Особенности классификации рисков медицинских организаций

В условиях современного мира, когда на субъекты экономической деятельности воздействует все большее число неблагоприятных факторов, особую актуальность приобретают вопросы нейтрализации рисков или минимизации последствий их возможной реализации. Для этих целей многие российские организации озаботились проблемой создания эффективной системы управления рисками, задачей которой является выявление, оценка, обработка и контроль рисков, представляющих серьезную опасность для их деятельности. Но стоит отметить, что наиболее пристальное внимание данным мероприятиям уделяют в основном крупные предприятия промышленного и торгового секторов, в то время как сфера услуг, представленная во многом небольшими в масштабах страны организациями, до сих пор практически не использует в своей работе принципы риск-менеджмента. Особенно печально, что этот вопрос не получил широкого рассмотрения в сфере оказания медицинских услуг, которая, выполняя наиболее важные с социальной точки зрения функции по защите жизни и здоровья граждан страны, по-прежнему опирается в своей работе на устаревшие принципы ведения деятельности.

По данным Федеральной службы государственной статистики России по итогам 2014 г. в стране подавляющее число медицинских учреждений имели государственную форму собственности, так среди амбулаторно-поликлинических организаций этот показатель составлял 72%, а среди больниц - 96% ^{[8, с. 89]}. Это говорит о том, что, несмотря на развитие экономических отношений, сфера здравоохранения остается прерогативой государства по причине ее социальной значимости и неспособности приносить ощутимую прибыль, что делало бы ее привлекательной в глазах потенциальных частных инвесторов. В этих условиях именно от предпринимаемых государством шагов в области управления рисками в области медицины будет зависеть не только состояние всей системы здравоохранения, но и условия жизни потребителей данных услуг, т. е. по сути всех граждан страны. Однако, приходится констатировать, что в этом направлении отсутствует какой-либо комплексный подход к формированию системы риск-менеджмента, как в виде установок со стороны государственных органов, так и в виде инициатив со стороны владельцев частных клиник. Можно отметить лишь отдельные мероприятия в рамках стандартизации качества оказываемых медицинских услуг и незначительные попытки со стороны руководства некоторых медицинских учреждений защититься от наиболее явных угроз в виде судебных исков за причинение вреда своим пациентам. А кроме того в условиях кризиса, когда организации стремятся сократить лишние траты, система риск-менеджмента может стать одним из источников мнимой экономии для лечебных учреждений. Как подчеркивает С. Б. Богоявленский «в кризисных условиях риск-менеджмент на предприятии является одним из первых кандидатов на сокращение расходов» ^[1]. Следовательно, от того, насколько активно государство будет проводить последовательную политику по формированию системы управления рисками в области медицины, будет зависеть качество и продолжительность жизни населения. Однако сделать это в отсутствии широкой научной базы в сфере риск-менеджмента лечебно-профилактических учреждений невозможно и одним из наименее проработанных вопросов, которому и посвящено данное исследование, является классификация рисков медицинских организаций.

Для рассмотрения вопроса формирования системы управления рисками первоначально необходимо обратиться к определению основополагающих терминов. В научной литературе и международных стандартах риск-менеджмента существует неисчислимое количество трактовок понятия риск, так Я. Д. Вишняков под риском понимает «неопределенность в отношении возможных потерь на пути к цели» ^{[3, с. 21]}, по мнению Н. Н. Макаровой риском можно считать «потенциально существующую вероятность потери ресурсов или неполучения доходов» ^[13]. Стоит отметить, что преимущественно определение риска строится вокруг понятия неопределенности (или вероятности) и ее последствий. Но неопределенности и последствия могут иметь как отрицательное, как например потеря имущества в результате непредвиденной чрезвычайной ситуации, так и положительное влияние, например дополнительная прибыль в случае повышения спроса на товары или услуги. При этом исторически именно второй подход, рассмотрение риска как возможности положительных результатов лежал в основе теории рисков, истоки которой берут свое начало с анализа вероятности успеха при игре в кости. В настоящее время в системе риск-менеджмента, которая окончательно сформировалась в мировой практике лишь к концу XX в., а в России получила развитие лишь с переходом к рыночной экономике, риски рассматриваются как возможность реализации угроз. В связи с этим, по моему мнению, понятие «риск» наиболее оптимально трактовать как неопределенность наступления неблагоприятных последствий. При этом для медицинских организаций понятие риска в методологическом плане не будет иметь существенного отличия от предложенного, разница будет лишь в источниках возникновения возможных угроз. Именно такое определение позволит правильным образом выделить и провести классификацию рисков медицинских организаций.

