Рус Eng Cn Перевести страницу на:  
Е. В. Долгих - 154 казуса: анамнезы терапевтической клиники Московского университета 1890-х годов как источник по истории повседневности

(Опубликовано в журнале "Исторический журнал - научные исследования" №3-2012 )

1/06/2012

«…Семья была очень бедная. Приходилось испытывать большую нужду. Жилищем служила хата 9 аршин, квадратная, деревянная, крытая соломой; в ней помещалась семья в 10 человек. Зимою было холодно, так что ребятишки охотно залезали на печь и на полати. В одежде был недостаток, но, несмотря на то, зимою часто выбегали на улицу. Пищей служило в постные дни: суп с грибами, каша с черным маслом, картофель; в скоромные: щи с забелкой, картофель со сметаной, каша с молоком…»

«…она занималась немного хозяйством, читала (любила читать ночью, в постели), на даче довольно много гуляла, насколько позволяла одышка и слабость ног»

«…Много времени приходилось просиживать за письмом (при составлении отчетов и т. п.). Физический труд всегда очень любил; с 3 часов утра работал в собственном огороде, рыл гряды, возил землю; нередко сам рубил дрова и т. д. »

«…Лет тринадцати на графской охоте вкупе с другими мальчиками гонял зайцев (вместо гончих); сильно промок и с охоты ехал мокрый на лошадях (остальные ребята шли пешком); простудился и проболел месяца три…»

«Квартира была сухая, теплая, на стол денег хватало, хотя для того, чтобы иметь их — приходилось много работать всем членам семьи. Так ей целыми днями приходилось вышивать, шить, вязать. Насколько можно было, она очень любила читать, зачитывалась часто до 2—3 часов ночи, вставать же приходилось в 7—8 утра… »

«Неудачи по делу не волнуют его, легко переносит неудавшиеся сделки; однажды потерял в дороге 500 р. и почти нисколько не расстроился. Дома же часто волнуется из-за домашних отношений, сильно горячится, но скоро успокаивается. До прошлого года, когда еще пил, то любил провести время с товарищами, особенно в Москве, в увеселительных заведениях. Теперь же бросил пить, в обществе своих товарищей (кроме родных) не бывает…»

«…тут он сознал вполне всю серьезность своей болезни и совершенно изменил образ своей жизни; из прежних вредных привычек не оставил только курения, но и курил теперь гораздо меньше, удерживался, на сколько это было в его силах, от различного рода волнений, вспышек. Бросил пить чай, кофе, водку, остерегался есть и пить все горячее. Сделался очень мнителен, наблюдал постоянно за сердечной деятельностью, читал в медицинских книгах о своей болезни, ничего в них не понимал и только расстраивал себя…».

Все эти отрывки, повествующие о жизни очень разных людей, взяты не из воспоминаний или писем. Это цитаты из истории болезни 1893-1900 гг.. И принадлежат они перу ординаторов госпитальной терапевтической клиники Московского университета, возглавляемой профессором А.А. Остроумовым. Историк повседневности с первого знакомства подпадает под обаяние этого необычного документа: где ещё можно найти систематизированное и изобилующее деталями жизнеописание безвестных мещан и фабричных, торговок и горничных? Да ещё и с упоминанием домочадцев, дедов-бабок, племянников и внучатых племянников ? их занятий, здоровья, характера. Не так много источников, даже для начала XX в., в которых представители непривилегированных сословий рассказывали бы о себе без посредничества ? или с минимальным посредничеством ? корреспондентов, редакторов, учителей, этнографов и т.д. Ёмкий язык анамнезов ? как тут не вспомнить доктора А. Чехова! ? позволяет увидеть в них не историю болезни, а историю человека. «Язык остроумовского архива значительно менее формализован, чем язык современных историй болезни, он вызывает настойчивые ассоциации с художественной литературой» ? пишут исследователи, впервые введшие этот источник в гуманитарный научный оборот. Но тут-то и таится вся сложность: как большинство нетрадиционных источников, анамнезы требуют нетрадиционных методик работы с текстом. Эти особенности и хотелось бы рассмотреть. Но для начала остановимся поподробнее на характеристике остроумовского архива.

