навязчивых мыслях. Каждый тип схемы имеет свои функции. «Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием; аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемы имеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении или направлении тех или иных действий» ^[1].

Осмыслить дисфункциональные схемы и действовать более реалистично помогает когнитивный терапевт, основная работа которого – реинтерпретировать образ жизни пациента, чтобы помочь ему распознавать, понимать и исправлять мысли, приводящие к болезненным ощущениям и саморазрушительным привычкам.

Прежде, чем перейти к эмпирической части исследования, хотелось бы

указать на пять критериев, которые определили эффективность работы с пациентами с симптоматикой пограничного расстройства личности: 1) структурированный подход, 2) пациента поощряют к принятию ответственности за свои действия, 3) психотерапевт помогает установить связь между чувствами и событиями, 4) роль психотерапевта активна, 5) психотерапевт обсуждает случаи с другими (исследуя собственные реакции) ^[13].

Мы можем предположить, что первые три характеристики (структура интервенций, ответственность клиента, определение взаимосвязи между чувствами и событиями) в программе самопомощи вполне могут быть реализованы автоматизированным алгоритмом, благодаря важному компоненту, который является опорной конструкцией в любой модальности психотерапии, и особенно было обозначено в психоаналитическом подходе, – это наблюдающее Эго пациента. Вступая в контакт с терапевтом, оно помогает пациенту комментировать и описывать свои переживания, самостоятельно стараясь понять себя. Вероятно, реструктуризация или ослабление дисфункциональных схем у участников может происходить благодаря активизации наблюдающего эго.

Таким образом, программа самопомощи – это информационный онлайн продукт, позволяющий участнику корректировать конкретные модели мышления в процессе самостоятельной психологической работы с определенным автоматизированным алгоритмом интервенций.

Эмпирическая часть

В теоретической части нашего исследования мы показали, что основные изменения жизненных стратегий пациента происходят в результате уникального терапевтического альянса «психотерапевт - пациент». В процессе интроецирования опыта объектных отношений картина мира обогащается новыми вариативными возможностями поведенческих стратегий. Однако последние исследования доказали, что при самостоятельном прохождении психологических программ самопомощи их участники достигали таких же результатов, что пациенты психотерапии. В основе таких тренажеров лежат алгоритмы когнитивно-поведенческой терапии, которые рассматривают личность как набор активизирующихся когнитивных схем. Выявление дисфункциональных умопостроений и их ослабление позволяет обогатить опыт более адаптивными жизненными стратегиями.

В нашем исследовании мы предполагаем, что современные онлайн программы психологической самопомощи способны создавать в структуре психики человека когнитивные конструкты, позволяющие формировать устойчивость к жизненным трудностям, адекватно отвечать на вызовы современности.

Объект исследования – участники психологической программы самопомощи «Master Kit», созданная российской компанией «Супер-Эго».

Предмет – когнитивные схемы участников психологических программ самопомощи, определяющие жизненные стратегии.

Цель: выявить изменения, происходящие в когнитивных схемах в ходе использования программы самопомощи «Master Kit».

Гипотеза: психологические программы самопомощи способны создавать более адаптивные схемы для обработки внешнего контекста, образуя новые поведенческие реакции на происходящее.

Выборка и организация исследования

Процедура отбора проходила в три этапа. В выборку были включены мужчины и женщины, в возрасте от 25 до 55 лет, со средне-специальным или высшим образованием.

На первом этапе всем желающим участникам будущего эксперимента были разосланы анкеты, позволяющие продиагностировать психологические возможности участия в исследовании (оценка невротического состояния, уровень тревожности, отсутствие депрессии).

Анкета состояла из трех опросников: Спилбергера-Ханина, измеряющую шкалу тревожности, «шкала депрессии» Бека и Яхина-Менделевича, позволяющие продиагностировать невротические состояния.

