Проблемы нормативно-правового регулирования оказания первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации

Первичная медико-санитарная помощь (далее – ПМСП) – общепризнанный вид медицинской помощи, который получил широкое распространение в 1978 году, во время проведения Алма-Атинской конференции ВОЗ^[1]. Тогда, сорок лет назад, более 130 стран-участниц и более 60 представителей негосударственных организаций приняли участие в конференции, где первичная медико-санитарная помощь была заявлена как важнейший элемент и первостепенный механизм реализации социальной задачи во всем мире. Существует понимание первичной медико-социальной помощи в «узком» и «широком» смысле. Традиционно, под первичной медико-санитарной помощью в Российской Федерации понимают именно медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторно-поликлинических условиях. Она включает в себя так же противоэпидемические меры, санитарию и медицинское образование всех уровней. В широком же смысле, ПМСП – это деятельность не только медицинских служб, но и учреждений (организаций) по формированию здорового образа жизни и понимание на уровне индивидуума (семьи) значения мер профилактики заболеваний. Первичная медико-санитарная помощь - это помощь «первой» линии, помощь первого контакта специалиста с населением. Уровень ее развития отражает социально-экономическое развитие в стране в целом. К основным задачам данного вида помощи можно отнести помимо диагностики, профилактики и лечения, так же санитарно-гигиенические, противоэпидемические меры, пропаганду здорового образа жизни в т. ч. разъяснение принципов здорового питания ^{[2, с.12]}.

Основным источником правового регулирования ПМСП в России является Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», закрепляющие определение ПМСП и основные положения. Согласно данному закону ПМСП рассматривается как основа всей системы оказания медицинской помощи, включающая в себя меры лечебно-диагностического, санитарно-гигиенического и просветительского характера. Закон определил деление помощи по субъекту оказания, а именно выделил доврачебную, врачебную и специализированную первичную медико-санитарную помощь ^[12]. Интересным представляется рассмотреть условия оказания МПСП. Согласно п.6 ст. 33 рассматриваемого закона ПМСП оказывается в амбулаторных условиях и/или в условиях дневного стационара.

Между тем, Министерство здравоохранения и социального развития издало приказ №543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ №543н), согласно которому помимо указанных в законе условий, ПМСП может оказываться в условиях стационара на дому ^[6]. При этом определяется штатный норматив на одну должность врача-терапевта, врача общей практики и семейного врача, при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, или в условиях стационара на дому. Например, на одну должность врача общей практики (семейного врача) предполагается 20 коек (или 20 больных стационара на дому). Данные нормы вступают в противоречие с приказом №923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"», который определяет на одного врача-терапевта 15 коек, что на 25% менее, нежели согласно приказу №543н. Имеются расхождения этих двух приказов в отношении определения рекомендуемого штатного норматива и для других должностей дневного стационара ^[6,11]. Ниже представлена сравнительная Таблица №1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика рекомендуемого штатного норматива терапевтического дневного стационара (приказ №923н) и дневного стационара (приказ №543н).

Еще одним недостатком правового регулирования ПМСП можно указать отсутствие определения понятия, критериев и условий «стационара на дому». Однако в ряде субъектов Российской Федерации существуют нормативные правовые акты, принятые в соответствии с вышерассмотренными актами, регламентирующие правила оказания ПМСП в условиях стационара на дому.

Их действие ограничивается территорией соответствующего субъекта. Стоит также отметить, что в данный актах также не существует единообразного подхода к определению условий осуществления ПМСП в условиях стационара на дому.

Примером может служить Приказ департамента Здравоохранения Брянской области, который рассматривает стационар на дому как структурное подразделение амбулаторно-поликлинических учреждений или стационаров. Соответственно руководителем стационаров на дому назначается либо заведующий отделением, либо заведующий амбулаторным терапевтическим отделением, либо участковый врач. Руководитель лечебного учреждения на базе которого создается стационар на дому наделяется определяет его структуру, а также оснащение. Однако в данном приказе не содержится положений, закрепляющих специализацию врачей, которые могут входить в такие подразделения. Указывается лишь, что «при лечении пациента – ребенка, лечащим врачом может выступать семейный врач или педиатр ^[4].

