Роль личности в развитии боевого посттравматического стрессового расстройства

Кризисы и катастрофы, участившиеся экстремальные ситуации и нарастающая стрессонасыщенность нашей жизни, как известно, стали основным содержанием жизни нашего современника. Они ставят перед личностью актуальные и трудноразрешимые задачи актуализации своих возможностей, согласия с самим собой, понимания человеком своей роли и места в жизни. Решение таких проблем невозможно без обращения к феноменологии психической травмы, без понимания того, что происходит с личностью под воздействием экстремальных событий, разрушающих личность, ведущих иногда к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а иногда к хроническим изменениям личности (F62). В контексте развития патологии личности рассмотрим случаи, обусловленные ПТСР.

Изучение проблемы изменений личности при ПТСР, является актуальным и социально значимым в современном обществе, поскольку возникает настоятельная необходимость оказания эффективной психосоциальной помощи большому количеству людей, страдающих вызванных стрессом расстройствами.

В настоящей статье речь идет о личностных изменениях у участников боевых действий, которые рассматриваются в современной психиатрической научной литературе в контексте сложного взаимодействия травмы и трансформированной ею личности с противоречивой социальной средой ^{[53, 64, 80, 97]}. Вместе с тем, мы исходим из понимания, что здесь действуют далеко не прямые причинно-следственные связи – «после того – значит по причине того».

Многочисленные военные конфликты в течение всего 20-го и начале 21-го веков, в том числе две катастрофические по своим воздействиям мировые войны, произвели неслыханные пертурбации и вызвали катаклизмы в общественно-политической и экономической жизни многих государств, оказали воздействие на психологию не только отдельных личностей, но и целых народов. При всех психических расстройствах наблюдается изменения социально-психологических, эмоциональных и морально-нравственных представлений личности. Как отмечает Александровский Ю.А.^[1], «специфические человеческие качества - труд, долг и безустановочная потребность - получают изъян». Морально надломленная личность утрачивает критерий совести, как социально-психологической категории, являющейся началом и радостью человеческой жизни, лучшей союзницей труда. Это обусловило невиданную ранее в течение всей истории человечества глобальную переоценку всех ценностей физического, психического и духовного бытия современного мира.

В аспекте постстрессовых расстройств, в частности, ПТСР, есть несколько возможных объяснений этим взаимосвязям. Во-первых, существовавшие ранее личностные особенности и расстройства могут выступать в качестве факторов риска для развития ПТСР и играть определенную патогенетическую роль в его развитии. Есть исследования ^[74], которые свидетельствуют, что лица с пограничными расстройствами личности имеют ограниченные ресурсы для разрешения травматических событий, что делает их более уязвимыми для развития ПТСР. По данным Холодковской Е.М. и Торубарова С.В. (цит. по Меграбян А.А., 1972 ^[38]), чем значительнее отрицательные установки личности, наблюдавшиеся в преморбиде, тем резче они могут выявиться в психозе. Эти исследователи предполагают, что положительные и отрицательные свойства личности до заболевания находят отражение в патологических переживаниях больного, влияя на его поведение. Положительные морально-этические установки личности в значительной степени содействуют подавлению возникающей патологической психической продукции с антисоциальной направленностью, препятствуют тенденции к ее реализации. Во-вторых, возможно, что травма сама по себе может явиться причиной стойких изменений в характере. Это объяснение подтверждается многими исследователями, которые выявили, что лица с пограничными личностными расстройствами имеют высокую частоту травматизации в детстве ^{[76, 92]}. Herman J.L. и van der Kolk B.A. ^[76] прямо указывают на то, что пограничные личностные расстройства, выявляемые при ПТСР, связаны со стрессом. Однако, Paris J. ^[91] предполагает, что травма является необходимым, но далеко не достаточным условием для развития ПТСР. Предрасположенность к ПТСР, с точки зрения автора, может корениться в личностных особенностях, которые формируют когнитивные обработки стрессовых событий, но они также подвергаются влиянию раннего жизненного опыта и социальной поддержки. В-третьих, пограничные личностные расстройства и особенности развиваются «как реакция на жизнь», а не на травматические повреждения, по сути, наряду с основными симптомами ПТСР ^[97]. Например, ночные кошмары и лишение сна могут привести к раздражительности, интенсивному гневу и эмоциональной лабильности. Это симптомы, которые, обычно, связанны с пограничными расстройствами личности. При всей очевидности таких взаимоотношений, данная точка зрения не является общепризнанной. Хотя бы потому, что исследования роли травматического стресса в этиологии пограничных расстройств личности, прежде всего, опираются на данные ретроспективных исследований, полученные при обследовании взрослых лиц с подобной клиникой ^{[76, 93]}. Применяя смешанные ретроспективно-перспективные методы Axelrod S.R. et al. ^[64]попытались снять отмеченные ограничения исследования. Преморбидные пограничные личностные расстройства были оценены ретроспективно и использовались для прогнозирования послевоенных ПТСР-симптомов и симптомов ПТСР, измеряемых вскоре после возвращения из «Войны в заливе»; они использовались для прогнозирования последующих пограничных личностных расстройств. Исследовательские гипотезы, выдвинутые авторами, сводились к следующим: 1) предвоенные пограничные расстройства личности могут быть показателем вариабельности послевоенных ПТСР-симптомов (помимо последствий боевых воздействия) ^[74]; 2) боевые проявления являются предикторами нарастающих послевоенных пограничных личностных расстройств (кроме тех, которые имели место в предвоенный период); молодой возраст комбатантов является предиктором дополнительной изменчивости при послевоенных пограничных личностных расстройствах ^[77]; 3) симптомы ПТСР, связанные с боевыми действиями, являются предикторами послевоенных пограничных личностных расстройств ^[97]. Axelrod S.R. et al. ^[64], исследуя ветеранов операции «Буря в пустыне», поддерживают каждый из трех выше отмеченных вариантов и указывают на сложные взаимосвязи между травмой, клиникой ПТСР и пограничными личностными расстройствами.

Шавердян Г.М. ^[63] считает, что специфика, острота и динамика ПТСР детерминированы личностными и ситуативными факторами. Кожевникова В.А. ^[18]определила, что эмоциональная, ценностно-смысловая, мотивационная сферы, сфера защитных механизмов и копинг-стратегий, а также сфера социального взаимодействия это те основные личностные сферы, в которых, прежде всего, возникают качественные изменения, лежащие в основе патологических трансформаций личности и поведения. В частности, она показала, что с ростом степени выраженности симптомов ПТСР имеют место более глубокие нарушения эмоционально-личностной сферы в пострадавших. Представляется неоспоримым факт, что пос­ле пе­ре­не­сен­ной пси­хи­чес­кой трав­мы мо­жет раз­ви­вать­ся хро­ни­чес­кое из­ме­не­ние лич­ности ^{[42, 89]}. Но какова его нозологическая специфичность? С точки зрения одних исследователей, воп­рос о са­мостоя­тель­ности постт­рав­ма­ти­чес­ких из­ме­не­ний лич­ности остает­ся отк­ры­тым; они расс­мат­ри­вают­ся как ва­риант ди­на­ми­ки ПТСР ^[75]. Выс­ка­зы­вает­ся точ­ка зре­ния о ко­мор­бид­ности этих состоя­ний ^{[61, 72]}.

В настоящее время опубликовано значительное число работ, посвященных психическим последствиям локальных войн у непосредственных участников военных действий. В России это, в основном, работы, описывающие психические последствия у участников войны в Афганистане ^{[22, 45, 48]}, а также исследования, изучающие психическое состояние участников войны в Чечне ^{[23, 37]}. Среди западных исследований можно отметить работы американских исследователей по ПТСР у вьетнамских комбатантов ^{[79, 86]}, израильских солдат, ветеранов «Войны в заливе» ^{[64, 71]},участников войны на Фолклендских островах ^[90], в бывшей Югославии ^[70]. Мы указали работы, в которых исследования психических последствий военных конфликтов охватывают симптоматику ПТСР, представленную в наиболее известных классификациях психических расстройств, - в МКБ-10 и DSM-IV. В то же время, за небольшим исключением, в них недостаточно внимания об­ра­щает­ся на из­ме­не­ния и раз­ви­тие ха­рак­те­ро­ло­ги­чес­ких черт у участ­ни­ков бое­вых дейст­вий, прояв­ле­ния раз­лич­ных форм по­ве­ден­чес­ких расст­ройств.

