Рус Eng За 365 дней одобрено статей: 2114,   статей на доработке: 266 отклонено статей: 911 
Библиотека
Статьи и журналы | Тарифы | Оплата | Ваш профиль

Вернуться к содержанию

Безопасность авиационных полетов с позиций системного подхода
Гандер Дмитрий Владимирович

доктор психологических наук

ведущий научный сотрудник ЦНИИ ВВС Минобороны России

127083, Россия, г. Москва, ул. Петровско-Разумовская аллея, 12А

Gander Dmitrii Vladimirovich

Doctor of Psychology

leading researcher at Central Scientific Research Institute under the Ministry of Defence (Russia) (TsNII)

127083, Russia, Moscow, str. Petrovsko-Razumovskaya alley, 12, of. A

shishovec@rambler.ru
Другие публикации этого автора
 

 
Алексеенко Мария Сергеевна

кандидат психологических наук

научный сотрудник ЦНИИ ВВС Минобороны России

127083, Россия, г. Москва, ул. Петровско-Разумовская аллея, 12А

Alekseenko Mariya Sergeevna

PhD in Psychology

research assistant at Central Scientific Research Institute under the Ministry of Defence (Russia) (TsNII)

127083, Russia, Moscow, str. Petrovsko-Razumovskaya alley, 12A

gniiivm-s@yandex.ru
Другие публикации этого автора
 

 
Аннотация. Предметом исследования является процесс принятия решений руководством авиакомпаний и анализ развития авиационного события с позиций системного подхода. Объектом исследования является безопасность авиационных полетов. Авторы подробно рассматривают такие аспекты темы как особенности системного мышления руководителей авиакомпаний и общие стадии развития авиационного события с акцентом на различие условий и обстоятельств обеспечения безопасности авиационных полетов в советский и в российский периоды. Особое внимание уделяется анализу авиатранспортной системы как социотехнической системы, системообразующим фактором которой выступает безопасность полетов. Методология исследования основана на системном подходе и объединяет методы источниковедения, авиационной авиариалогии, инженерной психологии, системного анализа. Основными выводами исследования являются следующие из теории и подтвержденные практикой положения о необходимости рассмотрения безопасности авиационных полетов с позиций системного подхода. Особым вкладом авторов в развитие темы является обоснование того, что негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно и эффективно организовать профилактическую работу по обеспечению безопасности полетов в авиакомпаниях.
Ключевые слова: безопасность полетов, руководство авиакомпаний, управление безопасностью полетов, развитие авиационного события, системное мышление руководителя, системный подход, авиатранспортная система, риски безопасности полетов, риски авиационных инцидентов, риски авиационных происшествий
DOI: 10.7256/2453-8906.2017.2.22104
Дата направления в редакцию: 26-02-2017

Дата рецензирования: 28-02-2017

Дата публикации: 20-06-2017

Abstract.  The subject of this study is the decision-making process of airlines management, as well as analysis of development of the aviation event from the perspective of systemic approach. The object is the safety of aircraft operations. The authors focus attention on such aspects of the topic as the peculiarities of systems thinking of management of the airlines and general stages of the aviation event with emphasis on the difference in conditions and circumstances of ensuring safety of aircraft operations during the Soviet and Russia times. Particular attention is paid to the analysis of air transportation system as a socio-technical system, the fundamental factor of which is the flight safety. The main conclusions of the study consist in the resulting from the theory and confirmed in practice, positions on the need for consideration of the flight safety from the position of systemic approach. Authors’ special contribution in development of this topic lies in substantiation of the fact that a negative event in its evolution undergoes several stages, the knowledge of which allows organizing the preventative work on ensuring flight safety in airlines properly and efficiently.

Keywords: flight safety risks, air transportation system, systemic approach, systems thinking , development of aviation event, safety management, airlines guide, flight safety, risks of aviation incidents, risks of aircraft accident

Авиационная компания, объединяющая ряд подразделений, находящихся в отношениях друг с другом и образующих определенную целостность, представляет собой авиатранспортную систему [1]. При этом системообразующим фактором выступает безопасность полетов в авиакомпании [2]. Каждое подразделение авиакомпании руководствуется интересами обеспечения безопасности авиаперевозок, решая собственные производственные задачи: управление авиакомпанией, обучение персонала, подготовка техники, выполнение авиаперевозок.

В современной научной и практической деятельности исследование различных авиационных событий проводится с позиций системного подхода [3-7]. Это означает, что:

во-первых, что безопасность полета воздушных судов обеспечивается не каким-либо одним элементом авиатранспортной системы, а совместными усилиями;

во-вторых, в случае совершения любого авиационного события его исследование должно проводиться всесторонне и системно.

Авиатранспортная система – это социотехническая система, объединящая людей и машины. Социотехнические системы рукотворны, поэтому их построение и функционирование определяется нравственным и профессионально – интеллектуальным потенциалом тех, кто организует и управляет этими процессами. Когда потенциал высокий, то созданные социотехнические системы адекватны условиям, эффективно функционируют, своевременно модернизируются и производят всегда необходимый полезный результат.