В Алтайском крае так же существует приказ профильного органа исполнительной власти, регулирующий организацию стационаров на дому. В нем так же не содержится определения лечащего врача, предъявляемых к нему требований, ограничиваясь указанием «врач-специалист». Финансирование же (медицинское и лекарственное обеспечение), в отличии от Брянской области, осуществляется только за счет территориальной программы государственных гарантий и средств местного фонда ОМС^[2], а так же краевого бюджета. Руководителем подразделения определяется руководитель учреждения в состав которого оно входит ^[3]. Отсутствие четкой регламентации относительно порядка организации и деятельности организаций стационаразамещающих технологий, таких как стационар на дому, на федеральном уровне приводит к отсутствию ясного понимания о принципах ее организации и на региональном уровне. Разграничение полномочий в сфере ответственности между федеральным уровнем и уровнем субъектов дает возможность толковать правила организации данного вида помощи последним по-разному, что приводит к дисбалансу развития стационарозамещающих технологий в России. В результате происходит дихотомия пути организации стационара на дому – централизованный и децентрализованный принцип. Мы это видим в приказах субъектов. В одном случае возможна организация отдельного структурного подразделения, а в другом – введения дополнительных функций в существующие подразделения поликлиник (дневных стационаров, амбулаторных отделений) ^[13].

В связи с эти встает вопрос об организации стационаров на дому в рамках оказания функций врача общей практики и семейного врача. Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ, лечение в стационаре на дому проводит врач-специалист. В данном случае имеет место коллизия правовых норм. Так как врачом стационара на дому является врач терапевт, врач общей практики (далее – ВОП) или семейный врач (далее – СВ), а под врачом-специалистом понимается врач, оказывающий специализированную и высокотехнологическую помощь.

В п. 22 указанного приказа, лечащий врач (он же именуется как «врач-специалист») может проводить консультации с врачами специалистами по профилю заболевания. Нет ясности в понимании и разграничений компетенций в отношении лечащего врача стационара на дому. В выходные и праздничные дни наблюдение осуществляется дежурным врачом, хотя в положениях Федерального закона «об охране здоровья» и номенклатуре специальностей определения «дежурный врач» не существует. Между тем, стоит отметить, что положение о дежурном враче есть в ряде субъектов, в том числе в г. Москве ^[5]. Согласно приказу департамента здравоохранения г. Москвы от 13 марта 2015 г. N 200 "Об организации деятельности дежурного врача в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь", должность дежурного врача должна быть организована в терапевтическом или педиатрическом отделении поликлинике для улучшения качества оказания первично медико-санитарной помощи населению. Одной из функций которого является прием пациентов без записи через электронную систему ЕМИАС^[3].

Еще раз отметим, что согласно Федеральному закону «Об охране здоровья» и подзаконным актам профильных органов исполнительной власти, первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами терапевтами, врачами общей врачебной практики и семейными врачами. Норматив обслуживаемого населения отличается по каждой специальности. Так для терапевта это – 1700 человек, ВОП – 1200, СВ – 1500. Но в п. 4. ст. 33 ФЗ-323 врач общей практики тождественен, по сути, семейному врачу ^[12]. Центры и кабинеты общей врачебной практики, согласно приказу №543н, не различаются в части правил и рекомендованных штатных нормативов с кабинетами и центрами семейной медицины. В номенклатуре должностей медицинских работников согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1183н "Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников" семейный врач тождественен врачу общей практики. Так же согласно положению к приказу Минздрава Российской Федерации от 26.08.92 г. N 237«О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» о переходе к принципам общей врачебной практики прямо сказано, что семейный врач — это «врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом» ^[8].

Не ясно как разграничивать компетенции участкового педиатра и семейного врача в части ответственности наблюдение за детьми на прикрепленном участке. Получается, что приказ №543н регламентирует оказание первичной медико-санитарной помощи не только взрослому населению, как указано в его названии. В части положения касающегося размера прикрепленного населения к семейному врачу указано – «1500 человек взрослого и детского населения» ^[6]. В то же время в приложении №22 этого приказа указано, что участок семейного врача рекомендован в размере 1000 человек взрослого и детского населения. В рекомендованных нормативах приказа Минздрава №112 «О штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики» - рекомендованная численность населения участка ВОП – 1500 человек взрослого населения и 1200 человек взрослого и детского населения.