Общеизвестно, трудности закаляют человека. Но не всегда эта закономерность проявляется в положительном русле. Известно также, что под влиянием трудных жизненных ситуаций или необычных психических травм, предъявляющих к человеку и личности повышенные требования, могут развиваться как конструктивные (позитивные), так и деструктивные (негативные) изменения. Ненормативные кризисы («потрясения»), как отмечает Фау Е.А., могут оказывать как позитивное, так и негативное влияние на психологический и психосоматический статус больных ^[58]. Клиническая практика показывает, что жертвы травматических (боевых) воздействий в течение некоторого времени по окончании воздействия стресс-факторов переживают острое состояние стресса, которое у большинства ветеранов боевых действий (67%) самостоятельно купируется, и они возвращаются в обычное для них состояние. Безусловно, решающую роль в разрешении проблемы играют личностные особенности ветеранов. Для оставшихся 33% комбатантов воздействие травматического события продолжается. Опять в силу личностных особенностей, но, конечно, не только личностных. При этом острый боевой стресс переходит в состояние боевого посттравматического стресса, что затрудняет адаптацию к обычным условиям жизни и ведет к возникновению различных дезадаптативных форм поведения. Разрушение прежних ценностей, норм, идеалов, мировосприятия, представлений о себе, о мире и своем месте в нем, способствуют выстраиванию у ветеранов боевых действий невротических защитных механизмов ^[60]. Экстремальные воздействия боевого стресса на психику приводят к нарушениям структуры «самости», когнитивной модели мира, аффективной сферы, эмоциональных путей научения ^{[16, 31, 55]}. У всех экс-комбатантов, находящихся на лечении в госпитале, Остапенко А.В. ^[41] выявил те или иные симптомы, характерные для ПТСР; у большинства больных отмечались органические аффективные и личностные расстройства, а также классические симптомы ПТСР -у17,8% ветеранов. Чаще всего отмечались симптомы «физиологической возбудимости» (58,1%), «аффективного круга» (41,7%) и реже симптомы нарушений «когнитивной сферы» (14,9%). Куксова Н.А. и соавт. ^[25] выявили в экстремальных условиях войны весь спектр конституционально-психологических типов реагирования, характерный для конкретного человека. Война является катализатором, ускоряющим возникновение состояний психической дезадаптации, декомпенсации, развитие психопатологической симптоматики и личностных изменений. Многими исследователями высказывается мнение, что проявления стрессовых реакций во многом вытекают из преморбидных личностных особенностей экс-комбатантов ^{[5, 57]}. Эти идеи отчетливо дифференцированы в концепции акцентуаций характера К. Леонграда ^[28] и А.Е. Личко ^[32]. Акцентуации характера рассматриваются в качeстве этиопатогенического, патопластического и прогностического факторов, обусловливающих стрессовую реакцию и ее последующее течение.

Проблему личности, с одной стороны, как патогенетического фактора в генезе ПТСР, а с другой, - клинического феномена, с нашей точки зрения, следует рассматривать на трех уровнях в контексте боевого ПТСР: претравматические личностные особенности или расстройства (преморбидная личность), интратравматические личностные расстройства (личностно обусловленные реакции на травматический стресс), посттравматические расстройства личности (комбатантная акцентуация, хронические изменения личности и др.).

Война вызывает патологические реакции, в первую очередь, у людей с «невропатической» конституцией ^{[21, 54]}. Преморбид этих пациентов определяется наиболее уязвимыми к воздействию боевых стрессов радикалами - астеническими и сенситивными чертами характера ^{[22, 65]}.

Несмотря на очевидную серьезность проблемы, вопрос взаимодействия психической травмы и личности остается во многом дискутабельным и не завершенным. Axelrod S.R. et al. ^[64] считают, что совокупный анализ травмы, симптомов ПТСР и особенностей личностных расстройств позволяет предположить их взаимосвязи и взаимодействия. Причем авторы предполагают наличие не линейных связей между ними. Можно только предполагать, какими психологическими приемами комбатант перерабатывает психическую травму, каким образом он переживает стресс, каким способом овладевает ситуацией и обнаруживает конструктивную динамику личности, а в других - деструктивную, и т.д. Фактически, каждый ветеран проходит определенный жизненный путь, переполненный кризисами (психическими травмами), которые разрушают довоенные представления о себе и мире; травматическое переживание «ломает» всю психологическую систему защиты личности. В результате на познавательном уровне жизнь делится на две половины (не всегда равные) – жизнь до травмы и после нее ^{[24, 31]}. При этом первая половина жизни («жизнь до травмы»), предопределяет вторую - «жизнь после травмы». Причиной этой поломки является как стресс – феномен настолько неизвестный, насколько и исследованный, так и своеобразная «личностная предиспозиция». Это своего рода катализаторы, а не специфические этиологические факторы ^{[44, 73]}. Клиническая практика позволяет нам предположить, что определенные характеристики данного феномена имеют предикативную функцию, которые и определяют дальнейшую патологию – неординарный, экстремальный характер стресса, сила и интенсивность (субъективная значимость) стресса и повторяемость (частота) стресса ^[7]. В контексте ПТСР стресс определяется неординарностью характера и воздействия, и формирует негативные способы реагирования личности в ситуации угрозы жизни, психологические последствия которого разнообразны. Опыт свидетельствуют о значимости когнитивно-личностных переменных в развитии симптомов ПТСР. Для лиц с высокой выраженностью симптомов ПТСР характерны негативные убеждения о ценности и значимости собственного «Я», собственной удачливости и способности контролировать ситуацию, им также свойственно убеждение о враждебности окружающего мира. Переживание травмы приводит к интрапсихическому конфликту и является следствием диссоциации личности. Характер травмы и личностные особенности комбатанта определяют выраженность интрапсихического конфликта и пути его решения ^[27].

Ветераны Карабахской войны, добровольно ушедшие на войну, воспитанные на общечеловеческих гуманистических идеях, пропитанные идеями национального единства и государственного возрождения, после войны оказалось в условиях системного кризиса, в атмосфере «социального поражения», массового недовольства, безработицы, невозможности реализовать свои духовные и материальные интересы, потери прежних и отсутствия новых устойчивых ценностей и установок, латентной и открытой агрессивности. Все это является питательной средой для неустойчивости и дезадаптации поведения, снижения социальной интеграции. Существенной особенностью этих нарушений является развитие их на неблагоприятной социальной почве ^[53]. Сло­жив­шая­ся в середине 90-х годов 20-го века в Ар­ме­нии со­циаль­но-пси­хо­ло­ги­чес­кая си­туа­ция при­ве­ла к ко­рен­ной лом­ке об­щест­вен­но­го соз­на­ния, до­ми­ни­рую­ще­го ук­ла­да жиз­ни и мо­раль­но-нравст­вен­ных ориен­ти­ров все­го на­се­ле­ния. Практически полностью раз­ру­шились все уровни организации жизни общества (ду­хов­ный, куль­тур­ный). За­тяж­ной и неп­ре­рыв­ный ха­рак­тер реконструкции по­ли­ти­чес­кой систе­мы, раз­ва­ла эко­но­ми­ки, не ци­ви­ли­зо­ван­ного расс­лое­ния об­щест­ва соз­да­ли си­туа­цию край­не­го нап­ря­же­ния, ко­то­рая при­ве­ла к раз­лич­ным про­ти­во­ре­чиям, конф­лик­там и пер­тур­ба­циям на уров­не лич­ности, семьи и самого об­щест­ва. Наиболее важные изменения, с точки зрения первичности данного социального института, произошли в семье. Возросла конфликтность и неустойчивость в семье. В условиях кризиса латентный конфликт в семьях перешел на уровень открытого, который проявлял конструктивную или деструктивную тенденцию в зависимости от перераспределения ролей в семье, характера несовместимости супругов (физиологическая или характерологическая) ^[10]. Эта ситуация явилась фоном, на котором в последующем разворачивались кризис личности, травматические личностные реакции, посттравматическое развитие личности.