Большинство авторов сходится во мнении, что в основе системы управления рисками медицинской организации должна лежать способность обеспечить качественную медицинскую помощь пациентам учреждений. Так по версии Н. М. Фомичевой риск-менеджмент в деятельности медицинских организаций представляет собой «совокупность методов, направленных на улучшение качества предоставляемой медицинской помощи», а весь спектр рисков можно условно разделить на две группы – риски, связанные с оказанием медицинской помощи, и прочие риски ^[16]. Схожей позиции придерживаются В. З. Кучеренко и Н. В. Эккерт, предлагая более подробную классификацию рисков в медицинской деятельности в виде пяти основных групп – социально-правовых и экономических рисков, управленческих рисков, профессиональных рисков в связи с гражданско-правовой ответственностью, рисков в связи с угрозой здоровью своих работников и прочих рисков ^[11]. Стоит подчеркнуть, что отличия методов классификаций данных рисков от классификации рисков прочих предприятий состоит в том, что, если в общенаучных подходах риск-менеджмента риски идентифицируются по объекту, источнику воздействия, тяжести последствий и т. д., то риски субъектов здравоохранения главным образом делят на медицинские и прочие, или основные (лечебные) и вспомогательные ^{[2, с. 6]}. И в первую очередь выделяют риск оказания некачественных медицинских услуг, ставя перед собой первостепенную цель по управлению именно этим риском. Однако, ошибочно полагать, что основной задачей системы управления рисками медицинского учреждения должно быть именно повышение качества своих услуг. Эта задача является стратегической для деятельности всего медицинского заведения, задачей же системы риск-менеджмента следует считать защиту интересов собственников самой организации, а для негосударственных лечебных учреждений как для любой коммерческой организации эти интересы будут лежать в плоскости финансовой прибыли. Но поскольку качество услуг, степень удовлетворенности пациентов результатами лечения непосредственно влияют на эти интересы, то естественно система управления рисками как государственных, так и частных медицинских организаций должна строиться с учетом качественных характеристик оказываемых услуг. При этом, как отмечает И. М. Бурыкин, система управления рисками в деятельности лечебно-профилактических учреждений должна обеспечивать безопасность медицинской организации: пациентов, персонала и материальных объектов ^{[2, с. 7]}. Продолжая эту мысль, можно сделать вывод, что лечебные учреждения должны осознавать и в полной мере нести ответственность перед своими пациентами, собственным персоналом, обществом в целом и своими учредителями, неважно кто это – государство или частные акционеры. Именно такое цельное осмысление своего предназначения позволит собственникам медицинских организаций выделить основные возможные угрозы, встающие перед их учреждениями, а значит подготовиться или избежать их возможной реализации.

В основе процесса эффективного управления рисками лежит должным образом проведенная первоначальная идентификация и системная классификация рисков, без которых невозможно определить методы и инструменты их дальнейшего регулирования. При проведении классификации рисков, исходя из предложенного определения риска как возможности реализации угрозы в деятельности медицинских учреждений, в первую очередь следует учитывать источник возникновения опасности. Для этого многие авторы предлагают достаточно стандартный вариант деления рисков на природные, техногенные, социальные, экономические и политические ^{[3, с. 44]}. Но, как было описано выше, общепринятая классификация не вполне подходит для медицинских организаций из-за специфики их деятельности. В связи с этим, учитывая имеющиеся попытки определить основные виды рисков в системе оказания медицинских услуг необходимо выстроить классификацию таких рисков, которая отражала бы наиболее характерные источники опасности в деятельности медицинских организаций (таблица 1).