Клиники Московского университета, особенно после создания городка на Девичьем поле , заняли особое место в социо-культурном пространстве России последних десятилетий XIX - первой трети XX в. С одной стороны, они были бесплатными, а с другой ? обладали репутацией ведущего научного центра, а потому лечились здесь люди самых разных сословий, от князей до завсегдатаев Хитрова рынка. Кроме того, пациенты университетских клиник были не только лечащимися больными, но и объектами научного изучения и "учебными пособиями" ? на лекциях для студентов медицинского факультета (например, «был на лекции, по поводу чего сильно волновался» ? сказано в истории болезни 30?летниего поручика, помощника начальника мобилизационного отдела на железной дороге). В стенах клиники больной мог провести несколько месяцев и мог лечиться неоднократно. Выписаться пациент мог по разным причинам, например, как один 35?летний лесопромышленник, ? «вследствие скуки и однообразия в еде».

С 1879 г. по 1901 г. госпитальную терапевтическую клинику возглавлял профессор А.А. Остроумов (1844-1901). К этому времени и относится опубликованные материалы: это выборка из 154 историй болезни пациентов за 1893?1900 г . Отобраны случаи желудочных и почечных болезней, не имеющих жёсткой социальной локации, что важно для историка. Архив подготовлен к печати приват-доцентом Н.А. Кабановым. Публикатор в предисловии ко 2 т. особо отметил: «Истории болезней как в этом, так и в предыдущем выпусках Архива печатаются полностью; изменения, сделанные мною, состоят лишь в том, что историям придана некоторая литературная обработка, а дневники представлены в форме, более удобной для печатания. Таким образом истории, напечатанные в этом издании по существу дела представляют точное воспроизведение оригиналов, хранящихся в архивах клиники и, следовательно, при разработке клинического материала могут вполне заменить собою самые оригиналы; эта последняя цель и руководила мною при составлении Архива». Как ни заманчиво было бы приписать многие особенности источника (о которых речь пойдёт ниже) "литературной обработке" публикатора, однако приходится признать, что она скорее всего, сводилась к расшифровке многочисленных сокращений, восстановлению конспективно свёрнутых фраз ? об этом свидетельствуют редакторские недоработки в некоторых анамнезах.

Выборка составлялась из случаев, наиболее интересных и характерных с учебной и научной точек зрения, из-за чего возникает ощущение, будто это страницы из учебника. Сам же расспрос больного строился по программе, отражавшей исследовательские задачи своего времени. А.А. Остроумов не раз сетовал, что есть страницы описаний жизни микроба (туберкулёза) и две-три строки описания организма, в котором этот микроб живёт. Для терапевтов же московской школы 1880-1890?х гг. важно было увидеть этот организм во всей его целостности и индивидуальности. Отсюда возникала научная задача выявить влияние на развитие болезни, во-первых, наследственности, во-вторых, среды. В связи с этим предполагалась развёрнутая программа опроса больного. Рассказ фиксировался ординаторами со слов больного или его близких. Потому он заметно различается в зависимости и от стиля писавшего врача, и от умения и желания пациента рассказывать о себе. Посредничество писавшего строго определено его ролью ? создать максимально фактографическую базу для медицинского научного исследования.

Программа расспроса , рекомендованная московскими терапевтами, заслуживает особого внимания. Пациент должен был сообщить не только о болезнях отца, матери, бабок, дедов, тёток, дядьёв, жены/мужа и детей, но и о "внешних условиях" их жизни, занятиях, причинах и возрасте смерти. Таких упомянутых родственников ? около 1800 человек. Жизнеописание самого больного должно было содержать следующие разделы: местность (при рождении, в разных местах жительства); помещение жилое и рабочее (также на протяжении жизни пациента); занятие ? "количество и интенсивность умственного и физического труда"; отдых, спорт, развлечения; пребывание на воздухе, моцион; пища и питьё; чай, кофе, алкоголь, табак; омовение (купание, баня); степень материального обеспечения; "особые физические лишения и нравственные волнения"; "функциональные переутомления и эксцессы отдельных органов".