Сам по себе личностный кризис является естественным состоянием социально-психологического становления и развития личности, проявляющийся в разные возрастные периоды ^[61]. Но актуальность данной проблемы в том, что мы исследуем контингент лиц, который пережил неординарное травматическое стрессовое событие, положившее начало процессу дезадаптации с патологическими формами переживания стрессов, кризисов, с маргинальным поведением, деструктивностью по отношению к себе и среде. Навязанная средой система социализированного поведения переплетается с личностью и формирует ее вторую природу - сущность человека, которая является результатом жизненных событий и влечений. Внешние формы поведения, которые проявляли ветераны Карабахской войны в послевоенный период, в подавляющем большинстве случаев являются следствием «пройденного ими жизненного пути», не присущими только личности. Новая среда навязывает им новые функции, роли, обязанности. И если они не соответствуют внутренней сути первого (или прежнего) «Я», если это «Я» оказывается недостаточно гибким, конформным, богатым, то неизбежны конфликты. Конфликты в семье или в обществе носят преимущественно ролевой характер и воспринимаются как «фатальные». Некоторые из конфликтов приводят к клиническому исходу. Это конфликт между своей сутью и поведенческим стереотипами, между стереотипами раннего детства (отцовского дома, прежней страны) и приобретенными позже (новая семья, новая страна), между чувством долга и реально сложившимися обстоятельствами, между устоявшимися ценностями, ориентирами и навязываемым новым чуждым мировоззрением, между динамикой самой личности и динамикой социально-психологических характеристик общества и т.д. ^[53]. В результате развивается кризис. В одном случае кризис может вызвать тревогу, депрессию, чувство беспомощности и безнадежности с последующим жизненным кризисом, переживание жизни как «тупика». Это люди с негативно-ориентированной реакцией на кризис, которым свойственны пассивно-подчиненное поведение, отказ от преодоления трудностей, изоляция от общества, «паническая» тревожность. У них кризис воспринимается как деструктивный фактор, приводящий к социально-психологической дезадаптации ^[58].Но любой кризис несет в себе также возможность изменения, перехода на новую ступень развития личности; жизнь приобретает смысл, становится более полной и содержательной, и в этом его позитивный аспект. Эта динамика имеет свои соответствующие психологические и психосоматические характеристики, особенно у людей с позитивно-ориентированной реакцией на кризис. Среди них Фау Е.А. ^[58] выделяет такие характеристики, как жизненная мудрость, внутренняя гармония, свобода от внутренних противоречий, уверенность в себе, терпимость к своим и чужим недостаткам, наличие аффилятивных свойств. Данная категория лиц способна извлечь из кризисной ситуации ресурс для личностного роста.

В любом случае, столкновение с критической ситуацией болезненно переживается личностью и изменяет ее отношение к жизни, смерти, себе и ценностям, что формирует различные жизненные стратегии, помогающие человеку выйти из критической ситуации ^[63]. Самыми сильными критическими ситуациями личности, как отмечает Баканова А.А. ^[3], являются те, которые связаны с осознанием собственной смертности (неизлечимая болезнь, участие в боевых действиях) или столкновения со смертью другого (переживание потери близкого человека).

В качестве прогностически благоприятных качеств личности в условиях переживания кризиса Фау Е.А. ^[58] указывает на общий дискомфорт (невротизация) личности, «позитивную» тревожность как стимул к поиску конструктивных форм поведения, эмоциональную нестабильность, когнитивную сложность, стремление к самоактуализации, креативность, рационально-нормативное поведение. В свою очередь тревожность, достигающая степени панических атак, служит дезадаптирующим фактором, наряду с неудовлетворенностью трудом, ориентацией на социально-приемлемое поведение, активное использование примитивных защит, неадаптивных копинг-стратегий. Все это - качества, ведущие к негативным изменениям профиля личности в результате переживания критических ситуаций. Таких же взглядов придерживаются и Lasarus R.S. ^[85],Литвинцев С.В. и соавт. ^[29].

Наличие нарушений личностного уровня в структуре ПТСР, по мнению Бундало Н.Л., свидетельствует о психотической (тяжелой) стадии посттравматического расстройства ^[6]. Иными словами, расстройство личности является индикатором тяжести ПТСР. Посттравматические расстройства приводят к снижению уровня мотиваций достижений, параллельно которым нарастает тяжесть расстройства. Выявляются нарушения интрапсихической структуры личности (в контексте трансактного анализа), уровень которых также отражает тяжесть посттравматического расстройства. В то же время, личностные особенности влияют на динамику ПТСР. Автором показано, что интравертированность личности является негативным фактором в динамике ПТСР. Среди субъектов с тяжелой степенью ПТСР обнаружено наибольшее количество интровертов и отсутствие экстравертов ^[6]. Другие исследователи ^[69] подчеркивают роль интеллекта и познавательных процессов в предотвращении травмирующих событий и эффектов ПТСР.

Среди личностных детерминант ПТСР у экс-комбатантов Харламова Т.М. отмечает социальную робость и пониженный самоконтроль, связанные с неумением ветеранов боевых действий активно включиться в социальную среду. А повышенная возбудимость и эмоциональность в сочетании с пониженным нервным торможением являются психодинамическими факторами, препятствующими вытеснению травмирующей информации ^[60]. Наиболее характерными для них поведенческими проявлениями являются коммуникативная тревожность, высокая социальная нормативность и авторитарность. Развитое воображение, невротизм и подозрительность способствуют развитию физиологических нарушений в организме, а также более частому возврату к травмирующему событию (повторному переживанию) и образованию большего числа ассоциаций с ним, они способствуют развитию симптомов дистресса и дезадаптации. Как свойство личности и его состояния, способствующее развитию ПТСР, Косова Е.Г. рассматривает психическую ригидность ^[20]. Исследование динамики преморбидной ригидности показало, что люди, перенесшие острый стресс, чаще всего негативно оценивают свое прошлое, обнаруживают негативные социальные тенденции – чаще разводятся, меняют работу. Психическую ригидность она рассматривает как прогностически неблагоприятный фактор развития ПТСР.

Во многих работах, посвященных исследованию стойких последствий травмы, выделяются не только симптоматические паттерны, идентифицируемые с ПТСР, но и определенные виды личностных особенностей ^[83] в рамках самых разных (длительных, повторных) травм (включая физические и сексуальные насилия детства) и виктимизаций во взрослом периоде. Это так называемые «комплексы ПТСР» ^[83]. Экс-комбатанты с ПТСР обнаруживали особенно высокие уровни пограничных, избегающих, параноидных и обсессивно-компульсивных личностных расстройств при оценке структурированным клиническим интервью и повышенные уровни пограничных, избегающих, пассивно-агрессивных и шизоидных личностных расстройств при оценке расстройств личности методом самоотчета (Personality Diagnostic Questionnaire-Revised (PDQ-R) ^[81].

По данным Lauterbach D. ^[84]пациенты с ПТСР имеют высокие и достоверные уровни пограничной, нарциссической, параноидной, пассивно-агрессивной, самоуничижающей (предлагаемый нами перевод термина «self-defeating») и шизотипической личности.

Hyer L.A. et al. ^[80] на основе исследования выборки ветеранов боевых действий Вьетнама с ПТСР пришли к выводу, что существует «родительский травматический профиль» и три подтипа, дифференцированных по наличию шизоидных, зависимых и антисоциальных свойств.

Piekarski A.M. et al. ^[93], используя метод кластерного анализа в группе пациентов с ПТСР для формирования различных подгрупп, идентифицировал четыре подгруппы: 1) агрессивные с высоким уровнем стресса, 2) зависимые с высоким уровнем стресса, 3) субклиническая стресс-группа и 4) агрессивные с низким уровнем стресса. Группа агрессивных с высоким стрессом была наиболее многочисленная группа (56%), за ней следует группа агрессивных с низким стрессом (16%), группа зависимых с высоким стрессом и субклиническая стресс-группа (по 13%). Наиболее проблемными авторы рассматривают зависимых лиц с высоким уровнем стресса.