Однако, к большому сожалению, можно наблюдать другую картину. Творцы указанных систем (а ими являются руководители разных уровней) могут неосознанно (и даже сознательно, когда личное ставится выше производственного!) допускать ошибки (совершать нарушения), которые приводят к созданию нерациональных систем, сдерживанию их развития. В результате этого производится бесполезный, а чаще, недостаточно полезный результат. Ситуация усугубляется тем, что отсутствие полноценного результата не вызывает в этих системах острой потребности в их модернизации. Причина тому – слабая или игнорируемая обратная связь. Борьба за качество сводится всего лишь к имитации борьбы в ужесточении требований к персоналу и повышения его ответственности за нестандартные действия (хотя, безусловно, в разумных пределах эти средства управления исключительно важны) [8-11]. Несовершенство же системы, еще раз подчеркнем, сознательно замалчивается.

Пример. Самолет (вертолет) создали с серьезными эргономическими недостатками. Вместо того чтобы их устранить, силы бросили на убеждение всех, что с такими эргономическими недостатками можно летать. Когда же эти недостатки проявились в полете и пилоты допустили ошибки, то спросили за случившееся, естественно, с последних. А самолет (вертолет) продолжит находиться в эксплуатации с эргономическими недостатками, делая заложниками все новых и новых пилотов.

Приведенный пример наглядно показывает, что социотехнические системы могут функционировать, полностью игнорируя основные требования, обеспечивающие их надежность и эффективность, а именно: динамичность, избирательность компонентов, взаимодействие по типу содействия, нацеленность на полезный результат. Это определяет их низкую эффективность и не безопасность. Наиболее часто причина происходящего скрывается в непонимании руководителями и невладении ими системным мышлением.

Системное мышление руководителя

Успешность функционирования авиатранспортной системы во многом определяется системным мышлением руководителя. С практической точки зрения мышление можно определить как процесс производства новой (непосредственно не воспринимаемой) информации, лежащий в основе принятия решений, разработки сложных вопросов и проблем, прогнозирования будущего [5, 12-14]. Рассмотрим роль мышления через регуляцию поведения человека. В психологии различают три типа регуляции поведения человека [15-20]:

- первый тип основывается на реакциях прямого замыкания. Т.е. есть стимул, на который человек реагирует, не задумываясь. Например, подчиненный выполнил нестандартное действие, которое привело (или даже не привело) к авиационному событию. Вместо того чтобы «включить» сознание и разобраться в причинах произошедшего, руководитель на основе реакции прямого замыкания, подкрепленной эмоциональной вспышкой, сразу обвиняет специалиста и тут же определяет меру наказания. При таком типе реагирования на стимул, ни то, что о производстве новой, но даже о полном восприятии текущей информации говорить не приходиться: мышление просто не работает;

- второй тип регуляции поведения человека базируется на репродуктивном мышлении, т.е. мышлении, опирающимся на накопленный опыт, включающий знание схем и алгоритмов действий в конкретной ситуации. Например, человек оказался в нестандартной ситуации. Поскольку он ранее в ней побывал, то у него сформировался алгоритм поведения, который «вытаскивается» из памяти и реализуется. Вообще людям свойственно (из-за интеллектуальной лености) при решении сложных задач стремится опираться на прошлый опыт, который далеко не всегда является палочкой-выручалочкой. Отсюда и неверные решения, т.к. абсолютно идентичных ситуаций не бывает. Однако следует учитывать, что, допустив однажды ошибку при определенных обстоятельствах, человек надолго запомнит ситуацию и, оказавшись в ней снова, будет действовать правильно;

- третий тип регуляции поведения человека опирается на продуктивное мышление, которое предполагает принятие решения на основе воспринимаемой информации. При этом старые схемы и алгоритмы поведения не работают. В постоянно изменяющихся условиях это наиболее адекватный тип реагирования, поскольку он включает наряженную мыслительную деятельность, направленную на производство новой информации.

Но продуктивно мыслить можно по разному:

- по типу «стимул – реакция», т.е. замыкаться в своих мыслях только на стимул. Поэтому, если стимул негативный, то думать, например, только в обвинительном плане о специалисте, допустившем нестандартное действие. В таком же духе провести расследование события, а профилактику строить лишь на использовании мер наказании. При этом никакого анализа системы даже не допускается. Понятно, что результат при таком способе мышления ничем не отличается от того, что получен при реагировании по типу реакции прямого замыкания. Руководителей, приметающих указанный тип мышления, отличает в практической жизни одно – это постоянное «надо» и «вчера»;

- мыслить можно бессистемно, произвольно, когда мыслительные процессы протекают абсолютно свободно, не опираясь ни на какие концепции, законы и т.п. Такое мышление лежит в основе свободного творчества, но при решении производственных вопросов неудача более вероятна, чем успех;

- мыслить можно системно, когда мышление базируется на системном представлении об организации мира. При этом все базовые характеристики системы становятся присущи и системному мышлению: динамичность, избирательность (при выборе компонентов системы), взаимосодействие (при организации взаимодействия между компонентами), ориентация на полезный результат. В этом случае достижения и неудачи рассматриваются как результат функционирования системы. При неудаче проводится ее анализ на предмет выявления в ней недостатков и разработки рекомендаций по их устранению. Специалист, допустивший нестандартное действие, не определяется «виновником» произошедшего. Акцент, подчеркивает В.В. Козлов, делается на установлении системных недостатков [21, 22].