Таблица 1 – Классификация рисков медицинских организаций на основе источника возникновения опасности (составлена автором)

В предложенной концепции все имеющиеся риски медицинских организаций условно разделены на пять основных групп, отражающих основные источники возникновения неопределенности:

- общехозяйственные риски, включающие различные аспекты функционирования организации (хозяйственная деятельность);

- профессиональные риски, рассматривающие непосредственно вопросы оказания медицинских услуг (профессиональная деятельность);

- рыночные риски, связанные с влиянием финансового рынка, а также деятельности конкурентов и контрагентов;

- социальные риски, отражающие воздействие социума на медицинскую деятельность;

- правовые риски, основанные на законодательном регулировании отрасли и судебных спорах.

При этом стоит отметить, что общехозяйственные и профессиональные риски можно рассматривать как внутренние риски, т. к. они основаны на процессах, проистекающих в самой организации. Рыночные, социальные и правовые риски, в своей основе содержат явления, совершающиеся во внешней среде, и по этой причине являются внешними. Конечно, стоит учитывать, что подобная классификация, как и всякая прочая, будет иметь лишь условный характер, указанные риски во многом взаимосвязаны и их реализация может носить кумулятивный характер.

В свою очередь в группе общехозяйственных рисков, которая в принципе характерна для любого хозяйственного субъекта, следует различать имущественные, организационные риски и риски ответственности. Имущественные риски проявляются в виде потери (кражи, гибели, утери) и повреждении имущества медицинской организации, которые могут произойти по разного рода причинам – в результате стихийного бедствия, из-за противоправных или неумышленных действий третьих лиц и т. д. К имущественным рискам также относится моральное устаревание имущества, что особенно характерно для российского здравоохранения, так за период с 2005 по 2014 гг. износ основных фондов медицинских учреждений увеличился с 47,8% до 54,7% ^{[8, с. 165]}. Немаловажную часть общехозяйственных рисков составляют организационные риски, включающую такие угрозы как некомпетентность руководства, ошибки в организации бизнес-процессов и нехватка квалифицированного административного (немедицинского) персонала. Для успешной хозяйственной деятельности компании необходимо чтобы ее штат состоял из профессионалов, и они четко понимали порядок своей работы.

Заключительной подгруппой общехозяйственных рисков следует рассматривать риски договорной ответственности, т. е. ответственности за неисполнение своих договорных обязательств, и внедоговорной или деликтной ответственности, связанной с причинением вреда третьим лицам в ходе своей деятельности. При этом стоит отметить, что сюда включается именно общегражданская ответственность, а не профессиональная, поскольку в ходе своей деятельности медицинское учреждение может причинить вред и не связанный с медицинской помощью – в ходе возникшего пожара могут пострадать посетители или имущество, на случайного прохожего может упасть лед с крыши больницы, припаркованный автомобиль может быть поврежден отвалившейся облицовкой со здания. Медицинское учреждение представляет собой место массового скопления людей, причем людей, имеющих определенные проблемы со здоровьем, а значит наиболее уязвимых для негативных воздействий неблагоприятных факторов. В этой ситуации проблема ответственности перед ними и перед другими лицами становится наиболее актуальной. По данным Всероссийского научно-исследовательского института противопожарной обороны МЧС России за последние 10 лет существенно снизилось количество пожаров на объектах здравоохранения и социального обслуживания населения – с 406 до 153. При этом прямой материальный ущерб показывает совершенно обратную динамику – с 15,5 млн. руб. в 2007 году он вырос более, чем в 3 раза, до 51,0 млн. руб., а статистика погибших при пожарах по-прежнему отмечается периодическими всплесками, связанными с крупными пожарами в лечебно-профилактических учреждениях. Подобные события происходят и в последние годы, когда повышаются требования к пожарной безопасности и происходит частичная модернизация лечебных учреждений (рисунок 1). Так 2013 год был отмечен сразу несколькими громкими трагедиями – 26 апреля в пос. Раменское Московской области произошел крупный пожар в Психиатрической больнице № 4, унесший жизни 38 человек, а 16 сентября того же года в психоневрологическом интернате «Оксочи» в Новгородской области при пожаре погибли 37 человек. В 2015 году в психоневрологическом интернате в Воронежской области в огне погибли 23 человека. Как видим, риску в первую очередь подвержены наименее дееспособные больные с психическими отклонениями, а также пожилые люди, которые практически ежегодно гибнут при пожарах в домах престарелых, не отмеченных отдельно в официальной статистике. Данные риски помимо непосредственных нарушений техники пожарной безопасности неразрывно связаны с повышенным износом основных фондов организаций здравоохранений, упоминавшимся в подгруппе имущественных рисков.