Насколько специфичны выявленные в различных исследованиях личностные особенности для ПТСР? Возможно, такие черты характерны и для других психических расстройств? Richman H. и Frueh B.C. ^[94] сравнили личностные профили боевых ветеранов с ПТСР с пациентами, страдающими тревожными расстройствами и с пациентами с большим депрессивным расстройством. Авторы отметили, что множественность личностных расстройств являются особенностью всех трех групп. Для оценки симптомов расстройства личности авторы предлагают использовать специальные методики (SCID-II), которые дают возможность оценить относительный уровень личностных расстройств по DSM-III-R. По сравнению с пациентами с тревожными расстройствами личностный профиль пациентов с ПТСР был в целом выше. Пациенты с ПТСР имели более высокие баллы по пограничным, шизотипическим, параноидным и шизоидным особенностям личности. В то время, как пациенты с тревожными расстройствами обнаруживали высокие, по сравнению с группой ПТСР, показатели по истерическим расстройствам личности. По сравнению с пациентами с большим депрессивным расстройством (БДР) общие характеристики личностного профиля у пациентов с ПТСР был выше. Кроме того, пациенты с ПТСР имели более высокие баллы по шизотипическим и параноидным особенностям личности.

В целом, уровень личностной патологии у пациентов с ПТСР выше относительно населения в целом: по уровням пограничной, нарциссической, параноидной, пассивно-агрессивной, самоуничижающей и шизотипической личности ^[94].С точки зрения развития и прогноза ПТСР серьезное значение имеют параноидные, шизоидные и шизотипические личностные особенности (кластер А по DSM-3-R). Именно лица с подобными особенностями часто имеют глубокие межличностные проблемы. Эти трудности возникают из-за высокого уровня недоверия (параноидная личности), отсутствие желание тесных отношений (шизоидная личности) или из-за особенностей мышления, внешнего вида и поведения (шизотипическая личность).

Интратравматические личностные расстройства (личностно обусловленные реакции на травматический стресс), фактически, представляют собой первичные симптомы ПТСР (по Иванову А.Л. и соавт., ^[15]) – симптомы интрузии, избегания и гиперактивно­сти, длительность которых измеряется как минимум шестью месяцами. К вторичным симптомам ПТСР, преследующим пациентов многие годы, Иванов А.Л. и соавт. ^[15], а также многие другие исследователи, относят обычно депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), психосоматические заболевания - гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие. Заострение эмоциональных свойств личности у военнослужащих, сформировавшееся в результате пребывания в боевой обстановке, получения ранений, контузий и черепно-мозговых травм являются фактором риска развития нервно-психических, в том числе посттравматических стрессовых расстройств и социальной дезадаптации ^[19]. Личностные изменения, происходящие у военнослужащего во время военных действий, оказываются необратимыми.

Как характеристики людей с тяжелыми травмами в анамнезе подчеркиваются такие свойства, как нарушения аффективной регуляции, проблемы с модуляцией гнева и агрессии, суицидальные тенденции и наклонности, расстройства идентичности, чувство отчуждения, социальная изоляция, недоверчивость. Herman J.L. ^[77] в качестве типичных стресс-ответов на острый травматический опыт в рамках «простого» ПТСР рассматривает такие классические симптомы, как интрузивность, избегание и сверхраздражительность. Но при длительном и многократном подвергании воздействию травмы, пациенты развивают «комплекс ПТСР» ответов (определяемые также как «расстройства экстремального стресса»), которые включают симптомы пограничного расстройства личности. Однако, Axelrod S.R. et al. ^[64]указывают, что развитие симптомов «простого» ПТСР может создать проблемы, которые требуют корректировки личности. Симптомы «простого» ПТСР, такие как сверхраздражительность, эмоциональные расстройства и хронические нарушения сна, зачастую весьма разрушительные и ослабляющие. Пациенты с этими симптомами могут иметь пограничные расстройства личности, включая заметную аффективную лабильность, нестабильные и интенсивные межличностные отношения, неуместный интенсивной гнев. Авторы считают, что лица с симптомами «простого» ПТСР имеют дополнительный компонент в этиологии «комплекса ПТСР».

Личностно обусловленные реакции при ПТСР авторы связывают с формированием под влиянием стрессовых воздействий депрессивных расстройств, основой которых являются наличие в структуре личности демонстративности, яркости эмоциональных проявлений при отсутствии их достаточной глубины, склонность к быстрой смене переживаний или внутренняя дисгармония с сужением зоны жизненного комфорта, неуверенность в своих возможностях, снижение самооценки, непродуктивность интеллектуальной переработки конфликтных ситуаций, истощаемость. Реальные негативные изменения для личности ничем не компенсируются: ни психологически, ни в виде материально-бытовых и социальных факторов. Происходящая при этом резкая ломка привычных жизненных стереотипов не сопровождается оформлением новых.

Основным личностно обусловленные реакции при ПТСР сводятся к двум личностным типам реагирования на пережитое: навязчивые или интрузивные симптомы и симптомы избегания. При первом варианте прошлое не «отпускает», а, наоборот, навязчиво вклинивается травматизирующими переживаниями в настоящую жизнь, оживляет в памяти ужасные, неприятные сцены, связанные с пережитым. При втором варианте реагирования травматический опыт сознательно вытесняется, человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, избегает ситуаций, которые могли бы напомнить прошлое ^[55]. Все это разворачивается на фоне раздражительности, истощаемости, общей слабости и т.д.

Всю совокупность основных симптомов ПТСР Еремина Т.И. и соавт. ^[11] объединяют в следующие группы: 1. Навязчивые переживания травмировавшего события (иллюзии, бред, ночные кошмары); 2. Стремление к избеганию любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмировавшими событиями, развитие отстраненности, отчужденности от реальной жизни; 3. Высокий и возрастающий уровень эмоционального возбуждения, проявляющийся в комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций; 4. Психопатизация постморбидной личности экс-комбатантов.

Посттравматические изменения личности. Кроме выше отмеченных психологических особенностей, линейно коррелирующих с развитием ПТСР после переживания боевого стресса, у экс-комбатантов описаны также и различные варианты акцентуаций характера (по Личко А.Е. ^[32]) и психопатические черты. Некоторые клинические результаты привели к использованию термина «травматическая личность» для ветеранов Вьетнамской войны ^[80].

Анализируя динамику посттравматического развития личности у комбатантов, Литвинцев С.В и соавт. ^[30] предложили динамически-ситуативное понятие «комбатантная акцентуация». Под этой акцентуацией они понимают совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностных характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление - различными вариантами взаимодейс­твия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих их различную социальную адаптацию. Иначе говоря, акцентуация, с точки зрения Литвинцева С.В. и соавт. ^[30], формируется путем «наслоения» на преморбидные личностные особенности новых характерологических черт, приобретенных в результате воздействия боевой психической травмы. Особенностью трансформированной личности ветерана боевых действий является парциальная дисгармония личности, проявляющаяся преимущественно в поведенческих отклонениях. Снед­ков Е.В и соавт. признаки со­циаль­ной де­за­дап­та­ции и по­ве­ден­чес­кие де­виа­ции у комбатантов свя­зывали со «стрес­со­вой экс­по­зи­цией», то есть дли­тель­ностью стрес­со­на­сы­щен­ной си­туа­ции ^[47].При со­постав­ле­нии наб­лю­дав­ших­ся у ве­те­ра­нов по­ве­ден­чес­ких де­виа­ций с про­дол­жи­тель­ностью пре­бы­ва­ния в бое­вой обста­нов­ке ока­за­лось, что наиболее тяжелые формы личностных нарушений, девиантных и антисоциальных форм поведения, агрессивные и аутоагрессивные действия при длительных (15 - 17 ме­ся­цев) пребываниях в боевой обстановке. В ус­ло­виях про­дол­жи­тель­но­го участия в вой­не зак­реп­ляют­ся чер­ты хро­ни­чес­кой тре­вож­ности и им­пуль­сив­ности, по­вы­шает­ся го­тов­ность к воз­ник­но­ве­нию диф­фуз­ных, тя­гост­ных пе­ре­жи­ва­ний с ко­ле­ба­ния­ми ви­таль­но­го то­ну­са со зло­бой, тос­кой и стра­хом ^[47].