На втором этапе из общей выборки были отобраны 44 респондента, набравшие допустимые (нормативные, либо незначительно выходящие за нормативные показатели методик) значения по шкалам опросников. Они были направлены на клиническое интервьюирование у врача-психиатра. Кроме того, участники предоставляли справку от врача-психиатра по месту жительства о том, что не состоят в учетной группе по психическому расстройству. В результате были отобраны участники без выраженных психических расстройств и не имеющих истории наблюдений у врача-психиатра.

На третьем этапе участников эксперимента поделили на две группы (одинаковые по возрасту и образованию): на экспериментальную – в нее вошли 22 человека, и контрольную – также 22 человека.

Участникам экспериментальной группы был предложен бесплатный доступ к методике «Master Kit», на котором проходило обучение в течение шести месяцев. Комплексное тестирование, позволяющие замерить психологические изменения участников, проходило в начале исследования, спустя три месяца и спустя шесть месяцев после начала эксперимента.

Контрольная группа в обучении не участвовала, проходила комплекс замеров в начале исследования и спустя шесть месяцев. Диагностирование контрольной группы через три месяца (как в экспериментальной) не проводилось, чтобы не влиять на процесс и результаты исследования.

Методики

Для реализации цели был сформирован методический комплекс, включивший следующие диагностические материалы:

1. Опросник интуитивного стиля Эпстайн. Измеряет предпочтение личности опираться на рациональные или аффективные схемы восприятия действительности.

2. Тест А. Эллиса (методика диагностики иррациональных установок) позволяет определить компоненты оценочности, директивного долженствования в психической конституции личности.

3. Тест антиципационной состоятельности (прогностической компетентности В.Д. Менделевича). Оценивает способность личности предвосхищать ход событий, прогнозировать развитие ситуаций и собственные реакции на них.

4. Опросник «Шкала депрессии Бека» (BDI). Позволяет выявить неадаптивные когниции, определяющие значимые симптомы депрессии.

Методы анализа данных

В корреляционном анализе были использованы критерии Вилкоксона для зависимых выборок и Манна-Уитни для независимых выборок.

Результаты и обсуждение

Вначале было проведено изучение влияния современной он-лайн программы психологической самопомощи на изучаемые переменные с помощью Т-критерия Вилкоксона, который позволяет выявить значимые сдвиги при повторных измерениях, то есть в ситуации зависимых выборок.

В результате проведенных сравнений были выявлены значимые сдвиги в экспериментальной группе у переменных: использование интуиции между исходным уровнем и уровнем после формирующего эксперимента (Т=60 при р=0,048); шкала депрессии между исходным уровнем и срезом в середине эксперимента (Т=28 при р=0,004), уровнем после формирующего эксперимента (Т=23,5 при р=0,002); шкала когнитивно-аффективных проявлений между исходным уровнем и срезом в середине эксперимента (Т=19,5 при р=0,007), уровнем после формирующего эксперимента (Т=33 при р=0,013); шкала соматических проявлений между исходным уровнем и уровнем после формирующего эксперимента (Т=10,5 при р=0,008).

Рисунок 1. Диаграмма значимых сдвигов в экспериментальной группе

На диаграмме, обобщающая результаты значимых сдвигов по всем диагностическим материалам в экспериментальной группе, видно, что с помощью современной онлайн программы психологической самопомощи было достигнуто повышение уровня использования интуиции, а также снижение уровня депрессии, когнитивно-аффективных проявлений и снижение соматических проявлений. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии онлайн программы психологической самопомощи на участников.

В контрольной группе было проведено 2 замера, однако проведенный Т-критерий Вилкоксона значимых сдвигов не показал (Приложение 1), что указывает на отсутствие влияния временной характеристики на изучаемые переменные.

Также, для доказательства эффективности программы были проведены сравнения экспериментальной и контрольной группы до и после формирующего эксперимента. Статистический анализ был проведен с помощью U-критерия Манна-Уитни (Приложение 2).

В результате проведенных сравнений были выявлены значимые различия между респондентами экспериментальной и контрольной группы по уровню депрессии (U=157 при р=0,041) и когнитивно-аффективных проявлений (U=157,5 при р=0,045), выявленные после формирующего эксперимента. Заметим, что различий до формирующего эксперимента не было выявлено ни по одной переменной, что указывает на однородность выборки по изучаемым психологическим характеристикам.