Рисунок 1 – Статистика пожаров на объектах здравоохранения в 2007-2016 гг. ^[15]

Вторая группа рисков медицинских учреждений, непосредственно связана с особенностями их профессиональной деятельности и включает две подгруппы – риски оказания некачественных услуг и кадровые риски. Как говорилось выше, оказание качественных медицинских услуг является одной из первостепенных задач для лечебных учреждений, тем не менее, ее по-прежнему можно считать нерешенной. Проведенный Всероссийским центром изучения общественного мнения в 2015 году опрос показал, что половина респондентов считает именно низкое качество медицинских услуг первоочередной проблемой российской системы здравоохранения ^[6]. Несоблюдение высоких стандартов оказания помощи способно привести к применению по отношению к медицинскому учреждению административных мер в виде штрафа или приостановления лицензии, к наступлению профессиональной ответственности, связанной с причинением вреда в результате уже непосредственного оказания медицинской помощи.

Кадровая нехватка в российском здравоохранении также представляют собой одну из наиболее острых проблем на современном этапе. В ходе исследования, проведенного компанией Ernst & Young в 2015 году, более 70% опрошенных руководителей российских медицинских организаций ключевой проблемой отрасли назвали дефицит кадров ^[9]. По данным официальной статистики с 2010 по 2014 гг. не только снизилась общая численность работников лечебных учреждений с 3,0 до 2,8 млн. человек, но и средний возраст работников отрасли увеличился с 42,3 до 43 лет ^{[8, с. 108-110]}. Это свидетельствует о том, что профессия врача «стареет» в нашей стране, заинтересованность в ней в целом падает со стороны молодежи, показывая определенный рост лишь в таких коммерчески выгодных направлениях, как стоматология, офтальмология или репродуктология. Качество самого медицинского образования в настоящий момент также вызывает вопросы, согласно исследованиям каждый четвертый врач и каждый третий преподаватель медицинского высшего учебного заведения заявляют о неудовлетворительном качестве высшего медицинского образования ^[10]. Т. е. даже сами специалисты отрасли высказывают недовольство современным образованием, не говоря уже о простых обывателях – потребителях этих услуг. Данная тенденция неизбежно приводит к дефициту квалифицированных медицинских специалистов и в перспективе может стать одним из факторов демографической катастрофы страны.

Другим кадровым риском медицинских организаций является возможность заражения персонала при выполнении своей работы. Врачи находятся в непосредственном контакте с больными и, несмотря на принятые меры предосторожности, подвергаются максимальному риску инфицирования. Другой стороной данной проблемы, которая не так широко освещается средствами массовой информации или научными исследованиями, является психологическое здоровье врачей, а именно т. н. «синдром эмоционального выгорания». Проявляясь в разных стадиях своего развития он характеризуется продолжительным воздействием профессиональных стрессов. Причинами этого явления могут быть повышенная рабочая нагрузка, высокий уровень ответственности, неустроенность личной жизни, низкий уровень заработной платы и как следствие – снижение качества выполняемой работы. По данным исследований у каждого второго врача в нашей стране имеются признаки эмоционального выгорания ^[4], причем в большей степени оно развивается у людей в зрелом возрасте, а значит у наиболее опытной части кадрового состава.