Не только продолжительность участия в боевых действиях, но и неудовлетворительные социальные условия способствуют формированию и проявлению дезадаптационных деструктивных реакций. Так, по данным центра «Стресс» ^[51]«нажитые» ха­рак­те­ро­ло­ги­чес­кие черты в виде бес­комп­ро­мисс­ности, конф­ликт­ности, неу­жив­чи­вости, аг­рес­сив­ности уже спустя четыре месяца после возвращения домой приводили к дезадаптации комбатантов в семье и на ра­бо­те. Они чаще склонялись к злоу­пот­реб­ле­нию ал­ко­го­ля (каждый 5-й), не «ужился» на работе каждый 4-й; из 21-го же­на­то­го экс-ком­ба­тан­та в те­че­ние ука­зан­ных че­ты­рех ме­ся­цев раз­ве­лись 5, еще двое со­би­ра­лись раз­во­дить­ся. На нап­ря­жен­ные внут­ри­се­мей­ные от­но­ше­ния ука­зы­ва­ли прак­ти­чес­ки все. Именно среди них отмечались эксп­ло­зив­ны­е, агрессивные прояв­ле­ния. Вся совокупность психопатологических феноменов и грубой социальной дезадаптации, выражающейся, в первую очередь, в девиантных и а(анти)социальных формах поведения - алкоголизм, наркомании, агрессивное поведение, суициды, криминальные действия, изоляция от привычной макро- и микросреды, составляет суть посттравматических расстройствам личности ^[53].

Другой подход к изменениям личности под влиянием экстремальных ситуаций предлагают Напреенко А.К. и Логановский К.Н. ^{[40, 88]}.Авторы отмечают, что под влиянием комплекса неблагоприятных факторов, в результате нейроэндокринной дисфункции возникают патологические изменения личности. Они предложили концепцию «психосоматического патологического развития личности», которое выявили у 286 (48%) обследованных, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и у 15 (15%) обследованных ветеранов войны в Афганистане. Они выделили три этапа формирования психосоматического патологического развития личности: 1) неврозоподобный (астенический); 2) психосоматический; 3) патохарактерологический. Психосоматическое патологическое развитие личности представляет собой расстройство личности с мозаичной психопатологической симптоматикой и социальной дезадаптацией. Авторы отмечают, что, если в течение первых 1–2 лет после аварии на ЧАЭС и войны в Афганистане отдельные симптомы ПТСР обнаруживались практически у всех обследованных пострадавших и ветеранов, то спустя 14 лет после аварии и более чем 10 лет после войны хроническое изменение личности после переживания катастрофы (МКБ-10: F62.0) как последствия ПТСР были выявлены у 12% пациентов, перенесших острую лучевую болезнь, 22% эвакуированных лиц, 8% ликвидаторов и лишь у 21% работников зоны отчуждения, а также у 37% ветеранов войны. Исключительно важно, что хроническое изменение личности после переживания катастрофы более типично для тех пострадавших и ветеранов, которые не имели подготовки для деятельности в чрезвычайных условиях и тех, кто был принудительно вовлечен в катастрофу (часть пациентов, перенесших острую лучевую болезнь, большинство эвакуированных лиц и ликвидаторов) и войну ^[39]. В качестве ключевых признаков хронического изменения личности после переживания катастрофы у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы и войны авторы рассматривали следующие: социальная отгороженность, ощущение пустоты или безнадежности, хронического чувства существования «на краю», «как будто бы что-то постоянно угрожает», и отчужденность.

Особенности личности на уровне акцентуации Волошин В.М. ^[8] обнаружил у более чем 90% участников боевых действий. Доминировали ананкастные (23%), психастенические (тревожное расстройство личности) - 21,8%, истерические (16,3%) и возбудимые (импульсивный тип) - 15,7% акцентуированные личностные черты. С меньшей частотой у экс-комбатантов обнаруживались алекситимические (8,5%), эмоционально неустойчивые (7,9%) акцентуированные личностные черты. 6,7% пациентов были отнесены к гармоничным личностям в виду отсутствия каких-либо заметных особенностей личности.

Куксова Н.А. и соавт. ^[25] на основании клинико-психологического обследования 155 военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях в Чечне и получивших огнестрельные и осколочные ранения, обнаружили у 59% признаки циклоидной акцентуации личности. В силу своей природной коммуникабельности, они легко вливались в новый военный коллектив, быстро устанавливали дружеские отношения с сослуживцами, что, однако не всегда позволяло им лидировать из-за характерной эмоциональной лабильности. Среди мирного населения, пережившего военные действия и обнаружившего признаки ПТСР, Ахмедова Х.Б. ^[2] выявила черты акцентуации дистимного, возбудимого, застревающего, тревожного типов. Постт­рав­ма­ти­чес­кие лич­ност­ные из­ме­не­ния, воз­ни­каю­щие вследст­вие пе­ре­не­сен­ных пси­хи­чес­ких травм воен­ной этио­ло­гии, Ах­ме­до­ва Х.Б. де­лит на три груп­пы: 1) собст­вен­но ПТСР, 2) расст­ройст­ва адап­та­ции и 3) ПТСР в со­че­та­нии с расст­ройст­ва­ми адап­та­ции. Для них ха­рак­тер­ны от­чуж­ден­ность, замк­ну­тость, по­доз­ри­тель­ность, фруст­ри­ро­ван­ность, вы­со­кая тре­вож­ность, чувст­во ви­ны, рас­су­ди­тель­ность, кон­сер­ва­тизм и прак­тич­ность. Наи­бо­лее вы­ра­жен­ные постт­рав­ма­ти­чес­кие лич­ност­ные из­ме­не­ния ав­тор опи­сы­вает в груп­пе ис­пы­туе­мых, имею­щих ПТСР в со­че­та­нии с расст­ройст­ва­ми адап­та­ции. Она от­ме­чает, что по­ми­мо вы­шеот­ме­чен­ных об­щих черт для них ха­рак­тер­ны эмо­цио­наль­ная неустой­чи­вость, низ­кий са­мо­конт­роль, жест­кость, пря­моли­ней­ность, кон­форм­ность, ри­гид­ный ин­тел­лект, по­доз­ри­тель­ность, со­циаль­ная сме­лость. Она описала фанатический, сенситивный, эгоцентрический варианты личностных изменений при ПТСР и установила характер влияния хронического ПТСР на акцентуации дистимного, возбудимого, застревающего, тревожного типов личности.

Фанатический вариант личностных изменений при хроническом ПТСР характеризуется отчужденностью, замкнутостью, подозрительностью, жесткостью, прямолинейностью, авторитарностью. Наличие сверхценной идеи мести определяет доминирование абстрактно-идеалистических ценностей, ориентированных на макросоциум. Высокий уровень выраженности внешне направленных форм агрессии в сочетании с аутоагрессивными тенденциями приводит к социальной дезадаптации и позволяет считать данный тип личности социально опасным.

Другие варианты изменений личности при ПТСР характеризуются акцентуацией эмоциональной неустойчивости, тревожности, фрустрированности, неуверенности во взаимосвязи с доминированием ценностей, ориентированных на микросоциум, и стратегией поведения, направленной на избегание. Или же отмечается формирование эгоцентрических установок в сочетании с материально ориентированными ценностями. Данные варианты изменений личности также приводят к дезадаптации, но сохраняют социально приемлемые формы поведения ^[2].

Снедков В.Е. ^[46], выделяя дефензив­но-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматривает их в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих (нажитых в боевой обстановке) характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повы­шенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований. Этот тип акцентуации близок к выделенному Ахмедовой Х.Б. фанатичному типу.

