Отношение больных шизофренией к совершенному общественно опасному деянию в условиях принудительного лечения

Пенявская Анастасия Владимировна соискатель, кафедра генетической и клинической психологии, Томский государственный университет 634050, Россия, г. Томск, пр. Ленина, 36 Penyavskaya Anastasiya post-graduate student of the Department of Genetic and Clinical Psychology at Tosmk State University 634050, Russia, g. Tomsk, pr. Lenina, 36 a.penyavskaya@gmail.com Другие публикации этого автора

Мещерякова Эмма Ивановна доктор психологических наук доктор психологических наук, профессор, Томский государственный университет 634050, Россия, г. Томск, пр. Ленина, 36 Meshcheryakova Emma Ivanovna Doctor of Psychology Doctor of Psychology, Professor at Tomsk State University 634050, Russia, g. Tomsk, pr. Lenina, 36 mei22@mail.ru Другие публикации этого автора

Введение

Принудительное лечение в отделении специализированного типа психиатрического стационара назначается лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. В такие отделения попадают пациенты, совершившие общественно опасные деяния и представляющие значительную опасность из-за склонности к совершению новых деяний. Исследования многих авторов свидетельствуют, что среди психически больных, совершивших ООД и поступивших на лечение в такие отделения, около 45% страдают шизофренией ^[1].

Особенностью отделения специализированного типа является более широкое и дифференцированное применение различных методов лечения и реабилитации пациентов. Важнейшей составляющей на всех этапах принудительного лечения и реабилитации является психологическое сопровождение. Совершающие ООД больные шизофренией отличаются специфическими особенностями – не только клинико-психопатологическими, но и психологическими, что во многом обусловливает значительные сложности в осуществлении лекарственной терапии, социальной адаптации и реабилитации. В работах, посвященных изучению больных шизофренией, отмечается, что в их мотивационной сфере представлены бессознательные компоненты, выявляется существенное снижение или даже отсутствие критики к своему состоянию и произведенному противоправному действию как следствие нарушения сознания, восприятия, мышления, умственной работоспособности, а в конечном итоге и самой личности ^{[2, 3, 4]}. Перечисленные особенности предопределяют необходимость более индивидуального и одновременно максимального комплексного подхода к психологическому сопровождению принудительного лечения. Сроки пребывания в отделении специализированного типа продолжительны и необходимым условием его отмены является положительная динамика психического состояния и снижение социальной опасности больных. Прогноз поведения больных после окончания принудительного лечения и уровень их общественной опасности напрямую связан с целым комплексом психологических и клинико-психопатологических характеристик, изучение которых в различных аспектах представляет большую актуальность.

Предметом данного исследования является отношение к совершенному общественно опасному деянию больных шизофренией в условиях принудительного лечения, так как в настоящее время исследования в этой области характеризуются дефицитом эмпирических данных. В отечественной клинической психологии и судебной психиатрии принято изучать отношение к совершенному деянию основываясь на клиническом понятии «критичность». Исследуя больных шизофренией с криминальным анамнезом, современные авторы описывают отношение больных к совершенному ООД используя следующие формулировки: «у пациента отмечается формальная критика к совершенному ООД», «больной характеризовался отсутствием критического отношения к совершенному ООД», «критика пациента к правонарушению частичная» и т.п. ^{[2, 4, 5]}. Применение таких описательных характеристик с использованием понятия «критичность» не дает четкого понимания особенностей восприятия больным совершенного им деяния. Исследователи часто сталкиваются с методологической неразработанностью и недифференцированностью понятия «критичность» ^[3]. В судебно-психиатрическом контексте под критикой понимают когнитивный аспект отношения к явлению - осознает ли больной и соглашается ли он с тем, что совершил ООД. Б. В. Зейгарник (1986 г.), изучая вопросы критичности как фактора личностной сохранности, считает показатель критичности доминирующим и характеризующим, наряду с другими показателями, сохранность личностно-мотивационной сферы человека. У больных шизофренией некритичность проявляется в отсутствии адекватного отношения к своему состоянию, к предлагаемому лечению, неспособности выстраивать отношения с лечащим врачом и медицинским персоналом, неадекватности оценки произведенного противоправного действия ^{[2, 4]}.