Также к кадровым рискам имеет смысл относить риск привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если вред жизни и здоровью граждан, согласно п. 3 ст. 98 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обязана возмещать медицинская организация, то уголовную ответственность несут непосредственно сами работники. В Уголовном Кодексе Российской Федерации (далее – «УК РФ») отсутствует отдельная статья, предусматривающая ответственность за совершение врачебной ошибки, как нет в законодательных нормах и самого определения врачебной ошибки, тем не менее, ряд других статей УК РФ предусматривает ответственность за действия, которые относятся к врачебной деятельности. Например: заражение ВИЧ-инфекцией (п. 4 ст. 122 УК РФ), незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности (ст. 235 УК РФ), а кроме того на деятельность врачей распространяют свое действие и такие общие нормы как ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) и ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). В результате привлечения специалиста к уголовной ответственности медицинское учреждение может лишиться опытного специалиста, который ранее мог иметь безукоризненную репутацию и не допускал ошибок. Если же врач ведет частную практику, что в нашей стране пока не получило широкого применения, то он одновременно будет нести и гражданскую, и уголовную ответственность, что может оказывать значительное моральное давление на специалиста.

Рыночные риски, т.е. опасности исходящие из внешней рыночной среды, можно разделить на финансовые и нефинансовые риски. Угрозы финансового рынка такие как валютные колебания, изменение процентных кредитных ставок или общая турбулентность финансовой сферы негативно воздействует на медицинскую деятельность. Частные организации могут потерять доступ к заемным средствам или возможность приобрести иностранное медицинское оборудование из-за курса роста валют. Но деятельность лечебных учреждений также связана с деятельностью других участников рынка – конкурентов и контрагентов – поставщиков электроэнергии, оборудования, медицинских препаратов и расходных материалов и т. д. Как одни, так и другие способны оказывать влияние на работу организации.

В группе социальных рисков можно выделить риски демографического характера и риски социальной нестабильности. Среди проблем демографической направленности, влияющих на деятельность медицинских организаций, следует рассматривать ухудшение здоровья населения. В большей степени оно происходит из-за осложняющейся экологической ситуации, появления новых заболеваний и образа жизни современного человека в целом, подверженного многочисленным стрессам, неправильному питанию, злоупотреблению алкоголем, тобакокурению и т. д. Ослабление здоровья населения страны приводит к увеличению нагрузки на систему здравоохранения, которая, как было описано выше, и без того имеет тенденцию к сокращению численности персонала и количества медицинских заведений. В результате этого ситуация усугубляется еще сильнее. Также демографическую угрозу представляет собой изменение численности и структуры населения. Как показывают статистические данные, если в целом в последние годы отмечается небольшой ежегодный естественный прирост населения в среднем около 30 000 человек ^[5] за счет снижения смертности и увеличения рождаемости, то анализ структуры населения за последние 6 лет говорит о том, что в нашей стране наблюдается серьезнейший демографический кризис. За указанный период более, чем на 4% снизилось количество трудоспособного, т. е. наиболее экономически активного, населения. При этом увеличилось население старше трудоспособного возраста (на 13%) и младше трудоспособного возраста (на 14%), и это с учетом присоединившихся к Российской Федерации в 2014 году республики Крым и города Севастополь (рисунок 2).

Рисунок 2 – Структура населения России за период с 2011 по 2016 гг. ^[5]

Для анализа структуры населения в статистике используется коэффициент демографической нагрузки, рассчитываемый как отношение нетрудоспособного населения к трудоспособному и показывающий относительную нагрузку на экономически активное население. Имеющиеся фактические, а также прогнозные данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации позволяют рассчитать данный коэффициент исходя из трех вариантов - низкого, с учетом существующих демографических тенденций; среднего, наиболее реалистичного, с учетом тенденций и принимаемых государством мер, и высокого, ориентированного на достижение целей, установленных Концепцией демографической политики на период до 2025 года. Кроме того произведенный расчет разделен на коэффициент нагрузки несовершеннолетними (или коэффициент потенциального замещения) и коэффициент пенсионной нагрузки (таблица 2). Полученные данные показывают, что если в настоящее время 100 работающих граждан нашей страны фактически обеспечивают проживание еще 74 человек, из которых 31 являются детьми и 43 – пенсионерами, то в будущем количество пенсионеров будет значительно увеличиваться. К 2051 году 100 работающих человек будут обеспечивать проживание 103-105 человек, из которых примерно 2/3 будут пожилыми лицами. Развитие технологий, в т. ч. медицинских, повышение безопасности жизни приводит к повышению продолжительности жизни, но для безопасного развития общества необходимо, чтобы данный процесс компенсировался большим количеством работоспособного населения, иначе это может привести к постепенному вырождению целой страны. Одним из основных способов борьбы с этим является повышение рождаемости с целью большего роста коэффициента потенциального замещения, нежели коэффициента пенсионной нагрузки, но как видно из таблицы 2 даже применяемые правительством Российской Федерации меры не приведут к значительному изменению положения.