Лабунский П.О. (цит. по Заковряшина С.Е. ^[12]) у «афганских» комбатантов выделил группы аг­рессивно активных, агрессивно-пассивных, пассивно «нулевых» лиц и «активных приспособленцев». К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй - невротики, подавляющие аг­рессию в себе, к третьей - комбатанты, решившие для себя забыть аф­ганские события и к четвертой - лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий.

Диффузные, стойкие и болезненные изменения характера выделили Southwick S.M. et al. ^[97] у многих комбатан­тов с ПТСР. Авторы выделили пограничные, обсессивно-компульсивные, «из­бегающие» и параноидные расстройства личности.

В постморбиде Китаев-Смык Л.А. ^[17] дифференцировал участников боевых действий с деструктивными постстрессовыми изменениями личности на «надломившихся», «дурашливых», «остервеневших». Для первых – «надломившихся» - свойственно постоянное переживание страха, неполноценности и склонности к жесткости, неуравновешенности. Они склонны к уединению и употреблению алкоголя и наркотиков. «Дурашливые» проявляют склонность к инфантильным поступкам, неуместным шуткам. Как правило, они недооценивают реальную угрозу для собственной жизни. «Остервеневшие» за время боевых действий выработали в себе гиперагрессивность. Они опасны и для себя, и для окружающих, особенно, когда в руках у них оружие.

Как авторы прошлого века, описывающие ветеранов Второй мировой войны, так и современные исследователи малых, локальных войн к числу наиболее выраженных и характерных проявлений изменений личности ветеранов относят хроническую тревогу, настороженность, пугливость, ожидание угрозы, ранимость, враждебность и недоверчивость к окружающим, аффективную лабильность, реакции агрессии и вспышки, проблемы в межличностных отношениях, чувство вины, экзистенциальные переживания. Типичными являются признаки негативной аффективности - апатия, пониженный интерес к ранее значимым видам деятельности, чувство отчужденности, ощущение обреченности, безнадежности и опустошенности, эмоциональной отгороженности ^{[4, 9, 14, 26, 34, 50, 59]}. Все выше цитированные исследования показывают, что ПТСР сочетаются с множеством различных психологических расстройств. Возможно, есть значительная гетерогенность среди лиц с ПТСР. По этой причине может быть полезным идентифицировать личностный профиль пациентов, переживших травму, у которых развивается ПТСР.

Совершенно очевидно, что исследования, оценивающие личность задолго до травмы и основанные на ретроспективных данных о травме, явно ограничены в возможностях выводов относительно причины и ее последствий. Особенности личности могут представлять фактор риска для ПТСР при наличии травматического воздействия, и в этих условиях они повышают уязвимость к ПТСР. Особенности личности могут быть связаны с нарастающим воздействием травмы ^[69] и представлять собой фактор риска развития ПТСР вслед за травмой. Наконец, напрашивается также вывод, не противоречащий первым двум, о том, что травматическое воздействие может привести к развитию не только симптомов ПТСР, но и к развитию симптомов, которые традиционно связываются с расстройствами личности.

С целью исследования ассоциаций между расстройствами личности, историей травмы и ПТСР обследуемую выборку лиц с тревожными расстройствами, Shea M.T. et al. ^[96] разделили на три группы: пациенты без истории травмы (n = 403), пациенты с травмой, но без истории ПТСР (n=151) и пациенты с актуальным или прошлым диагнозом ПТСР (n=68). Было установлено, что пациенты с ПТСР чаще обнаруживают личностные расстройства пограничного и самоуничижающего типа. Они же имели высокие баллы по непрерывным показателям (общее количество выявляемых критериев) пограничных и самоуничижающих личностных расстройств. Авторы заключают, что скорее диагноз ПТСР, а не история травмы, связан с отмеченными личностными расстройствами.

Клиническая практика свидетельствует о большом многообразии и богатстве форм и нюансов личностных изменений при ПТСР, которые никак не укладываются в узкие рамки выделенной в МКБ-10 диагностической категории. В классификации личностные изменения выделены в рубрике F62.0 - «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы» ^[43], однако, их нельзя отнести ни к акцентуациям личности, ни к психопатиям (специфическим расстройствам личности). Согласно описательным характеристикам хроническое изменение личности может развиться вслед за стрессом катастрофы, который включает пребывание в концлагерях, пытки, стихийные бедствия, длительная подверженность угрожающим жизни обстоятельствам. Этому типу личностного изменения может предшествовать ПТСР, и тогда оно рассматривается как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Но хроническое изменение личности может развиться без промежуточной фазы манифестного ПТСР. Хроническое изменение личности проявляется стойкими дезадаптирующими признаками, приводящими к нарушению в межличностном, социальном и профессиональном функционировании. Для диагностики данного расстройства необходимо установить наличие не наблюдающихся ранее признаков, таких как враждебное или недоверчивое отношение к миру, социальная отгороженность, ощущение опустошенности и безнадежности, хроническое чувство волнения, постоянной угрозы, существования «на грани», отчужденность на протяжении минимум 2 лет. При этом изменения личности не должны быть связаны с предшествующей личностной патологией или психическим расстройством, за исключением ПТСР.

Постт­рав­ма­ти­чес­кое раз­ви­тие личности у ветеранов боевых действий - это хро­ни­чес­кое из­ме­не­ние лич­ности пос­ле участия в боях и раз­ви­вает­ся в те­че­ние ря­да лет (как ми­ни­мум, двух). Оно оп­ре­де­ляет­ся на ос­но­ве на­ли­чия в анам­не­зе трав­ма­ти­чес­ко­го со­бы­тия (участие в войне), приз­на­ков из­ме­не­ния ха­рак­те­ра, ко­то­рый ста­но­вит­ся «труд­ным». Пе­ре­жив­ший трав­ма­ти­чес­кое со­бы­тие че­ло­век, посте­пен­но ог­ра­ни­чи­вает свои кон­так­ты, од­нов­ре­мен­но сни­жает­ся со­циаль­ный и про­фес­сио­наль­ный уро­вень функ­цио­ни­ро­ва­ния. В струк­ту­ре лич­ности на­чи­нают об­на­ру­жи­вать­ся осо­бен­ности, не свойст­вен­ные че­ло­ве­ку в преморбиде (пе­риод до пе­ре­жи­ва­ния трав­ма­ти­чес­ко­го со­бы­тия). Появ­ляет­ся враж­деб­ное или не­до­вер­чи­вое от­но­ше­ние к ок­ру­жаю­ще­му ми­ру; ог­ра­ни­чи­вают­ся со­циаль­ные кон­так­ты (со­циаль­ная изо­ля­ция), до­ми­ни­рует чувст­во опусто­шен­ности и без­на­деж­ности, постоян­ное чувст­во собст­вен­ной из­ме­нен­ности; жизнь про­те­кает «на пре­де­ле», «при постоян­ной уг­ро­зе», они об­на­ру­жи­вают вы­со­кий уро­вень тре­во­ги и низ­кий уро­вень субъек­тив­но­го конт­ро­ля. Этот диаг­ноз ста­вит­ся в том слу­чае, ес­ли из­ме­не­ния лич­ности наб­лю­дают­ся не ме­нее двух лет. Личностные изменения, описываемые выше (комбатантная акцентуация и комбатантная личность) ^{[33, 35]}, расс­мат­ри­ваются как своеоб­раз­ный субк­ли­ни­чес­кий ва­риант постт­рав­ма­ти­чес­ких стрес­со­вых расст­ройств, на фо­не ко­то­ро­го при неб­ла­гоп­рият­ных ус­ло­виях мо­жет наб­лю­дать­ся даль­ней­шая пси­хо­па­ти­за­ция лич­ности или раз­ви­вать­ся пси­хи­чес­кая па­то­ло­гия вто­рич­но­го проис­хож­де­ния.

Преморбидные (претравматические) личностные особенности предопределяют уязвимость к травматическому стрессу и, тем самым, предопределяют дальнейшую динамику травмированной личности. Они, наряду с рядом других факторов, способствуют формированию ПТСР, клиника которого проявляется интратравматическими личностными расстройствами.