Об отношении к противоправному деянию у здоровых лиц упоминается в контекстах юридических наук и судебной психиатрии, где отмечается, что отношение к правонарушению рассматривается через понятие «внутренняя картина преступления» ^{[6, 7]}. Исследователи отмечают, что в центре структуры внутренней картины преступления находятся психологические особенности личности ^[6]. В психологическом плане ВКП рассматривается как «сложный комплекс правосознания, представлений и идей, своеобразно отражающихся в психике человека» ^[6]. ВКП зависит от особенностей личности, от глубины осознания и переживания содеянного, от положения человека в семье, в обществе, в преступной группе. Основными составляющими внутренней картины преступления, по мнению Васильева В.Л. (2012 г.), являются: 1) объективные проявления преступной деятельности; 2) уровни эмоционального реагирования личности на преступление; 3) уровень интеллектуального развития; 4) особенности личности; 4) жизненный и профессиональный опыт индивида. Особенно важную роль в формировании ВКП играет эмоциональное отношение личности к совершенному преступлению и прогнозирование своей дальнейшей судьбы ^{[6, 7]}.

Поскольку в основе преступления лежат субъективные факторы: корысть, неприязнь, а в основе общественно опасного деяния – психопатологические факторы и механизмы, то исследовать отношение к противоправному деянию больных шизофренией только через внутреннюю картину преступления некорректно ^[8]. Поэтому представляется актуальным изучение отношения к ООД больных шизофренией с опорой на теорию отношений В.Н. Мясищева, который первым в отечественной психологии поставил вопрос о связи психологических отношений с основными группами психологических явлений: процессов, состояний и свойств личности ^[9]. Этот вопрос имеет принципиальное значение для нашего исследования, поскольку именно психологическое отношение к общественно опасному деянию больных шизофренией представляется нам таким психологическим образованием, которое играет наиболее важную роль в регуляции социального поведения, понимании причин пребывания на принудительном лечении, формировании адекватной картины заболевания. По мнению В.Н. Мясищева (1982 г.) отношения личности к окружающей действительности организуются в сложную устойчивую структуру, содержательные особенности которой выступают важнейшими характеристиками психологического склада личности. Наиболее характерными проявлениями психологических отношений субъекта выступают его суждения и поступки, выражающие субъективную оценку объектов отношений и позицию субъекта в системе связей с окружающими ^[9].

Отношение к общественно опасному деянию интегрирует все психологические категории – это и осознание совершенного ООД больным, понимание его роли и влияния на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с противоправным деянием. Любое психологическое отношение имеет свою структуру и содержит три компонента – эмоциональный, мотивационно-поведенческий и когнитивный, содержание которых должно быть оправдано целью и условиями психологического исследования. ^[8].

Исходя из представлений о внутренней картине преступления (Васильев В.Л., 2012 г.) и о психологических отношениях личности к окружающей действительности (Мясищев В.Н., 1982 г.) в представляемом исследовании выделены компоненты отношения к общественно опасному деянию больных шизофренией. Представим содержание компонентов: эмоциональный – эмоциональные переживания, обусловленные осознанием совершения противоправного деяния, наличие или отсутствие чувства вины, обиды, сожаления; мотивационно-поведенческий – изменения в мотивационной сфере или возникновение новых мотивов, которые вызваны осознанием совершения общественно опасного деяния, наличие или отсутствие коррекции планов на будущее; когнитивный – особенности восприятия своего деяния, логические оценки его характера, причин и последствий.

Научная проблема заключается в отсутствии системного анализа отношения к общественно опасному деянию больных шизофренией, что и определило актуальность данного исследования.