В положении о порядке оказания педиатрической помощи закреплено, что первичную медико-санитарную помощь оказывает на ряду с врачом педиатром и врач общей практики и/или семейный врач. Но в то же время в рекомендациях по штатным нормативам, должность семейного врача (он же ВОП) не указана. Не ясна ситуация и количеством прикреплённого населения в отношении семейного врача и участкового педиатра, т.к. по рекомендованному нормативу участок педиатра должен быть 800 человек детского населения, а участок врача общей практики (он же семейный врач) 1000 человек взрослого и детского населения. Каков норматив для семейного врача, оказывающего первичную врачебную медико-санитарную помощь исключительно детскому населению в приложении приказана о порядке оказания педиатрической помощи не прописано ^[9].

Одним из принципов оказания медицинской помощи гражданам РФ является территориально-участковый принцип ^[12]. В связи со вступлением в силу приказ №543н утратил силу приказ №584 об организации медицинской помощи по участковому принципу, что позволило разграничить вышеуказанный принцип между видами ПМСП. В нынешней редакции приказа территориально-участковый принцип предусмотрен в доврачебном и врачебном виде помощи. В отношении специализированой первичной медико-санитарной помощи территориально-участковый принцип не предусмотрен ^[6]. Представляется интересным отметить, что приказ №584, утративший силу, участковый принцип был предусмотрен для организации всех видов ПМСП, но деление помощи было только на первую доврачебную, врачебную и неотложную. Само же оказание первичной медико-санитарной помощи приписывалось врачам «терапевтам участковым, педиатрам участковым, врачам общей практики (семейными), акушерам-гинекологам, другим врачам специалистам». Приказ не предусматривал деление врачей «первой» линии (врача «первого» контакта) и врачей-специалистов ^[10].

В приказе №543 указано, что обслуживание на участках доврачебной первичной медико-санитарной помощи оказывается фельдшером фельдшерского здравпункта (далее – ФЗП) или фельдшерско-акушерского пункта (далее – ФАП). Нет указаний на акушера, хотя штатным рекомендуемым нормативом предусмотрена должность акушера в ФАП при наличии 900 и более человек на обсуживаемом участке ^[6].

На участке врача общей практики (семейного врача) предусмотрен помощник ВОП. Штат кабинета врача общей практики (семейного врача) формируется на усмотрение руководителя учреждения, в котором он организован. Согласно приказу №543 рекомендованный норматив штата отделения (или цента) ВОП (СВ) не предусматривает должности помощника врача общей практики ^[6]. Впервые помощник ВОП был указан в приказе Минздрава №350"О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации". В нем было указано о необходимости разработать положение, штатные нормативы и тарифно-квалификационные нормативы в его отношении. В приказе Минздрава №112 помощник врача общей практики был введен в штатное расписание. Правовой статус помощника не определен до настоящего времени в отношении норматива оплаты труда и квалификационных требований ^{[1, с. 89]}.

Таким образом, можно говорить, что нормативно-правовое регулирование первичной медико-санитарной помощи в Российской Федерации имеет ряд особенностей и проблем. Основные положения о ПМСП изложены в Федеральном законе №323, которые утвердили основные виды помощи и ее территориально-участковый принцип. Во исполнения закона принятый приказ №543н Минздрава регламентирует и определяет правила ПМСП взрослому населению. Но среди врачей, оказывающих первичную врачебную медико-санитарную помощь, указан семейный врач, который оказывает помощь наряду со взрослым населением так же и детям, что противоречит назначению приказа. Представляется очевидным необходимость детальной регламентации норматива и разделения компетенций при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи детскому населению между семейными врачами и врачами педиатрами. Территориально-участковый принцип в законе не распространяется на специализированную помощь, что ставит вопрос о принципах и порядке предоставления этого вида помощи населению. В приказе не прояснена ситуация по правилам, нормативам и стандарту оснащения в отношении стационара на дому. Подобный вопрос на федеральном уровне не определен, что дает право субъектам РФ действовать на свое усмотрение в отношении организации стационаров на дому. Исходя из того, органы исполнительной власти субъектов по- разному подходят к правилам организации этого вида помощи, что может привести к дисбалансу в ее формах и видах. Учитывая, что последнее время с целью повышения эффективности здравоохранения активно внедряются стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи, необходима детальная регламентация этого вида оказания медицинских услуг. Необходимо разграничение компетенций врача общей практики, семейного врача и врача терапевта. Это же касается и других должностей дневного стационара. Необходимо прояснить правовой статус помощника врача общей практики и его квалификационные требования.

^[1] Международная конференция по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 12 сентября 1978 года.

^[2] Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

^[3] Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС) города Москвы.