Однако, следует заметить, что не все исследователи данной проблемы считают правомерным выделение собственно «боевого ПТСР» (combat-related PTSD) и, соответственно, комбатантной акцентуации. Так, Mellman T.A. et al. ^[87] считает, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама - наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникнове­ния. Escobar J.I. ^[73] расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов во­енных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР яв­ляются не просто «характерологическим компонентом», а играют роль важ­ного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии.

Высказываются крайне противоположные точки зрения, в частности со стороны Bille D.A. ^[66], который считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является психическим расстройством и его следует рассматривать как сугубо психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и ре­акцию на «хранение воспоминаний», которые заполняют подсознание, будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов, как ответ на боевые условия, вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве (так называемая реакция «сердце темного опыта» по Bradshaw S.L. et al. ^[67], связанная не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями). Однако, такая позиция не приемлема, поскольку любой психиатр, имеющий даже самый малый опыт работы с такими пациентами, отметит, что мы имеем дело в основном с психопатологическим уровнем проявлений, хотя психологический уровень, безусловно, представлен в той или иной степени и форме.

Проблема посттравматической динамики лич­ности у ветеранов всяких войн следует рассматривать в контексте сложно­го взаимодействия патологически измененной личности с крайне противоречивым социально-общественным отношением к актуальным жизненным ситуациям переживших травматический боевой стресс. Современная цивилизация всячески «старается избегать» глобальных войн, развязывая при этом многочисленные войны локального характера, и направленные террористические действия ^[52]. Многие идеологические и общечеловеческие факторы, имеющие громадную конструктивную роль для каждой воюющей стороны в прошлых мировых войнах (коллективизм, воинский дух, вера в борьбу за правое дело, соответствующее идеологическое и организаци­онное обеспечение войн) уступили место локально-меркантильным интересам, которые вуалируются псевдопатриотическими и синтетическими лозунгами. За этими лозунгами и интересами забывается сам солдат-человек, и в интересах войны он практически забывается. По мнению Kelly W.E. ^[82], самой распространенной и страшной по своим последствиям травмой при стрессе у вьетнамских ветеранов является неверие в то, что не воевавшие люди способны испытывать к ним чувство симпатии. В лучшем случае ветераны сталкиваются с равнодушным к ним отношением, в худшем – с отчуждением со стороны окружающих людей и социальных институтов. Они живут в двух пространственно-временных измерениях – там и тогда, на войне, и здесь и сейчас, дома, граница между которыми достаточно зыбкая. Привыкший убивать, чтобы выживать, ветеран в мирных условиях оказывается в «прострации» – он ничего другого не умеет делать, а убивать для выживания нет необходимости, поскольку задачи, которые они должны решать, требуют совершенно иных навыков, знаний и опыта.

Фактически, каждый ветеран проходит определенный жизненный путь, переполненный кризисами (психическими травмами), которые разрушают довоенные представления о себе и мире; травматическое переживание «ломает» всю психологическую систему защиты личности. В результате на познавательном уровне жизнь делится, как отмечалось выше, на две половины (не всегда равные) – жизнь до травмы и после нее. Все, что было до травмы, играет предикативную роль – позволяет определить, почему в одних случаях имеет место развитие ПТСР, а в других личность находит в себе силы и возможности «построить» конструктивную динамику. Оказавшись в ситуации страданий, люди, по крайней мере, большинство из них, переживают экзистенциальный кризис или кризис утраты смысла ^[63]. Shatan C.F. ^[95] отмечает, что атмосфера убийств и разрушений, террора и противостояния террору приводят к чувственной дезориентации и диссонансу восприятия. Образ мышления людей, формы их реагирования, характер ощущений меняется, когда «действительность войны заслоняет собой действительность мирной жизни». Постоянная угроза повторения событий формирует паранояльность, недоверие, враждебность. Выработка необходимых в войне агрессивных качеств происходит путем психологической регрессии, ломки характера, подавления чувствительности. Отношения становятся заряженными большим потенциалом тревоги, вины и обиды. Горе остается инкапсулированным в памяти, «сжатым». То, что обыватели принимают за циничное разочарование ветеранов - в действительности застывшая апатия от избытка смертей и лишений. Приобретение нового восприятия заканчивается «видоизменением личности» ^[49,95].

При негативном развитии сценария жизни кризис, психическая, боевая травма могут вызвать тревогу, депрессию, чувство беспомощности и безнадежности с последующим жизненным кризисом, переживание жизни как «тупика». Экстремальное воздействие боевой травмы на психику комбатанта приводит к нарушениям структуры «самости», когнитивной модели мира, аффективной сферы. Такая динамика отмечается у лиц с негативно-ориентированной реакцией на кризис, которым свойственны пассивно-подчиненное поведение, избегание трудностей, изоляция от общества, тревожная готовность. Кризис воспринимается ими как деструктивный фактор, приводящий к социальной и психологической дезадаптации. Столкновение с критической ситуацией, в том числе и боевой обстановкой, болезненно переживается личностью и изменяет ее отношение к фундаментальным ценностям (жизнь, смерть, семья, родина и т.д.). Безусловно, наиболее значимой ценностью является осознание собственной смертности (неизлечимая болезнь, участие в боевых действиях) или столкновение со смертью другого (переживание потери близкого человека).

Снедков Е.В. и Лыткин В.М. ^[49] отмечают, что ошибочно усматривать в «военной» трансформации личности некий неизбежный потенциал «аморальности» и «криминогенности». Сформированные в войне установки на братство и справедливость, самоотверженная, альтруистическая направленность инициативного поведения во многих случаях определяют всю последующую жизнь основной массы ветеранов. Но их реактивное, защитное поведение может искажаться нажитыми, идущими с «периферии» личности чертами уязвимости и взрывчатости. Истинная же склонность к антиобщественным действиям среди участников войн не выше и не ниже, чем в остальном населении.

Прогностически неблагоприятными факторами развития ПТСР и проявлений дезадаптации экс-комбатантов рассматриваются признаки психической ригидности, интравертированность личности, социальная робость и пониженный самоконтроль, повышенная возбудимость и эмоциональность, проблемы с модуляцией гнева и агрессии, коммуникативная тревожность, высокая социальная нормативность и авторитарность, расстройства идентичности, чувство отчуждения, особенности ценностно-смысловой, мотивационной сферы, сферы защитных механизмов и копинг-стратегий, а также сферы социального взаимодействия, в которых, прежде всего, возникают качественные изменения, лежащие в основе патологических трансформаций личности и поведения. К этому ряду факторов относят и роль интеллекта и познавательных процессов в предотвращении травмирующих событий и эффектов ПТСР. Очень важным фактором уязвимости, подчеркиваемым многими исследователями, являются не только выше отмеченные симптоматические паттерны, идентифицируемые с ПТСР, но и определенные виды личностных особенностей - преморбидные особенности или расстройства личности у экс-комбатантов, развивших в последующем ПТСР. Среди этих особенностей указываются на пограничный тип личностных расстройств с ограниченными ресурсами для разрешения травматических событий и с «богатым» анамнезом травматизации в детстве. Экс-комбатанты с ПТСР обнаруживали также особенно высокие уровни избегающих, параноидных, обсессивно-компульсивных, пассивно-агрессивных и шизоидных личностных расстройств, указываются на выраженность и преобладание нарциссической, самоуничижающей (предлагаемый нами перевод термина «self-defeating») и шизотипической личности. Наиболее проблемной считают лиц с зависимыми чертами с высоким уровнем стресса. Но насколько специфичны именно для ПТСР отмеченные личностные особенности? Ведь подобные личностные особенности выявляются и при тревожных, и при депрессивных, и при ряде других психических расстройствах. В этом аспекте указывается на наличие «более высоких баллов» по тем или иным особенностям личности при ПТСР или других типах заболевания, или общей популяции. С точки зрения развития и прогноза ПТСР серьезное значение имеют параноидные, шизоидные и шизотипические личностные особенности (кластер A по DSM-3-R). Именно лица с подобными особенностями часто имеют глубокие межличностные проблемы.