Рисунок 2. Диаграмма значимых различий в уровне депрессии и когнитивно-аффективных проявлениях между экспериментальной и контрольной группами

Таким образом, наша гипотеза о том, что психологические программы самопомощи способны создавать в структуре психики человека когнитивные схемы, позволяющие формировать устойчивое отношение к жизненным трудностям, подтвердилась. Значимые сдвиги в экспериментальной группе наблюдаются в опроснике «Шкала депрессии Бека» по показателям: шкала депрессии и шкала когнитивно-аффективных проявлений. Согласно другим показателям различия между экспериментальными и контрольной группами не выявились.

В зависимости от психотерапевтической модальности в самом понятии депрессия обозначаются принципиально разные причины ее возникновения. В рациональной-эмотивной терапии указывается на наличие компонента, содержащий различного рода «долженствования» (так называемое must-урабаторное мышление) ^[8]. В психоанализе – особый акцент на роле детских утрат ^[19] и наличие обвинительных родительских объектов в генетическом анамнезе ^[11], в экзистенциональном подходе - потеря фундаментальной мотивации и активного персонального действия ^[17]. А. Бек полагал, что в основе депрессии лежит «когнитивная триада»: негативные базисные убеждения относительного собственного «Я», окружающего мира и негативный взгляд на будущее ^[2].

Полимодальный взгляд на структуру депрессии позволит нам понять, какие происходят изменения в психическом пространстве участников, получившие низкие показатели по шкале депрессии Бека после прохождения программы. Согласно результатам по тесту Эллиса, алгоритм программы не снимает напряжения с директивного долженствования в психической конституции личности. Другим компонентом появления депрессии, согласно теории «когнитивная триада», является негативное отношение к будущему. Однако результаты теста, замеряющую антипационную состоятельность (способность предвидеть развитие событий), также не выявили значимых изменений. В том числе результаты опросника интуитивного стиля Эпстайн не обнаружили очевидных значений в психологических конструктах, связанных с самооценкой, флюидным и эмоциональными интеллектами, толерантностью к неопределенности. Надежность и согласованность выше указанных показателей со шкалами интуитивного стиля была доказана в результате исследования, проведенного Т.В. Корниловой и С.А. Корниловым ^[10].

Таким образом, программа самопомощи реструктуризирует когнитивные пласты психической реальности, связанные исключительно с эмоциональными (аффективными) переживаниями. Когнитивные схемы, имеющие отношения с флюидным интеллектом, со структурами, отражающие отношение личности к временной перспективе, у участников программ остаются неизменными.

Попробуем дать описание, как происходит реструктуризация когнитивных схем в программе самопомощи Master Kit.

Участники программы исследовали внутренние психологические конфликты через онлайн тренажеры в шести сферах: «я и другие», «мои желания», «мои эмоции», «моя индивидуальность», «социальная реализация», «стремление к одиночеству».

В каждом тренажере прописана последовательность работы с чувствами, переживаниями, которые позволяют исследовать пространство внутреннего конфликта и прийти к возможности его разрешения.

Слова, представляющие собой готовый алгоритм программы выделены жирным шрифтом. Слова, произнесенные человеком, в процессе работы с приложением - курсивом. Участник при этом находился наедине с собой. Процесс был записан на видео и после этого транскрибирован.

А: начинаю проработку в тренажере «Страх». Страх (строгого) преподавателя.

Текст тренажера (А. повторяет за тренажером, проговаривает вслух, закрытыми глазами): можно мне было иметь этот страх. Страх – это мой инструмент. Он был мне нужен, я сама его создавала. Можно мне было пользоваться этим инструментом. Зачем?

А: чтобы придумать, как начать разговор с преподавателем.

А. вводит текст в программу: «если у меня будет страх преподавателя, то я смогу придумать, как к нему подойти».