Итак, системное мышление – это мышление, в основе которого лежит представление о системной организации мира. Да, мир системен, поэтому исключить такое понимание из процесса мышления означает одно – откат к «средневековью» в интеллектуальной деятельности.

Потребность в системном мышлении современного руководителя не только является актуальной, но и продолжает нарастать с каждым годом. Дело в том, что идет непрерывный процесс усложнения мира во всех его сферах, появляются новые все более замысловатые системы, управлять которыми на основе рефлекторного мышления по типу «стимул – реакция» недопустимо.

Как видно из табл. 1, условия и обстоятельства деятельности руководителя в советский и российский периоды принципиально отличаются. Современная обстановка, фигурально выражаясь, не позволяет руководителю почивать на лаврах, как это зачастую наблюдалось в бесконкурентном советском прошлом.

«Чувство психологического комфорта в должности руководителя» было вожделенной мечтой многих начальников-карьеристов. Достигнув (подчас в непростой подковерной борьбе) заветной цели – кресла руководителя, они мгновенно сбрасывали обороты интеллектуальной деятельности и ...умирали от инфаркта или инсульта. Даже появилось медицинское понятие «смерть на пике славы». Суть этого феномена ученые увидели в резком снижении мыслительной активности. Безусловно, современные условия подобного поведения не допускают. Более того, материалы таблицы свидетельствуют, что руководитель со сложившимся у него пониманием своей роли на производстве в конце XX века будет исключительно слабым в начале XXI века. И если он не займется самообразованием и не изменит свое представление, то судьба его будет незавидной. Но и молодого руководителя, не отвечающего требованиям времени, ждем такая же участь. Понятно, что в противном случае, когда такие руководители останутся у руля управления, страдать будут предприятие и производство» [5, 15, 21, 22].

Таблица 1. Сравнительный анализ условий и обстоятельств деятельности руководителя в конце XX и начале XXI веков

Показатели

Конец XX века (советский период)

Начало XXI века (российский период)

Активность социально- экономических процессов

Низкая

Высокая

Роль партии на производстве

Сильная

Отсутствует

Производственная система

Стажирующая

Динамичная

Потребность в развитии производства

Невыраженная

Существенная

Конкуренция на рынке товаров

Слабая

Сильная

Квалифицированные специалисты

Имеются

Дефицит

Значимость администрирования

Высокая

Снижена

Влияние корпоративной культуры

Слабое

Сильное

Потребность в совершенствовании корпоративной культуры

Отсутствует

Выраженная

Методы организации производства и управления персоналом

Стабильные

Развивающиеся

Забота о персонале

Гарантированная

Создаваемая

Потребность в самообразовании руководителя

Невыраженная

Высокая

Потребность в переоборудовании производственных фондов

Невыраженная

Высокая

Потребность разрабатывать стратегию организации

Невыраженная

Высокая

Потребность отстаивать интересы организации

Невыраженная

Высокая

Чувство психологического комфорта в должности руководителя

Выраженное

Снижено

Современный подход позволит при выполнении деятельности на всем ее протяжении (а не только в конце) осуществлять контроль за процессом достижения цели. Точное определение цели – основа успешного системного мышления. Не менее важно помнить, что при построении метасистемы (например, авиакомпании) цели задаются и для нее, и для ее компонентов (систем или подсистем). Достижение целей последними определяет успех функционирования метасистемы [23].

Наиболее частые ошибки на этом этапе:

- цель определена неправильно. Например, вместо цели в виде выпуска продукта, обладающего высокой конкурентно способностью, определили цель – наладить выпуск продукта, требования к параметрам которого оказались заниженными;

- цель определена без заданных параметров, поэтому таковой не является, а остается лишь желанием, выдаваемым за цель (как правило, это «проходит»). Такая ошибка наиболее распространенная. Приведем пример. Решили провести реорганизацию подразделения, но параметры цели, которые должны быть достигнуты, не определили. В результате эффект от реорганизации оказался далеким от ожидаемого;

- не определены промежуточные параметры цели, поэтому текущего контроля не осуществляется, а полученный конечный результат, не соответствующий заданному, как гром среди ясного неба, вызывает бурю негодований. В результате – работа насмарку, деньги на ветер, а спросить не с кого (типичная российская ситуация);