Новизна исследования заключается в выявлении особенностей отношения больных шизофренией к общественно опасному деянию, взаимосвязей компонентов отношения к ООД, определении его типологии, что позволит дополнить концептуальные и методические основы дифференцированной оценки и прогноза риска повторных общественно опасных деяний больных шизофренией с криминальным анамнезом.

Цель исследования – изучение отношения больных шизофренией к совершенному общественно опасному деянию в условиях принудительного лечения.

Было сделано предположение, что отношение больных шизофренией к совершенному общественно опасному деянию имеет специфические особенности и определяет структуру психологического сопровождения. В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования: выявить взаимосвязи между структурными элементами отношения к совершенному деянию; определить типологию отношения к ООД у исследуемой выборки.

Выборка и методы исследования

Проведено обследование 62 больных шизофренией в состоянии устойчивой лекарственной ремиссии, проходящих стационарное принудительное лечение в отделении специализированного типа психиатрической больницы.

В большинстве случаев общественно опасными деяниями респондентов явились убийства, нанесение тяжких, либо легких телесных повреждений, а также кражи и насильственные действия сексуального характера. Соотношение ООД в данной выборке пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Соотношение исследуемой выборки по характеру общественно опасных деяний

Из таблицы 1 видно, что выборку составили респонденты, совершившие ООД: против личности – 40 (64%) человек, против собственности – 20 (33%) человек, против здоровья населения – 2 (3%) человека.

Для изучения психологического отношения к общественно опасному деянию было разработано структурированное интервью согласно содержанию его структурных компонентов. Эмоциональный компонент выявлялся через эмоциональные переживания респондента, обусловленные осознанием совершения им деяния (чувства вины, обиды, сожаления). Когнитивный компонент выявлялся через особенности восприятия респондентом совершенного общественно опасного деяния, понимание его причин и последствий. Мотивационный компонент определялся через понимание респондентом необходимости коррекции планов на будущее с учетом факта совершения деяния. В ходе интервью респондентам предлагались вопросы открытого и закрытого типа, касающиеся ситуации пребывания на принудительном лечении, их отношения к совершенному ООД и планов на будущее. В соответствии с поставленными задачами ответы всех респондентов были проанализированы и обобщены в группы. Для обработки и анализа данных использовались следующие методы статистики: анализ таблиц сопряженности, кластерный анализ, критерий Хи-квадрат Пирсона. Анализ данных производился с помощью статистических программ "Statistica 12.0".

Результаты исследования

В таблице 2 представлены результаты структурированного интервью, раскрывающие отношение к общественно опасному деянию.

Таблица – 2 Ответы пациентов на вопросы структурированного интервью, объединенных в группы

Из таблицы 2 видно, что большинство ответивших – 25 (40%) респондентов считают виновными в совершенном деянии других людей (родственников, друзей, знакомых, полицейских и т.д.). Пациентов, которые осознают чувство вины и сожалеют о содеянном – 19 (30%) человек; тех, кто не испытывает чувство вины и считают, что ООД произошло из-за влияния алкоголя или наркотиков – 10 (16%) человек; пациентов, которые формально согласны с решением суда – 8 (13%) человек. Большинство респондентов – 41 (66%) человек считает, что назначенное им принудительное лечение несправедливо; 28 (45%) респондентов считает, что принудительное лечение никак не повлияет на их будущее. Анализ ответов респондентов также показал, что переживание чувства обиды на себя в связи с совершением ООД у больных шизофренией на принудительном лечении наблюдается у 22 (35%) пациентов, отсутствие чувства обиды отмечается у 24(38%) пациентов и переживание чувства обиды на других – у 16 (26%) пациентов. Полученные результаты указывают на то, что большинство респондентов не согласны с пребыванием на принудительном лечении в отделении специализированного типа психиатрического стационара, так как они не считают себя виновными в совершении тяжкого деяния и не сожалеют об этом. Данный факт подтверждает положение о том, что большинство больных шизофренией в силу психического состояния не способны адекватно относиться к своему поведению, критично оценивать свою деятельность и ее результаты.