Таблица 2 - Показатели коэффициента демографической нагрузки населения России с 2001 по 2051 гг. ^[5]

Если сравнить эти данные с показателями экономически развитых стран, в первую очередь европейских, то можно отметить схожесть наблюдаемых тенденций, поскольку средние значения коэффициента демографической нагрузки в Европе варьируются в районе 45-60 человек нетрудоспособного возраста на 100 человек работающего населения и прогнозируются к 2050 году в районе 70-80 нетрудоспособных человек на 100 работающих с аналогичным преобладанием пожилых лиц ^[14]. Даже учитывая, что во многих странах Европы возраст выхода на пенсию составляет 65 лет, что пока выше, чем в России, можно сделать вывод, что показатели нашей страны все равно опережают европейские, что говорит о серьезности проблемы для нашей страны. Данные явления непременно будут влиять и на социальную политику государства, вынуждая выделять больше бюджетных средств на социальную защиту и финансирование системы здравоохранения. Но если в европейских странах расходы на здравоохранение составляют заметную часть общих государственных расходов, например по итогам 2012 года - Германия – 19,3%, Великобритания – 16,2%, Франция – 15,8%, Швеция – 15,0%, то в России этот показатель значительно ниже – 8,9% ^[17]. Данные цифры позволяют сделать вывод, что демографическая ситуация оказывает и будет оказывать ощутимое давление не только на все общество в целом, но и на систему здравоохранения в частности, а значит демографические риски должны обязательно учитываться в риск-менеджменте медицинских организаций.

Вторая группа социальных рисков, а именно риски социальной нестабильности, связаны с остальными, недемографическими явлениями в обществе, такими как снижение уровня доходов и образования, рост социальной напряженности и безработицы, гражданские беспорядки и военные действия. Все эти события влияют на медицинские организации посредством роста заболеваемости, снижения численности людей, способных оплачивать медицинских услуги, т.е. воздействуют через непосредственный объект оказания услуг в сфере здравоохранения.

Заключительную группу составляют правовые риски, которые в отношении медицинских организаций проявляются в виде законодательного регулирования и изменения судебной практики. Медицинская деятельность в России относится к лицензируемой, а высокая социальная значимость делают ее предметом еще более строгого надзора со стороны государства. Тем не менее, чрезмерный контроль может порождать лишние препоны на пути оказания качественной и своевременной медицинской помощи. Бюрократизм, формальность или крайнее проявление регулирования – гипотетическая национализация данной сферы услуг, в целом будут негативным образом влиять на качество и доступность медицинской помощи.

На сегодняшний день можно констатировать, что, как и в экономически развитых странах, на деятельность российских медицинских учреждений все большее влияние начинает оказывать возможность судебного разбирательства со своими пациентами в случае оказания некачественной медицинской помощи или причинения вреда. Причин этому несколько и их сложно отделить друг от друга – это и увеличение количества врачебных ошибок, и рост юридического правосознания населения и как следствие увеличение числа исков и требуемых сумм возмещения, это также и лояльность судов в отношении потерпевших и растущие присуждаемые суммы компенсаций. С одной стороны, перечисленные судебные аспекты деятельности лечебных учреждений можно рассматривать как факторы, влияющие на степень реализации рисков оказания некачественных услуг. Но, на мой взгляд, их необходимо рассматривать как отдельную группу рисков, поскольку лежащие в их основе явления помимо прочего будут приводить к предъявлению необоснованных чрезмерных претензий к медицинским организациям в случаях, когда их вина отсутствует. В этом случае реализация фактора риска может привести к возникновению проблем у клиники и тем самым перейдет из категории факторов риска в категорию опасностей. А значит, судебная практика требует отдельного внимания при организации системы управления рисками.