- цель определена как самоцель. Это серьезная ошибка, которая очень часто встречается, но своевременно не обнаруживается. Остановимся на ней подробнее. Руководитель не осознает, что результат, полученный при достижении поставленной цели перед каким-то подразделением, оказывается всего лишь структурным элементом другой более сложной системы (метасистемы), т.е. организации в целом. На практике это приводит к нарушению функционирования метасистемы. Например, принято решение дополнительно купить самолеты. Но это цель, а не самоцель, т.к. приобретение воздушных судов является структурным элементом метасистемы (организации), цель которой – безопасная и эффективная перевозка пассажиров. Когда этот факт упускается из виду, то забывают о том, что еще на стадии планирования закупки необходимо учесть условия эксплуатации, принять меры по увеличению численности и переучиванию пилотов, инженерно-технического персонала, бортпроводников, создать условия в авиакомпании и аэропорту для полноценной эксплуатации новых воздушных судов и т.д. и т.п. Не менее важно заблаговременно оценить пассажиропоток. Другой пример. Вывод старых самолетов из эксплуатации. Ошибкой является, когда вывод определяют как самоцель и все действия планируют лишь вокруг ее достижения. При этом забывают, что старые воздушные суда – элемент метасистемы (организации), у которой другая цель – обеспечение безопасной и эффективной перевозки пассажиров. Поэтому вывод воздушных судов должен рассматриваться через призму интересов метасистемы и достижения ее цели. Т.е. необходимо при построении плана вывода старых воздушных судов из эксплуатации учесть поступление новых, переучивание пилотов, инженерно-технического персонала, бортпроводников и многое, многое другое. Второй этап – мысленное (в сознании) построение системы, обеспечивающей достижение заданной цели. При этом каждый компонент системы наделяется определенными функциями и между ними (компонентами) предусматривается организация оптимального взаимодействия – по типу взаимосодействия.

Правильно построенная система адекватна заданной цели и обязательно учитывает ее параметры. Действительно, такая система сначала обосновывается и строится в мозгу ее разработчика, затем переносится на бумагу. Заинтересованные лица знакомятся с ней, вносят при необходимости коррективы, и затем она утверждается. Как правило, если предстоит строить сложную систему, второй (нередко и первый) этапы требуют научной проработки, т.е. проведения научно-исследовательской работы. Экономия на этом этапе отражена в известном народном изречении: «скупой платит дважды».

Системное мышление лежит в основе учения человеческий фактор, поэтому понимание этого учения – признак владения системным мышлением.

Системное мышление при управлении персоналом определяет восприятие и совершенствование любого специалиста с позиций потенциала его надежности.

Любое негативное событие – это результат нарушения функционирования авиационной системы, т.е. авиакомпании, в основе которого лежит выполнение специалистом нестандартного действия (ошибки или нарушения). Эта фраза не постулат, а закон системного мышления. Отступление от него – яркий признак не владения системным мышлением. Суть этого закона состоит в том, что всякий специалист в авиакомпании, как подчеркивалось неоднократно выше, есть ее «элемент», за который система всегда несет ответственность. В противном случае система просто прекратит существование.

Развитие авиационного события с позиций системного подхода

С 1 января 2009 г. авиакомпании стран – членов ИКАО в соответствии с требованием данной организации обязаны внедрить систему управления безопасностью полетов. Решение этого вопроса не может быть успешным без четкого понимания динамики развития авиационного события, однако в отечественной авиации очень живуч принцип «все было хорошо и вдруг ...», который представляет каждое негативное событие как внезапно произошедшее на фоне общего благополучия [24, 25]. Изложенный принцип позволяет легко переложить всю вину за случившееся и надежно спрятаться тем, кто реально обязан нести ответственность за длительное «незамечание» развития негативного события [5, 26].

Событие не возникает мгновенно или одномоментно. Оно «рождается», как правило, постепенно и при наличии определенного профессионального опыта это можно обнаружить. Более того, «рождение» события – растянутый во времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз), понимание и грамотное воздействие на которые позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее развитие негативного события [27-29]. Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем лучше. Поэтому необходимо четко представлять стадии развития события, чтобы в их профилактике перейти от ретроактивного реагирования на проактивную деятельность, как того требует новая идеология управления безопасностью полетов.

Анализ развития негативного события позволяет выделить следующие стадии, которые показаны на рис. 1.

Рисунок 1. Пирамида небезопасности (по [5])

Исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в компонентах авиационной системы источников опасности в виде опасных факторов (факторов риска), под которыми понимаются конкретные недостатки. Недостатки зачастую ничем себя не проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока компонент, содержащий опасные факторы, не задействован в производственном процессе, то они (опасные факторы) находятся, образно говоря, в «спящем» состоянии, т.е. никакого влияния на функционирование системы не оказывают. Поэтому опасные факторы можно определить как предпосылки опасности, но не более того.

Например, методика летного обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать пилотов, она является всего лишь опасным фактором. Защита от проявления – своевременное обнаружение и устранение.