С целью выделения групп респондентов в соответствии с их отношением к общественно опасному деянию был проведен кластерный анализ по методу Уорда. Предполагалось, что анализ докажет предположение о том, что группирование пациентов зависит от структурных компонентов отношения к ООД, на основе которых структурированы вопросы интервью. В результате группирующего кластерного анализа выборка пациентов была разделена на три группы (в первый кластер вошли 20 респондентов, во второй – 20 респондентов и в третий – 22 респондента). На рисунке 1 показана дендрограмма по результатам кластерного анализа, типологизируещего выборку больных шизофренией в соответствии с их отношением к совершенному общественно опасному деянию.

Рисунок 1 – Результаты кластерного анализа отношения к общественно опасному деянию больных шизофренией

Для расширения интерпретационных возможностей полученных результатов был проведен анализ сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью. Интерпретация выделенных групп осуществлялась с применением таблиц сопряженности на основе критерия Пирсона Хи-квадрат. Первый кластер, условно названный нами «Не виновен в ООД», включает респондентов, которые характеризуется следующими особенностями: они не осознают чувство вины за совершенное особо тяжкое деяние, винят в совершении ООД родственников, соседей, полицию. Для них характерно испытывать обиду на других людей. Они считают, что пребывание в психиатрическом стационаре на принудительном лечении несправедливо и отрицательно повлияет на их будущее. Большинство респондентов исследуемой выборки не способны адекватно относиться к совершенному ими общественно опасному деянию, для них характерно перекладывание ответственности за содеянное на других лиц. Это определяет непонимание причин пребывания в психиатрическом стационаре на принудительно лечении и формирует отрицательное к нему отношение. Отсутствие таких чувств как вина и обида свидетельствует о нарушении эмоциональной сферы и снижении критики к своему противоправному поведению.

Во второй кластер, условно названный нами «В ООД виновен алкоголь и наркотические вещества», вошли респонденты, которым свойственно отсутствие переживания чувств обиды и вины за содеянное, они винят в совершении ООД влияние алкоголя и наркотических веществ. Для пациентов характерно считать несправедливым пребывание в психиатрическом стационаре на принудительном лечении, видеть отрицательное влияние принудительного лечения на свое будущее или относиться к этому безразлично. Неспособность больных шизофренией к формированию адекватных представлений о совершенном общественно опасном деянии на эмоциональном, интеллектуальном и мотивационном уровнях обусловлена когнитивными, аффективными нарушениями.

Третий кластер, условно названный нами «Виновен в ООД», состоит из респондентов, которые характеризуются осознанием и переживанием чувства вины и сожаления за совершенное общественно опасное деяние, переживанием чувства обиды на себя за содеянное. Они считают справедливым назначенное принудительное лечение в психиатрическом стационаре и видят его положительное влияние на будущее. Понимание причин и последствий пребывания на принудительном лечении, адекватность эмоциональных переживаний указывает на относительную сохранность эмоциональной, мотивационной сферы и когнитивных функций.

Проведенный анализ сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью представлен в таблице 3.

Таблица – 3 Результаты анализа сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью

Анализ сопряженности ответов на вопросы структурированного интервью показал, что среди пациентов, сожалеющих о совершении ООД и осознающих чувство вины 17 (27%) респондентов переживают чувство обиды на себя за содеянное; 16 (26%) респондентов считают, что справедливо находятся на принудительном лечении, 11 (17%) респондентов считают, что принудительное лечение положительно повлияет на их будущее. Способность адекватно относиться к совершенному ООД обуславливает наличие таких чувств как обида и вина. Это свидетельствует об относительной сохранности эмоциональной сферы респондентов исследуемой выборки. Положительное отношение к пребыванию на принудительном лечении определяется не только осознанием совершенного общественно опасного деяния, но и пониманием причин нахождения в психиатрическом стационаре на лечении, что указывает на относительную сохранность мотивационной сферы.