Парадоксально, но для историков медицины этот источник ? ограничен: в них не зафиксированы диагнозы и конспективно изложен ход лечения, анамнез гипертрофирован по сравнению с другими частями истории болезни . Заметим, даже факт смерти не всегда напрямую зафиксирован.

А для историков повседневности, напротив, источник содержит интересную систематическую информацию о вертикальной и горизонтальной мобильности; пищевом рационе, соблюдении постов, употреблении алкоголя и табака; распределении занятий в течение суток; грамотности и способах учёбы; условиях проживания и состоянии рабочих помещений; заболеваниях и методах их лечения. Постепенно вырисовывается живая картина семейной жизни людей второй половины XIX в., включая такие аспекты, которые мало реконструируемы на основе традиционных источников: не оформленные официально разъезды, гражданские браки, возраст начала половой жизни и её интенсивность у мужчин, взаимоотношения внутри семьи. Важной особенностью истории болезни является фиксация личной оценки пациентом своего благосостояния, условий жизни и работы, психологического климата, а иногда и мотивов поступков. Есть разделы, где значимая для гуманитария информация неразрывно переплетена с собственно медицинской, например "выяснение патогенеза последнего заболевания", "телосложение", "мышечная система", "нервная система". Нередко именно в разделе "нервная система" раскрывается эмоциональная жизнь человека, его мотивация, а иногда сюда попадает и распорядок рабочего дня.

Напрашивающийся способ работы с этим источником ? это обработка формализованных и структурированных данных. Однако здесь есть свои ограничения.

Одинаковая структура и соответствующие ей данные ("местность", "помещение жилое и рабочее", "занятие") присутствуют во всех анамнезах. Но наполнение их зависит от всех тех причин, которые рассмотрены выше. Так например, все анамнезы содержат сведения о родственниках, состоянии их здоровья, причинах смерти, но некоторые из них ? пересказ истории семьи с конкретными цифрами и датами, другие же ограничиваются констатацией типа: все родственники больного по отцу и по матери доживали до глубокой старости. Что считать "глубокой старостью" применительно к системе оценок 1890?х гг.? Вот некоторое поясняющее замечание: «Относительно других родственников: дедов, бабок, дядей и теток — можно отметить, что все они были довольно долговечны (умирали в возрасте 60—80 л.)» [случай 113]. Само такое объединение этих возрастов можно считать знаковым, однако очевидно, что подсчитать средний возраст умерших родственников невозможно. Для сведения в таблицу данные о родственниках пришлось отбирать по расплывчатому критерию: о них сказано больше, чем просто упомянуто их существование (1755 человек).

В сведениях о питании, употреблении алкоголя и табака нередки определения "мало", "много", "умеренно". Расшифровку их также приходится отыскивать по пояснениям: «пьёт умеренно (2—3 рюмки в день) » [случай 94], «курить начал тоже с 20 лет, но курил всегда немного (около 15 папирос в день)» [случай 40] или «больной курит мало, папирос до 20 в день» [случай 142]. Ещё больше неожиданностей для современного читателя вызывает раздел "диета". Поскольку открытие витаминов было ещё впереди, да и вообще представления о диетическом питании сильно отличались от нынешних, то больных тщательно расспрашивали о количестве потребляемого мяса и молока (особенно в детстве). Остальные продукты упоминались в смысле переносимости пациентом, например «всё сырое (фрукты, грибы, огурцы)» [случай 144], понятие "зелень" могло включать овощи, фрукты, бахчевые и собственно зелень . Реконструкция повседневного рациона пациентов должна учитывать все эти особенности.

Вне формализованных данных источник оказывается тоже непростым.