Когда компонент с недостатками включается в производственный процесс (вторая стадия), содержащиеся в нем опасные факторы «оживают».

Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда, когда по методике подготовили пилотов. Такое свойство специалиста как его профессиональная готовность (а вместе с ним и профессиональная надежность) оказалось небезупречным [30-33]. Но, если этого специалиста не привлекать к работе, то опасность сохраниться лишь как его свойство. Защита от перерастания опасности в следующую стадию заключается в квалифицированной оценке профессиональной готовности летчика.

Опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни в коей мере непосредственно не обеспечивает его развития. Имеющаяся опасность требует для своего проявления определенной ситуации.

Когда же возникает ситуация, где возможно проявление опасности, появляется угроза (третья стадия). Другими словами, для появления угрозы опасность должна оказаться «востребованной» или начать «использоваться». Угроза – это «опасность в действии».

В рассматриваемом примере опасность перерастает в угрозу тогда, когда обученный по несовершенной методике пилот привлечен к профессиональной деятельности, имея, естественно, какой-то изъян в подготовке [7, 34, 35]. Защита от дальнейшего негативного развития события заключается в своевременном предоставлении ему помощи.

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие становится реальным, но прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в его развитии – риск.

Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы включительно (если выявлены опасные факторы или произошло осознание специалистом или руководителем нарастающего «негатива») возможно предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На стадии риска профилактика нереальна.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие, при котором проявление угрозы становится неотвратимым. Угроза переходит в риск, и он порождает негативное событие. При возникновении риска, еще раз подчеркнем, избежать события не возможно, а его возникновение – лишь дело времени. Риск – это вероятность реализации потенциальных возможностей опасного фактора.

Реализация риска осуществляется:

- выполнением специалистом нестандартного действия (ОД);

- отказом техники (отказ); или

- опасным воздействием внешней среды.

В соответствии с нашим примером пилот в силу некачественного обучения выполняет ошибочное действие со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения обстоятельств (пятая стадия). Если произошедшее событие случилось при благоприятных обстоятельствах и не отразилось на безопасности полетов (например, случайное выключение пилотом одной из систем воздушного судна на земле), то оно получило определение «предвестник». Когда событие произошло при неблагоприятных обстоятельствах и привело к снижению безопасности полетов, то в зависимости от негативных последствий оно может быть классифицировано как инцидент, серьезный инцидент, авария или катастрофа.

Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):

- наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется недостаток в компоненте системы;

- формирование опасности – приобретение кем-то или чем-то негативного свойства в результате взаимодействия с опасным фактором;

- возникновение угрозы – носитель опасности задействован в производственном процессе;

- развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;

- авиационное событие (предвестник, инцидент, серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат реализации риска.

Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза, риск и авиационное событие «предвестник» определяются как «потенциал ьная опасность».

Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми понятиями дополнительно обратимся к примерам.

Первый пример. Опасный фактор – нестандартные внешние условия (низкая освещенность, высокая вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность – снижение профессиональной надежности персонала. Угроза – выполнение работы специалистами при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной надежности.

Второй пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность – снижение профессиональной надежности пилота из- за отсутствия необходимой информации. Угроза – пилотирование ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности.

Третий пример. Опасный фактор – высокая профессиональная нагрузка. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста из-за развитие у него утомления. Угроза – выполнение задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и т.д.) при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной надежности.

Четвертый пример. Опасный фактор – неправильное решение руководителя. Опасность – формирование неоптимальной производственной системы из-за реализации решения на практике (например, перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование системы после реализации неправильного решения. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей функционирования оптимальной производственной системы.

Пятый пример. Опасный фактор создание условий, нарушающих у персонала мотивацию на профессиональную деятельность. Опасность – снижение у персонала профессиональной надежности из-за нарушения мотивации. Угроза – выполнение работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от персонала высокой профессиональной надежности.

* * *

Таким образом, негативное событие в своем развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно организовать профилактическую работу и сделать ее эффективной. При сохранении опасных факторов в компонентах авиатранспорта системы остается риск развития авиационного события.