Среди пациентов, которые не переживают чувство вины в связи с совершенным ООД 20 (32%) респондентов не ощущают чувство обиды, 32 (52%) респондента считают, что не справедливо находятся на принудительном лечении, 15 (24%) респондентов считают, что принудительное лечение отрицательно повлияет на их будущее, 17 (27%) респондентов считают, что принудительное лечение никак не повлияет на их будущее. Большинство респондентов данной выборки не способны адекватно относиться к содеянному, что определяет непонимание причин пребывания в психиатрическом стационаре на принудительно лечении и отрицательное к нему отношение. Обусловлено это патопсихологическими особенностями больных шизофренией: снижением критичности к своему поведению, нарушением эмоциональной и личностно-мотивационной сферы.

Среди тех, кто переживает чувство обиды на себя 17 (27%) человек считают, что справедливо находятся на принудительном лечении и 13 (21%) человек считают, что принудительное лечение положительно повлияет на их будущее. Способность респондентов признавать свою роль в совершении общественно опасного деяния и адекватно относиться к назначенному лечению указывает на относительную сохранность личностно-мотивационной сферы. Среди пациентов, которые испытывают обиду на других лиц – 14 (23%) человек считают, что не справедливо находятся на принудительном лечении, 12 (19,35%) человек считают, что принудительное лечение отрицательно повлияет на их будущее. Те пациенты, которые перекладывают ответственность за совершенное деяние на других лиц, не видят причин пребывания в стационаре и воспринимают его влияние на свое будущее - отрицательно. Неспособность больных шизофренией критично оценивать и осознавать свою роль в совершении ООД свидетельствует о нарушении эмоционально – личностной сферы.

Выводы

Проведенное исследование больных шизофренией, находящихся на принудительном лечении, выявило взаимосвязи структурных компонентов отношения к совершенному общественно опасному деянию. Это позволило выделить три типа отношения к ООД, которые были условно названы: «Не виновен в ООД», «В ООД виновен алкоголь или наркотические вещества», «Виновен в ООД». В качестве критериев определения типов выступили: чувства обиды и вины за совершенное деяние, справедливость пребывания на принудительном лечении, влияние принудительного лечения на будущее, отношения с лечащим врачом и медицинским персоналом.

Для типа отношения к ООД «Не виновен в ООД» наиболее характерным является отсутствие чувства вины и обиды, склонность перекладывать ответственность за совершенное деяние на других лиц, непонимание причин пребывания в психиатрическом стационаре. Для типа «В ООД виновен алкоголь или наркотические вещества» характерно обвинять в совершении опасного деяния влияние алкоголя или наркотиков, отрицательно относиться к пребыванию в психиатрическом стационаре. Тип «Виновен в ООД» характеризуется переживанием чувства вины за совершенное деяние, пониманием причин и последствий пребывания в психиатрическом стационаре на принудительном лечении.

Полученные результаты дают возможность реализовать дифференцированный подход в психологическом сопровождении принудительного лечения больных шизофренией. Выделенные типы отношения к общественно опасному деянию позволяют определить специфику психологического сопровождения таких больных. Психокоррекционная работа в рамках психологического сопровождения направлена на решение комплексных задач: формирование адекватного отношения к совершенному деянию, расширение сферы осознания мотивов противоправного поведения, развитие адекватной самооценки, осознание вины, сожаления о совершенном ООД, формирование установки на социально-приемлемое поведение, а также формирование адекватной картины болезни, выработки у больных мотивации к лечению, обучение пониманию и распознаванию признаков начинающегося обострения, а также признаков остаточной психопатологической симптоматики.

Отношение к совершенному общественно опасному деянию может служить прогностическим критерием оценки состояния больных шизофренией на принудительном лечении.