Текст тренажера (А. повторяет за тренажером, проговаривает вслух, закрытыми глазами): можно мне было думать, что, если у меня будет страх преподавателя, я смогу придумать, как к нему подойти. Но только я так думала, это была только моя установка, только моя. Мне можно было пользоваться этой установкой, но она была только моя».

А. повторяет с закрытыми глазами за тренажером 4 раза.

А: Начала испытывать чувство легкости.

Текст тренажера: Чтобы придумать как начать разговор с преподавателем (в настоящем времени) и введите его в поле. Заменяем текст действием.

А вводит: Я разговариваю с преподавателем.

Текст тренажера: Я разговариваю с преподавателем. Что я при этом вижу?

А: Я вижу завершенную сделку. Начала испытывать чувство легкости.

Согласно предварительным условиям работы с программой, при формировании запроса участнику важно сконцентрироваться на телесных ощущениях, что позволяет, вероятно, активизировать наблюдающее эго. «Эго человека есть прежде всего эго телесное», - утверждал З. Фрейд ^[14].

Неоднократное повторение фразы – «Страх – это мой инструмент. Он был мне нужен, я сама его создавала» позволяет осознать ценность отвергаемого чувства, а также установить взаимосвязь интерпретации внешнего контекста событий с внутренним эмоциональным компонентом. Так происходит реструктуризация или ослабление неадаптивных когнитивных схем, базирующиеся на внутренних референтах.

На следующем этапе - «трансформация установки» - участник формирует картину будущего без страха. Таким образом позитивные схемы становятся более доступными для формирования новых эффективных поведенческих стратегий.

Автоматический алгоритм интервенций «Master Kit» помогает участнику установить неэффективную взаимосвязь между интерпретацией внешней реальности и причинами, возникшие в результате сформированных дисфункциональных внутренних компонентов.

В алгоритм программы заложена работа со следующими схемами:

1) когнитивная (страх – это мой инструмент),

2) аффективная (Он был мне нужен, я сама его создавала),

3) мотивационная ( я смогу придумать, как к нему подойти),

4) инструментальная (я разговариваю с преподавателем),

5) регулирующая (Начала испытывать чувство легкости).

Как показали результаты нашего эксперимента, изменения происходят в когнитивной и аффективной схемах.

Выводы

На сегодняшний день отсутствуют в достаточном количестве экспериментально-психологические данные, которые исследуют влияние информационных он-лайн продуктов психологической самопомощи с точки зрения формирования когнитивных конструктов.

Наша гипотеза о том, что психологические программы самопомощи способны создавать в структуре психики человека адаптивные схемы, позволяющие изменять отношение к жизненным трудностям, подтвердилась.

Было доказано, что основные изменения происходят в когнитивной и аффективной структурах, отвечающие за взаимосвязь между внутренними референтами, формирующие убеждения, и восприятием внешних событий. Реструктуризация в позитивные когнитивные схемы позволяет обогатить жизнь участников программы самопомощи новыми эффективными поведенческими стратегиями.

Несмотря на то, что гипотеза подтвердилась, следует отметить: изменения в психическом пространстве происходят на уровне сознательных процессов. В то время как многие терапевтические направления работают еще и с более глубокими структурами личности, которые помогают формировать внутренние опоры для освоения уникального опыта амбивалентного восприятия действительности, развития способности переносить тревогу, выдерживать агрессию.

Однако поскольку в нашей стране терапия с психологом и психотерапевтом доступна далеко не всем из-за ограниченных финансовых возможностей или недостаточного уровня доверия к этому процессу, то инструменты психологической самопомощи могут стать одним из востребованных направлений в современной психотерапии.

Приложение 1

Таблица «Результаты сравнения переменных по трем срезам в экспериментальной группе»

Примечание: * при р<0,05; ** при р<0,01

Приложение 2

Таблицы «Результаты сравнения переменных по двум срезам в контрольной группе»

Приложение 3

Таблица «Результаты сравнения экспериментальной и контрольной групп»

Примечание: * при р<0,05; ** при р<0,01