Библиография
1.
Лушкин А.М. Концептуальные положения синтеза системы управления безопасностью полетов эксплуатанта воздушных судов // Проблемы безопасности полетов. 2016. № 12. С. 39-47.
2.
Гузий А.Г. Системный подход к управлению безопасностью полетов // Проблемы безопасности полетов. 2009. № 8. С. 9-15.
3.
Мельник Д.М. Оценка эффективности функционирования системы управления безопасностью полетов в современном авиационном предприятии // Вестник Санкт-Петербургского университета гражданской авиации. 2016. № 4 (13). С. 66-76.
4.
Байнетов С.Д. Современный взгляд на формирование концепции безопасности полетов авиации Вооруженных Сил Российской Федерации // Военная мысль. 2016. № 12. С. 48-52.
5.
Козлов В.В. Безопасность полетов: от обеспечения к управлению. М., 2010. 42 с.
6.
Бачкало Б.И., Золотых В.И. О некоторых недостатках в управлении обеспечением безопасности полетов // Вестник академии военных наук. 2016. № 3 (56). С. 131-134.
7.
Алешин С.В., Алпатов И.М., Анисимов А.Н., Артемов В.Н. и др. Человек и безопасность полетов: сборник статей. М.: Когито-Центр, 2013. 288 с.
8.
Серёгин С.Ф., Харитонов В.В. Ключевые проблемы совершенствования системы безопасности полетов государственной авиации // Транспортный вестник. № 1. С.1-22.
9.
Халилова П.Ю. О системе обеспечения безопасности полетов воздушных судов // Наука, техника и образование. 2017. № 1 (31). С. 29-32.
10.
Гузий А.Г., Хаустов А.А. Выявление и анализ тенденций при исследовании аспектов безопасности // Проблемы безопасности полетов. 2010. № 3. С. 27-39.
11.
Гузий А.Г., Лушкин А.М., Хаустов А.А., Чуйко Т.А. Вероятностный подход к совокупному количественному оцениванию уровня безопасности полетов по «пирамиде рисков» гражданской авиации России // Проблемы безопасности полетов. 2010. № 1. С. 12-20.
12.
Кукушкин Ю.А., Богомолов А.В., Ушаков И.Б. Математическое обеспечение оценивания состояния материальных систем // Информационные технологии. 2004. № 7. С. 32.
13.
Гузий А.Г., Лушкин А.М. Теория и практика управления риском для безопасности полетов // Труды общества независимых расследователей. Выпуск 26. М., 2014. С.139-143.
14.
Козлов В.В. Нематериальные компоненты системы управления безопасностью полетов // Проблемы безопасности полетов. 2009. № 10. С. 5.
15.
Гандер Д.В. Психологическое обеспечение профессиональной деятельности // Психология обучения. 2014. № 10. С. 73-79.
16.
Ушаков И.Б., Богомолов А.В., Кукушкин Ю.А. Паттерны функциональных состояний оператора. М.: Наука, 2010. 390 с.
17.
Щербаков С.А., Кукушкин Ю.А., Солдатов С.К., Зинкин В.Н., Богомолов А.В. Психофизиологические аспекты совершенствования методов изучения ошибочных действий летного состава на основе концепции человеческого фактора // Проблемы безопасности полетов. 2007. № 8. С. 10.
18.
Ушаков И.Б., Кукушкин Ю.А., Богомолов А.В. Физиология труда и надежность деятельности человека. М.: Наука, 2008. 318 с.
19.
Праскурничий Е.А., Книга В.В., Быстрова А.Г., Юстова В.Д. Авиамедицинские аспекты управления факторами риска для безопасности полетов // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2016. Т. 50. № 2. С. 21-27.
20.
Пономаренко В.А., Макаров Р.Н. Хрестоматия человеческого фактора в авиации через призму безопасности полетов / Под ред. С.Д.Байнетова. М., 2010, Т. 1. 402 с.
21.
Козлов В.В. Пирамида небезопасности или как остановить развитие авиационного события // Вестник МНАПЧАК, 2010 № 1(32). С. 18-23.
22.
Козлов В.В. Расследование авиационного события: проблемы и пути их решения // Проблемы безопасности полетов. 2011. № 8. С. 26-34.
23.
Богомолов А.В., Майстров А.И. Технология анализа системных причинно-следственных связей на основе диаграмм Исикавы // В сборнике: Системный анализ в медицине (САМ 2014) Материалы VIII международной научной конференции. Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН. 2014. С. 13-16.
24.
Смирнов О.М. Стратегия развития гражданской авиации России // Транспорт Российской Федерации. 2016. № 6 (67). С. 12-15.
25.
Козлов В.В. «Веерная» модель как реализация системного подхода при анализе причин ошибки пилота (специалиста) // Проблемы безопасности полетов. 2008. № 3. С. 11-17.