Под изменением личности (в контексте динамики личности лиц, подвергшихся боевой психической травме) мы понимаем совокупность психопатологических феноменов и грубой социальной дезадаптации, выражающейся, в первую очередь, в алкоголизации, наркомании, агрессивном поведении, суицидах, криминальных действиях, что вполне согласуется с расстройствами личности по критериями DSM - IV, МКБ-10 ^[36]. В течение 15 лет нами изучались ветераны боевых действий в Карабахе, проявляющие признаки ПТСР. Формирование ПТСР происходило в условиях неблагоприятной социально-экономической среды. Возвращение к нормальным условиям жизни для ветеранов является не меньшим испытанием, чем само травматическое переживание. В такой ситуации психическое напряжение долгое время не может разрядиться. Тогда тело и психика находят способ как-то «примириться» к этому напряжению. В этом, в принципе, и состоит механизм посттравматического стресса. Его симптомы, которые в комплексе выглядят как психическое отклонение, на самом деле представляют собой не что иное, как глубоко укоренившиеся способы поведения, связанные с экстремальными событиями в прошлом. Самые существенные дифференциально-диагностические проблемы создавались наличием органической церебральной патологии: у всех пациентов выявлялись признаки психоорганического синдрома. Практически все когда-то проявляли склонность к злоупотреблению алкоголем. У многих отмечались эпизоды депрессивных расстройств, часто переходящие в дисфорические. Аффективные проявления часто сопровождались суицидальными и аутодеструктивными тенденциями. Динамика травмированной личности имела корни, как в органических изменениях мозга, так и в психопатологии комбатантов. Психопатологическая динамика ПТСР проявлялась в следующих клинических формах: соматоформная, психопатическая, психоорганическая, зависимая или токсикоманическая, асоциальная и конструктивная динамика ^[53]. «Соматоформная» динамика проявлялась в преобладании у пациентов телесных (соматических) симптомах; «психопатическая» динамика проявлялась в формировании патологических личностных признаков преимущественно эксплозивного типа, приводящая к дезадаптации даже в привычной среде. «Психоорганическая» динамика наблюдалась на фоне органической неполноценности (результат травм и сотрясений мозга), сопровождалась формированием органических церебральных синдромов вплоть до когнитивно-мнестических. В других случаях бывшие комбатанты с целью снятия напряжения прибегали к употреблению алкоголя или наркотиков, что, в конце концов, приводило к формированию зависимых расстройств («зависимая» или токсикоманическая динамика). Отдельную группу составляли пациенты с асоциальной динамикой («бомжствующие» и криминальные). Небольшая часть пациентов пережила конструктивную динамику - приобрела уверенность в себе, настойчивость и целеустремленность; у них появилось другое понимание и смысл жизни. В подавляющем большинстве они находили «место под солнцем» в силовых структурах.

В нашем исследовании, проведенном в группе ветеранов Карабахской войны, было установлено, что по опроснику Шмишека у 40% обследованных (18 набл.) в преморбиде доминировал педантичный тип характера. В то время как в группе тех же ветеранов войны, но без признаков ПТСР, педантами на уровне акцентуации оказались всего 7 человек (16,67%, p=0,019). У 24 пациентов (53,33%) с ПТСР отмечался дистимный тип характера, что почти в 1,5 раза превышало количество пациентов с данным типом акцентуации в группе без ПТСР. Тревожный тип акцентуации выявлялся только у 5 (11,1%) пациентов с ПТСР; в группе пациентов без ПТСР такой акцентуации не наблюдалось. Значения тревожного (p=0,056) и дистимного типов акцентуации характера (p=0,084) были на уровне тенденции статистически значимого различия (таблица 1).

Распределение пациентов по типам акцентуации характера среди ветеранов с ПТСР и без него (по шкале Шмишека).

статистически значимое различие*, 0.05<p<0.1**,

количество наблюдений в обеих группах превышает общее количество участников т.к. у многих больных наблюдаются больше, чем один параметр***.

Таким образом, педантичный, тревожный и дистимный типы акцентуаций характера значимо чаще встречались у пациентов группы с ПТСР. Межгрупповое сравнение по остальным субшкалам типов акцентуированных черт характера не выявило статистически значимых различий.

Но личностные особенности являются не только предикторами развития ПТСР, но и его проявлениями. Личностно обусловленные реакции при ПТСР связаны с депрессивными расстройствами, которые являются результатом боевого травматического воздействия. Они сводятся к двум личностным типам реагирования на пережитое: навязчивые или интрузивные симптомы и симптомы избегания. В первом случае прошлый опыт «не отпускает», а постоянно вклинивается в актуальные события и переживания. При втором варианте реагирования травматический опыт сознательно вытесняется, человек старается избегать мыслей и воспоминаний о пережитом, избегает ситуаций, которые могли бы напомнить прошлое.

При длительном течении (свыше 6 месяцев) ПТСР все выше отмеченные психологические особенности после переживания боевого стресса трансформируются в более стойкие личностные особенности, определяемые в литературе как «травматическая личность», «комбатантная акцентуация», «психосоматическое патологическое развитие личности», «хроническое (стойкое) изменение личности после переживания катастрофы», которые, независимо от названия, определяются ведущими дезадаптационными, деструктивными реакциями, социальной изоляцией, девиантными и а(анти)социальными формами поведения (алкоголизм, наркомании, агрессивное поведение, суициды, криминальные действия, изоляция от привычной макро- и микросреды). Именно перечисленная совокупность проявлений составляет суть посттравматических расстройств личности. Зелянина А.Н. ^[13] отмечает, что акцентуации характера являются последствием участия в боевых действиях. При этом для ПТСР характерен более узкий круг акцентуаций по сравнению с гражданскими лицами, и этот круг ограничен тремя типами - эксплозивно-эпилептоидным, тревожно-эксплозивным и тревожно-депрессивным. По данным автора, наиболее распространенным типом акцентуации является тревожно-эксплозивный. Кроме того, участники боевых действий имеют достоверно более высокий уровень целеполагания и в большей степени удовлетворены настоящим жизненным процессом, более критично относятся к себе, в большей степени склонны рассчитывать на собственные силы, уверены в себе, независимы, проявляют высокую активность, общительность, импульсивность по сравнению с теми, кто не принимал участия в локальных войнах и конфликтах. При этом перечисленные характеристики у ветеранов сопряжены с высоким уровнем ригидности аффекта (представлением о себе как уникальной личности). Низкий уровень оценки собственной активности, достижений, особенностей личности, недостаточный уровень принятия самого себя являются предикторами посттравматического стресса спустя 5 лет.

Однако, клиническая практика свидетельствует, что существует большое многообразие и богатство форм и нюансов личностных изменений при ПТСР, которые никак не укладываются в узкие рамки выделенной в МКБ-10 диагностической категории.

Постт­рав­ма­ти­чес­кое раз­ви­тие личности у ветеранов боевых действий - это хро­ни­чес­кое из­ме­не­ние лич­ности пос­ле участия в боях и раз­ви­вает­ся в те­че­ние ря­да лет. В дефиниции данного расстройства ведущее значение имеют на­ли­чие в анам­не­зе трав­ма­ти­чес­ко­го со­бы­тия и приз­на­ков из­ме­не­ния ха­рак­те­ра. Травма – не только предрасполагающий фактор ПТСР, но и сама по себе может явиться причиной стойких изменений в характере. Имеет место посте­пен­ное ог­ра­ни­чение кон­так­тов, сни­жает­ся со­циаль­ного и про­фес­сио­наль­ного уро­вня функ­цио­ни­ро­ва­ния. Появляются черты, ранее не свойст­вен­ные че­ло­ве­ку в преморбиде. Ядром измененной личности становятся враж­деб­ность и не­до­вер­чи­вость к ок­ру­жаю­ще­му ми­ру; чувст­во опусто­шен­ности и без­на­деж­ности, постоян­ное чувст­во собст­вен­ной из­ме­нен­ности; вы­со­кий уро­вень тре­во­ги и низ­кий уро­вень субъек­тив­но­го конт­ро­ля. Ог­ра­ни­чи­вают­ся со­циаль­ные кон­так­ты, жизнь про­те­кает «на пре­де­ле», «при постоян­ной уг­ро­зе».