Очевидна казуальность анамнезов. В публикации они так и сгруппированы ? случаи с условными номерами. И тут встаёт вопрос, известный всем, кто интересовался микроисторией, ? как найти переход от микроуровня к некоторому синтезу, где связка между разными уровнями исторической повседневности? Что такое эти жизнеописания ? 154 разрозненные, случайно зафиксированные судьбы или некоторый необычный срез обыденной жизни второй половины XIX в.? Понятно, что невозможно "обобщить" судьбу князя, служившего рабочим на кофейных плантациях Сандвичевых островов, и судьбу московского крестьянина-сапожника, занимавшегося всю жизнь унаследованным от отца ремеслом. Даже первые подсчёты показывают, насколько расходится статистика пациентов терапевтической клиники и общероссийская статистика. Средний возраст пациентов 35 лет, моложе семнадцати ? всего 5 человек. 91 человек состоял в браке (59 %) . Женщин среди пациентов было 49 человек (т.е. 31,8 %), при этом любопытно, что высока доля состоявших на службе (26,5 %, 13 человек); около 7 принимали участие в занятиях в семейном деле (например, стояли за стойкой в лавке), 2 крестьянки занимались сельским трудом. Неграмотных среди пациентов ничтожное количество ? 1 мужчина и 2-3 женщины (сведения об учёбе или её отсутствии не представлены в 14 анамнезах).

Человеческая жизнь измеряется прожитыми годами, биологическим возрастом ? и никак не общеисторической хронологией. Лишь некоторые анамнезы "пересчитывают" события жизни пациента в точные даты. В большинстве же случаев это приходится делать исследователю, дабы увязать жизнь одного человека и жизнь страны в целом. Все эти высчитанные даты условны: чаще всего устанавливался год рождения пациента, а уже исходя из этого определялись примерные годы жизни его родственников, вехи служебной и семейной жизни. Однако эти цифры нередко плохо состыкуются друг с другом: например, разные пути вычисления года рождения родителей могут дать разные даты.

В казуальности анамнезов, естественно, есть неповторимая индивидуальность человеческой жизни. Однако отсутствует важнейший атрибут казуальности ? имя, в данном случае фамилия пациента . Анонимность историй болезни уменьшает возможность подключить другие источники: отыскать мещанина или крестьянина по имени в его родном уезде шансов практически нет. Надежда найти фамилии, а с ними и дополнительные материалы для более полной реконструкции биографии, есть лишь для государственных служащих и офицеров.

Остроумовскому архиву присуща ещё одна особенность, тесно связанная с его "художественным" языком. При попытках цитирования у слушателей/читателей возникает стойкое ощущение, что перед нами либо публицистическое произведение, либо эмоциональная автобиография. А значит надо учитывать общественно-политические взгляды врачей или психологические и ценностные установки пациентов. Таким образом происходит незаконное превращение медицинского текста в гуманитарный. Этот эффект модификации многократно усиливается, если из истории пациента "выкинуть" развёрнутые описания болезней. Вот типичный пример из анамнеза помещика-алкоголика: «Постоянного занятия дома у больного не было: летом занимался по хозяйству, осенью и зимой читал почти исключительно переводные французские романы. Знакомство было очень небольшое; компания состояла только из людей выпивающих. Из развлечений занимался лишь верховой ездой. […] Дома прожил больной 2 года, а затем год жил в Киеве у своего хорошего знакомого. Делом там больной никаким не занимался, много читал легкой беллетристики, часто посещал цирк и почти постоянно пил; компания, где он жил, была опять пьющая […]». Такой текст вполне можно принять за образец критического реализма. Но было бы грубой ошибкой приписывать подобные намерения ординатору клиники, его интересует именно состояние здоровья больного с учётом всех возможных воздействий: «компания, где он жил, была опять пьющая. Выпивал до 3 бутылок водки в день, причем ел мало, закусывал большею частью огурцами или колбасой. Пил также с редкими промежутками в 3—5 дней. В это время стала бывать тошнота, которая одно время очень усилилась, после чего больной заболел желтухой. Болел около месяца, лечился молочной диэтой и водой Виши. После этого заболевания опять стал пить по прежнему, стал только замечать, что в промежутках между пьянством тошноты стали сильнее, также и изжоги» и т.д. [случай 129].

Итак, источник не допускает использования его "по частям". Подобно тому как медики рубежа веков пытались рассмотреть человеческий индивидуальный организм в целостности и динамике, так и историю жизни пациента можно рассматривать только в целостности и динамике. И здесь встаёт вопрос: каким способом этого можно достичь?

Ответ трудно дать сейчас, на первой стадии анализа текста. Для описания рутинных практик не существует универсальных методов исторического исследования. Сам источник должен подсказать адекватные ему приёмы работы с текстом. А это сулит интересные результаты.