26.
Пономаренко В.А. Страна Авиация: чёрное и белое. М.: Наука, 1995. 412 с.
27.
Никифоров Д.А., Ворона А.А., Богомолов А.В., Кукушкин Ю.А. Методика оценивания потенциальной ненадежности действий летчика // Безопасность жизнедеятельности. 2015. № 7 (175). С. 7-16.
28.
Козлов В.В. Человеческий фактор: история, теория, практика в авиации. М., 2002. 58 с.
29.
Рудаков И.С., Рудаков С.В., Богомолов А.В. Методика идентификации вида закона распределения параметров при проведения контроля состояния сложных систем // Информационно-измерительные и управляющие системы. 2007. Т. 5. № 1. С. 66-72.
30.
Ушаков И.Б., Пономаренко В.А., Кукушкин Ю.А., Богомолов А.В. Автоматизированные системы для контроля состояния специалистов опасных профессий // Безопасностьжизнедеятельности. 2005. № 10 (приложение). 24 с.
31.
Фёдоров М.В., Богомолов А.В., Цыганок Г.В., Айвазян С.А. Технология проектирования многофакторных экспериментальных исследований и построения эмпирических моделей комбинированных воздействий на операторов эргатических систем // Информационно-измерительные и управляющие системы. 2010. Т. 8. № 5. С. 53-61.
32.
Козлов В.В. Учение «человеческий фактор»: что сдерживает его внедрение в авиационно-транспортную систему? // Человеческий фактор: проблемы психологии и эргономики. 2007. № 1-2. С. 10-15.
33.
Богомолов А.В., Кукушкин Ю.А. Автоматизация персонифицированного мониторинга условий труда //Автоматизация. Современные технологии. 2015. № 3. С. 6-8.
34.
Гандер Д.В., Алексеенко М.С. Особенности личностного потенциала летчика в цикле профессионального становления // Психология и психотехника. 2015. № 7. С. 684-696.
35.
Гузий А.Г., Лушкин А.М. Методические особенности подготовки специалистов по управлению безопасностью авиационных полетов // Вопросы безопасности. 2016. №3. C. 30-40
References (transliterated)
1.
Lushkin A.M. Kontseptual'nye polozheniya sinteza sistemy upravleniya bezopasnost'yu poletov ekspluatanta vozdushnykh sudov // Problemy bezopasnosti poletov. 2016. № 12. S. 39-47.
2.
Guzii A.G. Sistemnyi podkhod k upravleniyu bezopasnost'yu poletov // Problemy bezopasnosti poletov. 2009. № 8. S. 9-15.
3.
Mel'nik D.M. Otsenka effektivnosti funktsionirovaniya sistemy upravleniya bezopasnost'yu poletov v sovremennom aviatsionnom predpriyatii // Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta grazhdanskoi aviatsii. 2016. № 4 (13). S. 66-76.
4.
Bainetov S.D. Sovremennyi vzglyad na formirovanie kontseptsii bezopasnosti poletov aviatsii Vooruzhennykh Sil Rossiiskoi Federatsii // Voennaya mysl'. 2016. № 12. S. 48-52.
5.
Kozlov V.V. Bezopasnost' poletov: ot obespecheniya k upravleniyu. M., 2010. 42 s.
6.
Bachkalo B.I., Zolotykh V.I. O nekotorykh nedostatkakh v upravlenii obespecheniem bezopasnosti poletov // Vestnik akademii voennykh nauk. 2016. № 3 (56). S. 131-134.
7.
Aleshin S.V., Alpatov I.M., Anisimov A.N., Artemov V.N. i dr. Chelovek i bezopasnost' poletov: sbornik statei. M.: Kogito-Tsentr, 2013. 288 s.
8.
Seregin S.F., Kharitonov V.V. Klyuchevye problemy sovershenstvovaniya sistemy bezopasnosti poletov gosudarstvennoi aviatsii // Transportnyi vestnik. № 1. S.1-22.
9.
Khalilova P.Yu. O sisteme obespecheniya bezopasnosti poletov vozdushnykh sudov // Nauka, tekhnika i obrazovanie. 2017. № 1 (31). S. 29-32.
10.
Guzii A.G., Khaustov A.A. Vyyavlenie i analiz tendentsii pri issledovanii aspektov bezopasnosti // Problemy bezopasnosti poletov. 2010. № 3. S. 27-39.
11.
Guzii A.G., Lushkin A.M., Khaustov A.A., Chuiko T.A. Veroyatnostnyi podkhod k sovokupnomu kolichestvennomu otsenivaniyu urovnya bezopasnosti poletov po «piramide riskov» grazhdanskoi aviatsii Rossii // Problemy bezopasnosti poletov. 2010. № 1. S. 12-20.
12.
Kukushkin Yu.A., Bogomolov A.V., Ushakov I.B. Matematicheskoe obespechenie otsenivaniya sostoyaniya material'nykh sistem // Informatsionnye tekhnologii. 2004. № 7. S. 32.
13.
Guzii A.G., Lushkin A.M. Teoriya i praktika upravleniya riskom dlya bezopasnosti poletov // Trudy obshchestva nezavisimykh rassledovatelei. Vypusk 26. M., 2014. S.139-143.