В России не ведется открытой официальной статистики судебных дел против лечебных учреждений, как не ведется и статистики самих врачебных ошибок, но даже имеющиеся крупицы информации позволяют сделать вывод о значимости проблемы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в среднем от 8% до 12% пациентов при госпитализации подвергаются медицинским ошибкам ^[12], если применить это показатель к российским реалиям, то получается что потенциально не менее 2-3 млн. наших сограждан ежегодно подвергаются врачебным ошибкам, а значит теоретически имеют право обратиться в судебные инстанции для защиты своих интересов, но как показывает практика число таких обращений по-прежнему минимально. Данные Федеральной службы Российской Федерации по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в части статистики жалоб по платным медицинским услугам (таблица 3) показывают, что за последние 3 года практически в 2 раза выросло количество жалоб, направленных гражданами в адрес Федеральной службы, более, чем в 2 раза увеличилось количество заявляемых исков, в 3 раза увеличилось количество рассмотренных судами общей юрисдикции дел в категории «защита прав потребителей», среди которых растет доля удовлетворенных исков, значительно возросли совокупная и средняя взысканные суммы.

Таблица 3 – Статистика обращений в Роспотребнадзор и судебных дел в сфере оказания медицинских услуг в России в 2014-2016 гг. ^[7]

В последние годы эксперты также отмечают широкое распространение т. н. «потребительского экстремизма» - недобросовестного манипулирования нормами закона со стороны клиентов, другими словами потребителей в ряде случаев к подаче иска толкает не стремление защитить свои реально ущемленные права, а жажда наживы и материальной выгоды. Внесенные в 2013 году изменения в Федеральный Закон «О защите прав потребителей», который распространяет свое действие в т. ч. и на взаимоотношения между лечебным учреждением и пациентом, обеспечили потребителям большой набор прав в сфере получения качественных товаров и услуг. Но максимальная защита интересов потребителей одновременно создает и широкое поле для многочисленных злоупотреблений законом с их стороны. Это проявляется в подаче исков против медицинских организаций на необоснованно высокие суммы, особенно по возмещению морального вреда, выборе подсудности, завышении расходов на юридическую защиту и т.д. Все это создает для лечебных учреждений необходимость не только иметь в своем штате высококвалифицированного, а значит и высокооплачиваемого, юриста, но также искать способы защиты своих интересов с использованием помимо прочего и механизма страхования.

Подводя итог проведенному исследованию, следует еще раз подчеркнуть, что российская система здравоохранения, несмотря на свою огромную социальную роль, до сих пор практически не использует в своей деятельности принципы комплексного риск-менеджмента, ограничиваясь в основном лишь мерами в области стандартизации качества медицинской помощи. В методологическом плане понятие «риска» для медицинских организаций не будет существенно отличаться от применяемых в научной литературе, оно будет также основываться на реализации возможных угроз и их последствий. Одним из наиболее важных этапов управления рисками является идентификация и в т. ч. классификация рисков и применительно к лечебным учреждениям проведенный анализ свидетельствует о том, что большинство авторов выделяют медицинские риски, непосредственно связанные с оказанием медицинских услуг, и прочие риски, при этом именно медицинские риски считаются приоритетными для исследования в этой области. Но профессиональные риски не являются единственными для лечебно-профилактических организаций, несмотря на всю их значимость и специфику деятельности, им также характерны и стандартные для любого хозяйствующего субъекта риски. Предложенная авторская классификация, призванная максимально полно отразить весь спектр рисков исходя из источника возникновения угрозы, включает пять основных групп рисков: общехозяйственные, профессиональные, рыночные, социальные и правовые, из которых общехозяйственные и профессиональные по сути являются внутренними рисками, а рыночные, социальные и правовые – внешними. Проведенные анализ показал, что деятельность лечебных учреждений в нашей стране подвергается множественным угрозам, вызванным как недостатками самой системы здравоохранения, так и проблемами социального, правового и экономического характера, и система управления рисками в медицине должна принимать во внимание все вышеперечисленные угрозы.