14.
Kozlov V.V. Nematerial'nye komponenty sistemy upravleniya bezopasnost'yu poletov // Problemy bezopasnosti poletov. 2009. № 10. S. 5.
15.
Gander D.V. Psikhologicheskoe obespechenie professional'noi deyatel'nosti // Psikhologiya obucheniya. 2014. № 10. S. 73-79.
16.
Ushakov I.B., Bogomolov A.V., Kukushkin Yu.A. Patterny funktsional'nykh sostoyanii operatora. M.: Nauka, 2010. 390 s.
17.
Shcherbakov S.A., Kukushkin Yu.A., Soldatov S.K., Zinkin V.N., Bogomolov A.V. Psikhofiziologicheskie aspekty sovershenstvovaniya metodov izucheniya oshibochnykh deistvii letnogo sostava na osnove kontseptsii chelovecheskogo faktora // Problemy bezopasnosti poletov. 2007. № 8. S. 10.
18.
Ushakov I.B., Kukushkin Yu.A., Bogomolov A.V. Fiziologiya truda i nadezhnost' deyatel'nosti cheloveka. M.: Nauka, 2008. 318 s.
19.
Praskurnichii E.A., Kniga V.V., Bystrova A.G., Yustova V.D. Aviameditsinskie aspekty upravleniya faktorami riska dlya bezopasnosti poletov // Aviakosmicheskaya i ekologicheskaya meditsina. 2016. T. 50. № 2. S. 21-27.
20.
Ponomarenko V.A., Makarov R.N. Khrestomatiya chelovecheskogo faktora v aviatsii cherez prizmu bezopasnosti poletov / Pod red. S.D.Bainetova. M., 2010, T. 1. 402 s.
21.
Kozlov V.V. Piramida nebezopasnosti ili kak ostanovit' razvitie aviatsionnogo sobytiya // Vestnik MNAPChAK, 2010 № 1(32). S. 18-23.
22.
Kozlov V.V. Rassledovanie aviatsionnogo sobytiya: problemy i puti ikh resheniya // Problemy bezopasnosti poletov. 2011. № 8. S. 26-34.
23.
Bogomolov A.V., Maistrov A.I. Tekhnologiya analiza sistemnykh prichinno-sledstvennykh svyazei na osnove diagramm Isikavy // V sbornike: Sistemnyi analiz v meditsine (SAM 2014) Materialy VIII mezhdunarodnoi nauchnoi konferentsii. Dal'nevostochnyi nauchnyi tsentr fiziologii i patologii dykhaniya SO RAMN. 2014. S. 13-16.
24.
Smirnov O.M. Strategiya razvitiya grazhdanskoi aviatsii Rossii // Transport Rossiiskoi Federatsii. 2016. № 6 (67). S. 12-15.
25.
Kozlov V.V. «Veernaya» model' kak realizatsiya sistemnogo podkhoda pri analize prichin oshibki pilota (spetsialista) // Problemy bezopasnosti poletov. 2008. № 3. S. 11-17.
26.
Ponomarenko V.A. Strana Aviatsiya: chernoe i beloe. M.: Nauka, 1995. 412 s.
27.
Nikiforov D.A., Vorona A.A., Bogomolov A.V., Kukushkin Yu.A. Metodika otsenivaniya potentsial'noi nenadezhnosti deistvii letchika // Bezopasnost' zhiznedeyatel'nosti. 2015. № 7 (175). S. 7-16.
28.
Kozlov V.V. Chelovecheskii faktor: istoriya, teoriya, praktika v aviatsii. M., 2002. 58 s.
29.
Rudakov I.S., Rudakov S.V., Bogomolov A.V. Metodika identifikatsii vida zakona raspredeleniya parametrov pri provedeniya kontrolya sostoyaniya slozhnykh sistem // Informatsionno-izmeritel'nye i upravlyayushchie sistemy. 2007. T. 5. № 1. S. 66-72.
30.
Ushakov I.B., Ponomarenko V.A., Kukushkin Yu.A., Bogomolov A.V. Avtomatizirovannye sistemy dlya kontrolya sostoyaniya spetsialistov opasnykh professii // Bezopasnost'zhiznedeyatel'nosti. 2005. № 10 (prilozhenie). 24 s.
31.
Fedorov M.V., Bogomolov A.V., Tsyganok G.V., Aivazyan S.A. Tekhnologiya proektirovaniya mnogofaktornykh eksperimental'nykh issledovanii i postroeniya empiricheskikh modelei kombinirovannykh vozdeistvii na operatorov ergaticheskikh sistem // Informatsionno-izmeritel'nye i upravlyayushchie sistemy. 2010. T. 8. № 5. S. 53-61.
32.
Kozlov V.V. Uchenie «chelovecheskii faktor»: chto sderzhivaet ego vnedrenie v aviatsionno-transportnuyu sistemu? // Chelovecheskii faktor: problemy psikhologii i ergonomiki. 2007. № 1-2. S. 10-15.
33.
Bogomolov A.V., Kukushkin Yu.A. Avtomatizatsiya personifitsirovannogo monitoringa uslovii truda //Avtomatizatsiya. Sovremennye tekhnologii. 2015. № 3. S. 6-8.
34.
Gander D.V., Alekseenko M.S. Osobennosti lichnostnogo potentsiala letchika v tsikle professional'nogo stanovleniya // Psikhologiya i psikhotekhnika. 2015. № 7. S. 684-696.
35.
Guzii A.G., Lushkin A.M. Metodicheskie osobennosti podgotovki spetsialistov po upravleniyu bezopasnost'yu aviatsionnykh poletov // Voprosy bezopasnosti. 2016. №3. C. 30-40